ASUHAN KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI

Dosen Pembimbing : TumiurSormin, SKM.,M.kes

DisusunOleh :Kelompok3

1. ANGGI DIAH PUTRI P (2014401002)

2. DENI PUTRA (2014401008)
3. DEWI CAHYANI (2014401009)
4. DINA RAHMAWATI (2014401011)
5. HANIF ANDALAS SAPUTRA (2014401017)
6. M. EGY REFKIAWAN (2014401024)
7. MEGA MELATI SUKMA (2014401025)
8. MERALEY DIANA (2014401026)
9. RISKA INTAN ARMELIA (2014401030)
10. AYU INDRY MIRANDA (2014401043)
11. AZZAHRA NUR SAFITRI (2014401044)
12. BAGAS TAUFIQURRAHMAN (2014401046)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
TAHUN AJARAN 2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
PENGKAJIAN Nama : Tn. A
KEPERAWATAN TL/ Umur : 40 Th
AWAL Penanggung : Ny.Siti/Istri klien
PASIEN RAWAT INAP Jawab (tuliskan
PSIKIATRI hub dengan
pasien)
( Dilengkapi dengan 24 Pendidikan : SMA
jam pertama pasien masuk Pekerjaan : Wiraswasta
ruang rawat) Agama : Islam

Tanggal Masuk: Jam:08.00 Ruang Rawat :Cendrawasih

22 Agustus 2021
Tanggal pengkajian:
30 Agustus 2021

I. ALASAN KE RUMAHSAKIT
Keluhan Utama :
Klien sering menyendiri mengurung diri dikamar,melamun, pengkajian klien sering
mendengar suara-suara saat sedang sendiri, klien tampak seperti mendengarkan sesuatu serta mulut
komatkamit dan kadang tersenyum sendiri
II. RIWAYATKESEHATAN
1. Pernah dirawat ?□Tidak □ Ya, jika ya jelaskan tempat dan waktu perawatan
Jelaskan:rs jiwa pada tahun2016
2. Penyakit yang pernah dialami :Halusinasi
3. Riwayat operasi :-
4. Riwayat alergi :□Tidak □ Ya, Sebutkan……………………………………………………………………
Reaksi Alergi………………………………………………………………………………………………………………….
5. Riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat ( waktu,jenis,frekuensi,jumlah dan
lama penggunaan )
□Obat-obatan □Rokok □NAPZA □Lainnya,Sebutkan………………………………….
Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………………….
III. RIWAYAT PENYAKIT MASALALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? □ Tidak □Ya
2. Pengobatan sebelumnya □Berhasil □Kurangberhasil □Tidakberhasil
3. Riwayat pelaku/usia korban/usia saksi/usia
Aniyayafisik ꙱ ꙱ ꙱
Aniayaseksual ꙱ ꙱ ꙱
Penolakan ꙱ ꙱ ꙱
Kekerasandlmkeluarga꙱꙱ ꙱ ꙱
Tindakankriminal ꙱ ꙱ ꙱
Jelaskan :klien sering mendengar suara-suara saat sedang sendiri. Malam lebih sering
Masalah keperawatan :Regimen Teraupetik In Efektif
Pengalamanmasalaluyangtidakmenyenangkan
Jelaskan :Klien tidak ada pengalaman yang tidak menyenangkan di masa lalu
masalah keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan
RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : □Ya

□Tidak ( jika Ya hubungan keluarga,gejala,riwayat pengobatan)

Genogram
Laki-Laki
Perempuan X
meninggal
↖. Klien/pasien
----- tinggal dalam satu
rumah

bercerai
Keterangan Genogram
Tidak ada riwayat keluarga klien yang mempunyai riwayat ganngguan jiwa seperti klien…
I. PERSEPSIKESEHATAN
klien sering menyendiri mengurung diri dikamar, melamun, dari pengakuannya ia disuruh oleh roh halus yang membisikinya
untuk mengusir orang yang akan medekatinya, terkadang suara itu memintanya untuk melempari orang yang medekatinya
Masalah Keperawatan:Gangguan Presepsi Sensori:Halusinasi Pendengaran
PEMERIKSAANFISIK
1. Keluhan fisik :
□tidak □ya,jikayasebutkan:…………………………………………………………………………..
TD:130/80mmhg nadi:80x/m RR21x/m
Suhu36,7◦c

2. PenilaianNyeri
Keluhan nyeri :□tidak □Ya,JikayaSkornyeri..................../10
□nyeri kronis: Lokasi :……………kualitas :…………….frekuenis :……….durasi:…………………
□nyeriakut:Lokasi:……………kualitas:…………….frekuenis:……….durasi:…………………
Nyeri hilang : □minumobat □istirahat □mendengarmusic □berubah

Sumber: wong baker pain rating scale

Skala Nyeri □ Menggangu □ Sangat □ Tak

□sedikitsakit □Agak
Mengganggu aktifita Menggangu tertahankan
s
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Skrining Status Nutrisi (berdasalkan malnutrition screeningtool/MST)

Beratbadan:52kg tinggibadan:164cm
Sudah dilaporkan ke tim terapi gizi : □ Tidak □ Ya, Tanggal&jam :…………………………………………..
(lingkari score sesuai dengan parameter penilaian. Total score adalah jumlah score yang
dilingkari)

No Parameter Score
 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2

c. Jika Ya berapa penurunan berat badantersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makanan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total score

3.Pasien dengan diagnosa khusus :□tidak □ Ya(□DM □Ginjal □Hati □Jantung

□Paru □Stroke □Kangker □PenurunanImunitas □Geriatri □ Lain-lain:……….

Bila score ≥ 2/ pasien dg diagnosis/kondisi khusus lakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi
Masalah keperawatan :…………………………………………………………………………………………………………..

3. Penilaian Fungsional (berdasarkan status fungsional barthel ADLIndeks)

□Mandiri □PerluBantuan,sebutkan................................................□Ketergantungantotal
(bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke rehabilitasi medik)

NO FUNGSI PENILAIAN SCORE

1. Mengendalikan rangsang Tak terkendali/tak teratur (perlu 0

pembuatan tinja pencahar)
Kadang-kadang tidak terkendali 1
(1xseminggu)
Terkendali teratur 2

2. Mengendalikan rangsangan Tak terkendali/pakai masker 0

berkemih
Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1
1x/24 jam)
Mandiri 2

3. Butuh pertolongan orang lain 0

 Membersihkan diri (seka Mandiri 1
muka,sisir rambut,sikat gigi)
4. Penggunaan jamban,masuk dan Tergantung pertolongan orang lain 0
keluar(melepaskan,memakai
celana,membersihkan,menyiram. Perlu pertolongan beberapa kegiatan 1
tetapi Sebagian masih dapat dikerjakan
Mandiri 2

5. Makan Tidak mampu 0

Perlu ditolong memotong makanan 1

Mandiri 2

6. Berubah sikap dari berbaring ke tidak mampu 0

duduk
perlu bantuan untuk duduk (2 orang) 1

Bantuan minimal 1 orang 2

Mandiri 3

7. Berpindah atau berjalan Tidak mampu 0

Bisa (pindah) dengan kursi roda 1

Berjalan dengan bantuan orang lain 2

Mandiri 3

8. Memakai baju Tergantung orang lain 0

Sebagian dibantu (mis: Mengancing) 1

Mandiri 2

9. Naik turun tangga Tidak mampu 0

Butuh pertolongan 1

Mandiri 2

10. Mandi Tergantung orang lain 0

Mandiri 2

Total score
19
Katagori: □20Mandiri □5-8 :ketergantunganberat □12-19:ketergantunganringan
□0-4 =ketergantungantotal □9-11=ketergantungansedang
Masalah keperawatan : Tidak ada
IV. RESIKO JATUH/CEDERA (Berdasarkan EdmonsonScale)
□Tidak □Ya,jikaYapasangstikerwarnakuningdilenganyangdominan
(lingkari score sesuai dengan parameter penilaian. Total score= score yang dilingkari )
Parameter Score

Usia ≥ 50 tahun 8

50-79 tahun 10

≥ 80 tahun 26

Status mental Sadar penuh dan orientasi waktu baik -4

Agitasi/cemas 13

Sering bingung 13
Bingung dan disorientasi
Eliminasi Mandiri untuk BAB dan BAK 8

Memakai kateter/astomy 12

BAB dan BAK dengan bantuan 10

Gangguan eliminasi (inkonensia,banyak BAK dimalam 12

hari,sering BAB dan BAK)
Inkonensia tetapi bisa ambulasi mandiri 12

Medikasi Tidak ada pengobatan yang diberikan 10

Obat-obatan jantung 10

Obat psikiatri termasuk benzodiazepine dan anti depresan 8

atau

Meningkatnya dosis obat yang dikonsumsi /ditambahkan 12

dalam 24 jam terakhir
Diagnosis Bipolar /gangguan scizoaffective 10

Penyalahgunaan zat terlarang dan alcohol 8

Gangguan depresi mayor 10

Dimensia /delitrium 12

Ambulasi/ Ambulasi stabil dan langkah stabil atau pasien imboil 7

Keseimbangan
Penggunaan alat bantu yang tepat(tongkat,woker,tripod,dll) 8

Vertigo/hipotensi ortostatik/kelemahan 10

Langkah tidak stabil,butuh bantuan dan menyadari 8

tidakkemampuannya
 Langkah setabil,butuh bantuan dan tidak menyadari 15
ketidakmampuannya
Nutrisi Hanya sedikit mendapatkan asupan makanan/minum dalam 12
24 jam terakhir
Nafsu makan baik 0
Gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur 8
Ada gangguan tidur yang dilaporkan keluarga pasien/staf 12
Riwayat Jatuh Tidak ada riwayat jatuh 8
Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 14
TOTAL SKOR 30
KATEGORI RESIKO

Kategori : < 90 = Resikorendah (RR) >90 = Resiko tinggi (RT)

Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………..

V. PSIKOSOSIAL
1. KonsepDiri
a. Citra tubuh:
Klien mengatakan bahwa ia mensyukuri atas tubuh yang diberikan oleh
Tuhan dan menyukai seluruh anggota tubuhnya, semuanya lengkap dan
tidak ada masalah
MasalahKeperawatan:Tidak ada masalah keperawatan
Identitas diri:
Pasien dapat menyebutkan identitas dirinya (nama, alamat, hobi).
MasalahKeperawatan:Tidak ada masalah keperawatan
Peran:
Sebelum sakit dirumah klien mempuyai tanggung jawab sebagai kepala rumah
tangga ada istri dan anak yang mesti disekolahkan,namun dengan
kondisinya sekarang klien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa
MasalahKeperawatan:Tidak ada masalah keperawatan
Ideal diri:
Pasien juga mengatakan ingin segera sembuh dan tidak ingin lagi mendengar suatu suara atau
bisikan-bisikan.Klien mengatakan takut tidak diterimah oleh masyarakat ketika klien keluar
dari rumah sakit
 Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan
Harga diri:
Klien mengatakan dirinya tidak berguna bagi keluarganya. Klien juga
merasa takut dikucilkan dari keluarga dan masyarakat
Masalah Keperawatan :Harga Diri Rendah
Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Klien mengatakan dirinya menganut agama islam dan dirinya adalah
seorang muslim.

b. Kegiatan ibadah:
Klien mengatakan jarang melakukan sholat 5 waktu, selama dirumah
sakit klien juga jarang melaksanakan ibadah sholat.
Masalah Keperawatan: Distress Spiritual

2. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :Klien mengatakan orang terdekatnya adalah orang tua, istri dan
anak kandungnya.
b. Peran serta dalam kegiatankelompok/masyarakat/sekolah:
Klien mengatakan kurang suka terlibat dalam kegiatan sosial/masyarakat
karena klien merasa tidak ada manfaatnya.
c. Hambatan dalam hubungan dengan oranglain:
Klien juga merasa takut dikucilkan dari keluarga danmasyarakat.
Masalah Keperawatan:Isolasi Sosial

VI. STATUS MENTAL

1.Penampilan
□ Bersih □ Tidak rapi □ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
□ Rapi □Kotor □ Penggunaan pakaian tidak sesuai
Jelaskan:
Penampilan klien tampak tidak rapi, baju klien tampak kumal dan
kotor,klien mengatakan jarang gosok gigi, klien tampak bau, klien mandi
hanya satu kali dalam sehari, kumis dan jenggot klien tidak rapi dan tidak
dicukur
Masalah Keperawatan:Defisit Perawatan Diri

2.Pembicaraan
□ Sesuai □Cepat □ Keras □ Apatis □ Inkoheren
□ Mendominasi □ Mengancam □Lambat □ Gagap □ Membisu
□ Tidak mampu memulai pembicaraan
 Jelaskan :
Saat berinteraksi dengan perawat nada suara klien keras, bicara klien
cepat dan klien merespon pertanyaan dengan baik
MasalahKeperawatan:Risiko Perilaku Kekerasan

3. Aktifitasmotorik/perilaku
□Normal □Agitasi □Konflusif □Lesu/tidakbersemangat □Grimasem
□Tegang □Gelisah □Tremor □Melamun/banyakdiam □ Sulitdiarahkan
□TIK
Jelaskan :
Klien tampak mondar mandir seperti orang gelisah,dan mengatakan ingin segera pulang
Masalah Keperawatan :Risiko Perilaku Kekerasan
Alamperasaan
□ Sesuai □ Putus asa □ □ Merasa tidak mampu
Sedih
□Marah □ Ketakutan □ Labil □ Gembira berlebihan
□ Tertekan □ Khawatir □ Malu □ Tidak berharga/berguna
Jelaskan :
Klien merasa kesal gelisah dan ingin marah saat mendengar suara bisikan
Masalah Keperawatan:Risiko Perilaku Kekerasan

4. Interaki selamawawancara
□Kooperatif □Bermusuhan □Curiga □ Tidakkooperatif
□Kontakmatakurang □ Mudah tersinggung □ Defensif
Jelaskan
selama komunikasi dengan perawat terjadinya kontak mata
namun klien suka mengalihkan pembicaraan
MasalahKeperawatan:Risiko Perilaku Kekerasan

5. Afek
□Sesuai □Datar □ Tumpul □Labil □ Tidak sesuai
Jelaskan
Selama berkomunikasi klien memiliki emosi yang mudah berubah
sedih
Masalah Keperawatan:Risiko Perilaku Kekerasan

6. Persepsi
□Halusinasi □ Pendengaran □Penghidu □ Penglihatan □Pengecapan
□Perabaan
 Jelaskan
Klien mengatakan ia disuruh oleh roh halus yang membisikinya untuk mengusir orang yang
akan medekatinya, terkadang suara itu memintanya untuk melempari orang yang
medekatinya
Masalah Keperawatan:Gangguan presepsi sensori:Halusinasi pendengaran

8. Proses pikir
□Sesuai □Sirkumsial □Flight ofideas □Pengulangan
□Tangensial □Bloking □Kehilanganasosiasi pembicaraan
Jelaskan
saat diajak berinteraksi, klien tanpak mengulang kata-kata yang sama dan klien banyak
bingung
Masalah Keperawatan:Gangguan presepsi sensori:Halusinasi pendengaran

9. Isi Pikir
□Sesuai □Obsesi □Fobia □Hipokondria
□Pikiranmagis □ Ideyangterkait □ Depersonalisasi □Agama
□Waham □Kebesaran □Curiga □ Nihilistik
Jelaskan
Pada saat interaksi klien tidak ada ditemukan hambatan isi pikir seperti waham
Masalah keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan
Tingkatkesadaran
□Composmentis □Apatis □Stupor □Bingung □Sedasi
Disorientasi :□Tidak □Ya □Waktu □Tempat □Orang
Jelaskan
Klien sadar bahwa dirinya sedang di RSJ
Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan
Memori
□Gangguan daya ingatjangkapendek □ Gangguan daya ingat jangkapendek
□Gangguan daya ingatsaat ini □ Konfabulasi
Jelaskan
Daya ingat klien baik
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat konsentrasi danberhitung

□Konsentrasibaik □ Tidak mampuberkonsentrasi
□Mudahberalih □ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan
klien mampu berhitung dan berkonsentrasi cukup baik
Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan

11. Kemampuanpenilaian
 □Gangguanringan □ Gangguan bermakna Jelaskan:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
MasalahKeperawatan:Tidak ada masalah keperawatan
Daya tilik diri(insight)
□Mengingkari penyakityangdiderita □ Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan
Klien mengingkari penyakit yang diderita, klien beranggapan bahwa
dirinya tidak sakit
Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan

VII. SUMBER KOPING

Adaptif:klien berbicara dengan orang lain
Mal Adaptif : klien merespon halusinasi dengan marah-mara sendiri dan
berbicara sendiri
Masalah Keperawatan:Halusinasi pendengaran

VIII. PERSIAPAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

NO Komponen yang dibutuhkan Ya Tidak
1 Tempat tinggal 
2 Care giver 
3 Layanan kesehatan masyarakat (puskesmas/CMHN) 
4 Group support 
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
MasalahKeperawatan:Tidak ada masalah keperawatan
ASPEKMEDIK
DiagnosaMedis : Skizofrenia Paranoid
Therapy medis :Risperidone 2 x 1
Clozapine 1 x 1

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( tulis pemeriksaanpenunjang)

Nama Hasil Angka normal Satuan

Pemeriksaan
Kimia klinik 161 <130 Mg/dl
Gula darah sewaktu
SGOT 17 <31 U/L
SGPT 15 <32 U/L

A. DATAFOKUS
a. Data Subyektif
 Klien mengatakan ia disuruh oleh roh halus yang membisikinya untuk mengusir orang
yang akan medekatinya
 terkadang suara itu memintanya untuk melempari orang yang medekatinya.
 Klien mengatakan kurang suka terlibat dalam kegiatan sosial/masyarakat

b. Data obyektif
 klien sering menyendiri mengurung diri dikamar
 klien sering melamun
 klien sering berbicara sendiri dan kadang tersenyum sendiri
 klien tampak gelisah
B. ANALISISDATA

NO DATA MASALAH
1. c. Data Subyektif
 Klien mengatakan ia disuruh oleh roh
halus yang membisikinya untuk
mengusir orang yang akan
medekatinya
 terkadang suara itu memintanya
untuk melempari orang yang
medekatinya.
 Klien mengatakan kurang suka
terlibat dalam kegiatan
sosial/masyarakat

Ganguan persepsi sensori :

d. Data obyektif halusinasi pendengaran
 klien sering menyendiri mengurung
diri dikamar
 klien sering melamun
 klien sering berbicara sendiri dan
kadang tersenyum sendiri
 klien tampak gelisah

2. Data Subyektif
 klien mengatakan sering bertengkar dengan Risiko Perilaku Kekerasan
saudaranya

Data Obyektif
 klien tampak tidak fokus diajak bicara
 klien tampak mondar mandir dan gelisah

3. Data Subyektif
 Klien mengatkan dirinya tidak berguna
dikeluarganya Harga Diri Rendah
C. POHONMASALAH

Pohon masalah adalah sebagai berikut:

Distress Spiritual


Core problem Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi

Defisit Perawatan Diri


Isolasi sosial

Harga Diri Rendah
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI :
HALUSINASI

NamaKlien :Tn.W DX.Medis :

RM.NO :0111 Ruangan :Cendrawasih

N Perencanaan
o Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Tgl
D Keperawatan
x
Gangguan TUK 1 : 1. Klien menyatakan mengalami 1. Diskusikan dengan klien tentang halusinasi yangdialami
sensori persepsi: Klien dapat mengenal halusinasi  Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
halusinasi halusinasinya dan (halusinasi dengar/ lihat/ penghidu /raba/kecap)
(lihat/dengar/ latihan menghardik  Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami
penghidu/raba/ haluninasi hal tersebut, namun perawat sendiri tidak
kecap) mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh ataumenghakimi)

2. Klien menyebutkan halusinasi
yangdialami:
o Isi
o Waktu
o Frekunsi
o Situasi dan kondisi yang
menimbulkanhalusinasi
3. klien menyatakan yang
dialkukan saat halusinasimuncul
 Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal
yangsama.
 Katakan bahwa perawat akan membantuklien
2. Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang
adanya pengalaman halusinasi, diskusikan denganklien:
 Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore, malam atau sering dan kadang –
kadang)
 Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak
menimbulkanhalusinasi
3. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya.
 Marah
 Takut
 Sedih

4. klien menyampaikan apa yang
dilakukan untuk mengatasi
perasaantersebut
5. klien menyampaikan dampak
yang akan dialaminya bila klien
menikmatihalusinasinya
6. Klien mampu mengenal cara
baru untuk mengontrolhalusinasi
7. Klien mampu latihan cara
menghardik
TUK 2 : 1. Klien mampu menyampaikan
Klien dapat mengotrol kemampuanmengahrdik
dengan obat 2. klien mampu
menyampaikan/praktekkan cara
obat
3. klien mampu merencanakan/
jadwal minum obat
TUK 3 : 1. Klien mampu menyampaikan
Klien dapat mengotrol kemampuan mengahrdik dan
dengan bercakap- minum obat
cakap 2. klien mampu
menyampaikan/praktekkan cara
 Senang
 Cemas
 Jengkel
4. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk
mengatasi perasaantersebut.
 Jika cara yang digunakan adaptif beripujian.
 Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan
kerugian caratersebut
5. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila
klien menikmatihalusinasinya
6. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik, obat,
bercakap-cakap, melakukankegiatan
7. Latih cara mengontrol halusinasi dgmenghardik:
 Katakan pada diri sendiri bahwa “ini tidak nyata!,
saya tidak mau dengar/ lihat/ penghidu/raba
/kecap”
 Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, beripujian
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beripujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dg obat,jelaskan:
 jenis,
 guna,
 dosis,
 frekuensi,
 cara,
 kontinuitas minumobat
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik dan minumobat
1. Evaluasi kegiatan menghardik dan minum obat. Beri
pujian
2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
untuk mengontrolhalusinasi:
 meminta orang lain untukbercakap-cakap
 bercakap-cakap
3. klien mampu merencanakan/
jadwal bercakap-cakap
TUK 4 : 1. Klien mampu menyampaikan
Klien dapat mengotrol kemampuan mengahrdik, minum
dengan melaukan obat danbercakap-cakap
aktifitas terjadwal 2. klien mampu menyampaikan dan
praktekkan aktifitas yang dapat
dilakukan
3. klien mampu merencanakan/
jadwal aktifitas yang akan
dilakukan
5. Klien mendapatkan 5.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga masalah dalam merawatpasien
untuk mengontrol
halusinasi: keluarga
mengenal masalah
halusinasi dan
melatih klien
menghardik
halusinasi
5.2. Menjelaskan cara-cara
membantu klien dalam
mengontrolhalusinasi
 menyampaikan manfaatbercakap-
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat dan bercakap-cakap
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & obat &
bercakap-cakap. Beripujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dg melakukan kegiatan
harian (mulai 2kegiatan):
 diskusikan dengan klien kegiatan yang dapat
dilakukan
 anjurkan klien memilih dua untukdilatih
 latih dua cara yangdipilih
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat, bercakap-cakap dankegiatan
harian
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & obat&
bercakap-cakap & kegiatan harian. Beripujian
2. Latih kegiatanharian
3. Nilai kemampuan yang telahmandiri
4. Nilai apakah halusinasiterkontrol
1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien,
jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya
halusinasi (gunakanbooklet)
 Jelaskan pengertian, tanda & gejala, penyebab dan
proses terjadinyahalusinasi
 Tindakan yang telah dilakukan klien selama di
rumah sakit dalam mengontrol halusinasi dan
kemajuan yang telah dialami olehklien
 Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk
meningkatkan kemampuan klien dalam mengontrol
halusinasi
2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
dilakukan keluarga dalam mengontrol halusinasi:
 Anjurkan keluarga untuk mempraktekkancara
mengontrol halusinasi dengan 4 cara, yaitu:

5.3. Keluarga mempraktekan cara
menghardik
6. Klien mendapatkan 6.1. Keluargamenyampaikan
dukungan keluarga kemampuan dalam
untuk mengontrol merawat/melatih pasien
halusinasi: keluarga membersihan diri
melatih minum obat 6.2. keluarga menyiapkan sarana
berhias klien: sisir, bedak &
Lipstik (wanita), alat cukur (laki-
laki),
6.3. Menjelaskan cara-cara
membantu klien dalamberhias
6.4. Keluarga mempraktekan cara
berhias padaklien
7. Klien mendapatkan 7.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga kemampuan dalam
untuk mengontrol merawat/melatih bercakap-cakap
halusinasi: keluarga dan melakukankegiatan
melatih bercakap- 7.2. Menjelaskan cara-cara
cakap dan membantu klienbercakap-cakap
menghardik, minum obat, bercakap-cakap, dan
melakukan akifitas
 Ingatkan klien waktu : menghardik, minum obat,
bercakap-cakap, dan melakukanakifitas
 Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
mengontrolhalusinasi
 Berikan pujian atas keberhasilanklien
3. Latih cara merawat : menghardik dan anjurkan
membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
menghardik. Beripujian
2. Jelaskan6benarcaramemberikanobat
 jenis,
 guna,
 dosis,
 frekuensi,
 cara,
 kontinuitas minumobat)
3. Diskusikan dan latih keluarga cara
memberikan/membimbing minumobat:
 contohkan cara mendampingi klien minum obat dan
minta keluargamengulangi
 Ingatkan klien waktu minumobat.
 Bantu jika klien mengalami hambatan dalam minum
obat
 Berikan pujian atas keberhasilan klien
4.Anjurkan membantu pasien sesuai jadualdan
memberikanpujian
1. Evaluasikegiatankeluargadalammerawat/melatihpasien
menghardikdanmemberikanobat.Beripujian
2. Diskusikan Jelaskan cara bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan untuk mengontrolhalusinas:
 Anjurkan keluarga untuk mempraktekkancara
 melakukan kegiatan dan melakukan kegiatan
7.3. Keluarga mempraktekan cara
berhias pada klien
bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinas
 Ingatkan klien waktu cara bercakap-cakap dan
melakukankegiatan.
 Bantu jika klien mengalami hambatan dalam cara
bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrolhalusinas
 Berikan pujian atas keberhasilanklien
3. Latih dan sediakan waktu untuk bercakap-cakap
terutama saat halusinasu, anjurkan membantu pasien sesuai
jadual dan memberikan pujian

8. Klien mendapatkan 8.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga kemampuan dalam
untuk mengontrol merawat/melatih pasien
halusinasi: keluarga menghardik, memberikan obat,
melatih bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan
8.2. Keluarga mempraktekancara
mengevalusi kemampuan pasien
dalam mengontrol halusinasi
Keluarga mampu Keluarga dapat menyebutkan cara
merawat pasien secara mengontrol halusinasi klien
mandiri
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
pasien menghardik, memberikan obat, bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan. Beripujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi : menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitasterjadwal
 Evaluasi kegiatan keluarga dalam menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas
terjadwal. Beripujian
 Nilai kemampuan keluarga merawatpasien
 Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol kePKM
 Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh,rujukan
 Anjurkan membantu pasien sesuai jadualdan
memberikanpujian

Keterangan :
* Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus , memandang kekanan/kekiri/kedepan seolah – olah ada temanbicara
* Halusinasilihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihatketakutan
* Halusinasi penghidu : menyatakan mencium sesuatu, terlihatmengengdus
* HalusinasiRaba : Menyatakan merasa sesuatu berjalan di kulitnya, mengosok – gosok tangan/kaki/wajahdll
* Halusinasi Kecap : menyatakan terasa sesuatu dilidahnya, sering mengulumlidah
 F. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Nama Pasien:

(dilengkapi dala 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat) Tanggal Lahir:

TGL/ Profesion HASIL ASASMEN PASIEN DAN Intsruksi VERIFIKASI

JAM al PEMBERIAN LAYANAN PPA DPJP
Pemberi (dituliskan dalam format termasuk pasca (Tulis nama, beri paraf,
asuhan SOAP/ADMIE, disertai bedah tanggal, jam)
sasaran. Tulis nama, beri paraf pada akhir catatan) (instruksi (DPJP harus
ditulis dengan membaca/
rinci dan merieveiew semua
jelas) rencana asuhan
keperawatan)
S: Nimas safitri
21/08 - Pasien dapat menjaan nama nya dan beberapa pertanyaan yang di
/2021 ajukan perawat 21 agustus 2021
- Pasien mengatakan perasaan nya kurang baik pukul 08.00
08.00 - Pasien mengatakan semalam tidak bisa tidur nyenyak karna
mendengar bisikan bisikan yang tidak jelas
O:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak sering melamun
- Pasien tampak bingung
A:
- Gangguan prespsi sensori (halusinasi pendengaran) belum teratasi
P
- Bina hubungan saling percaya dengan pasien tercapai
- Identifikasi penyebab halusinasi pendengaran tercapai
- Latih pasien dengan cara pertama yaitu mengahdrik halusinasi nya
tercapai
- Lakukan kontrak untuk pertemuan selanjutnya mengnai cara ke 2
untuk mengontrol halusinasinya, intervensi di lanjuutkan
22/08/2 S: Nimas safitri
021 - klien mengatakan masih mendengar suara suara tapi suara
itu tidak jelas 22 agustus 2021 pukul
08/00 - klien mengatakan ingin belajar cara mengontrol halusinasi 08.00
nya dengan cara ke 2 yaitu bercakap cakap dengan orang
lain
O:
- klien tampak tenang
A:
- Gangguan prespsi sensori (halusinasi pendengaran) belum teratasi

P:
- lanjutkan intervensi Latihan cara kedua yaitu bercakap cakap
dengan orang lain tercapai
- Berikan pujuan kepada pasien setelah dapat memperagakan cara ke
2 yang telah di ajarkan
- Lakukan kontrak pertemuan selanjutnya, intervensi di lanjutkan
23/08/2021 S : Nimas safitri
- Klien mengatakan sudah lebih mendengar suara suara yang
10.00 tidak jelas 23 agustus 2021 pukul
- Klien ingin belajar kembali mengenai cara mengontrol 10.00
halusinasi dengan cara ke 3
O:
- Klien tampak tenang
A:
- Gangguan prespsi sensori (halusinasi pendengaran) hampir
teratasi
P:
- Lanjtkan intervensi Latih cara ke 3 mengontrol halusinasi
dengan cara melakukan aktivitas atau kegiataan harian
tercapai
- Melakukan kontrak pertemuan yang akan datang , intervensi
di lanjutkan
S:
- Klien mengatakan sudah kurang mendengar suara suara
yang tidak jelas Nimas safitri
24/08/2021 - Klien mengatakan sudah bisa mengontrol suara suara yang
di dengar dengan cara cara yang telah di ajarkan 24 agustus 2021 pukul
08.00 - 08.00
O : - Klien tampak tenang
A : - Gangguan prespsi sensori (halusinasi pendengaran) teratasi
P:
- Latih pasien dengan cara mengontrol halusinasi nya dengan
cara ke 4 yaitu dengan patuh obat tercapai
- Evaluasi latihan mengontrol halusinasi yang telah di latih.
- Intrvensi di hentikan, membuat jadwal untuk melakukan
kegiatan TAK