JUDUL

Nomor Dokumen :

Nomor Revisi : 00
SOP Halaman : 1/2

Tanggal Terbit :

PUSKESMAS drg. Masrina MR.Pasaribu

Tanda tangan kapus NIP. 1972052620000320
VILLA PERTIWI
1. Pengertian
(Judul) adalah ……
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
melaksanakan (judul) ………
3.Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas ……………. No.
………………………….. tentang
4.Referensi Buku pedoman dll.
5. Langkah-langkah Subjek–Predikat-Objek
(contoh: Perawat mencuci tangan, bidan mempersiapkan IUD)
6. Bagan Alir
-
7. Unit Terkait
Unit yang mempergunakan SOP

1/2
 JUDUL
Nomor Dokumen :

Nomor Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Halaman : 1/2

Tanggal Terbit :

PUSKESMAS drg. Masrina MR.Pasaribu

Tanda tangan kapus NIP. 1972052620000320
VILLA PERTIWI

Unit : ……………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Pasien menyerahkan formulir permintaan
laboratorium kepada petugas laboratorium?
2 Apakah petugas laboratorium menyapa pasien dan
memperkenalkan diri selanjutnya mengkonfirmasi
identitas pasien dengan menanyakan nama dan
tanggal lahir atau umur pasien ?
3 Apakah Petugas laboratorium meneliti jenis
pemeriksaan dan verifikasi persiapan pasien bila ada
(seperti puasa dan lain - lain) ?
JUMLAH

Compliance rate (CR) : ……………………%

………..,……..................
Pelaksana/Auditor

…………………………........
NIP: ………………............