(KOP SURAT INSTANSI/LEMBAGA)

SURAT TEGURAN
Nomor : . . . . . . . . . . . . . . .
Surat teguran ini diberikan kepada :

Nama :  
NIP :  
Pangkat/Gol :  
Jabatan :  
Unit Kerja :  
Alamat :  
Surat teguran ini diberikan kepada yang bersangkutan, atas
kesahalan/pelanggaran yang sudah dilakukan, yakni berupa :
1. Kesalahan/pelanggaran yang dilakukan oleh PNS yang bersangkutan,
2. Kesalahan lain (jika ada)
3. Kesalahan lainnya (jika ada).
Kami berharap agar semua PNS di lingkungan . . . . . . . . . . . . . . .  selalu
memperhatikan disiplin sebagai seorang PNS dan menaati semua peraturan
yang sudah ditetapkan. Atas kesalahan yang sudah dilakukan yang
bersangkutan, maka kami terpaksa memberikan surat teguran ini.
Demikian surat teguran ini diperbuat, dan apabila yang bersangkutan
mengulangi kesalahan yang sama dalam jangka waktu . . . . . . . . . . . . . . . ,
maka akan diberikan sanksi yang lebih berat lagi.
 
(Nama Kota dan Tanggal)
Mengetahui,
(Nama dan Tanda Tangan).
NIP. . . . . . . . . . . . . . . .