SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI VAKSINASI COVID-19

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, orangtua/wali peserta didik:*

I. a. Nama : ………………………………………………………………
b. NIS/NISN : ………………………………………………………………
c. Kelas : ………………………………………………………………

II. Identitas orang tua/wali laki-laki

1. Nama : ………………………………………………………………
2. NIK : ………………………………………………………………
3. No. Handphone : ………………………………………………………………
4. Nama Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………
5. Nama Kecamatan : ………………………………………………………………

III. Identitas orang tua/wali perempuan

1. Nama : ………………………………………………………………
2. NIK : ………………………………………………………………
3. No. Handphone : ………………………………………………………………
4. Nama Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………
5. Nama Kecamatan : ………………………………………………………………
Dengan penuh kesungguhan dan kesadaran menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA
mengikuti Vaksinasi Covid-19 yang diselenggarakan oleh Pemerintah/Pemerintah Daerah sesuai
jadwal dan ketentuan yang ditetapkan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai bentuk partisipasi kami untuk mencegah
penyebaran Virus Covid-19 di lingkungan masyarakat maupun lingkungan sekolah putra dan putri
kami.
……………………, ….. Juli 2021

Yang Menyatakan,
Orang tua/Wali Laki-laki*, Orang tua/Wali Perempuan*,

……………………………….. …………………………….

MENGETAHUI,
Kepala Puskesmas …………………..

………………………………..
NIP. ………………………….
Catatan:
 *) coret yang tidak perlu
 Wajib mengisi surat pernyataan hanya bagi orangtua/wali yang belum pernah mengikuti vaksinasi
Covid-19.
 Jika peserta didik tinggal dengan wali, maka yang mengisi adalah walinya
 Jika salah satu dari orangtua/wali tidak ada (laki-laki/perempuan), maka kosongkan yang tidak ada
tersebut.