VII.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.N Ruangan : IGD

Umur : 52 Tahun Diagnosa Medis : Stroke Hemorogik

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

. hasil

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah di lakukan 1. Kaji bersihan jalan napas 1. Memantau ada tidaknya sumbatan
B.d Adanya penumpukan sekret ASKEP, di harapkan klien jalan napas.
yang ditandai dengan : Jalan nafas kembali 2. Auskultasi bunyi napas secara 2. Mengetahui adanya bunyi suara
Ds : pasien mengatakn bicara efektif. teratur ronchi
pelo,jika minum batuk, 3. Kaji reflek batuk & menelan 3. Mengurangi penumpukan sekret
Do : Kriteria hasil : klien.
Terdapat Sekret dijalan nafas  Tidak ada secret 4. Lakukan fisioterafi dada 4. Membantu melepaskan sekret yang
Reflek Batuk Lemah  Tidak ada sesak menempel pada saluran napas.
Reflek Menelan Lemah  Reflek batuk dan 5. Lakukan suction 5. Untuk menghisap secret pada jalan
Suara napas ronchi +/+ menelan kuat napas.
 Sura napas vesikuler 6. Monitor TTV sebelum dan 6. Hemodinamik pada pasien kritis
sesudah suction selalu tidak stabil sehingga perlu
untuk memantau tanda – tanda
vital.
7. Kolaborasi tindakan terapi 7. Sebagai tindakan Konserfatif
pengobatan
Gangguan Rasa nyaman nyei B.d 1. Monitor ttv
2. Peningkatan intracranial Setelah di lakukan 1. Kaji skala nyeri 2. Identifikasi
Ds : pasien mengatakan nyeri ASKEP, di harapkan 2.Ttv dalam batas normal lokasi,karakteristik,durasi,kua
kepala klien ganguan rasa 3.Skala yeri ringan litas dan intensitas nyeri
Menangis nyaman nyeri 4.Pasien kooperatif keluhan 3. Jelaskan penyebab nyeri
Sulit tidur berkurang nyeriberkurang 4. Ciptakan lingkungan yang
Do : nyeri kepala 5.meringis menurun tenang
Tampak Cemas Kriteria hasil : 6.kesulitan tidur menurun 5. Libakan keluarga saat
 HR : 105 x/menit  Nyeri berkurang 7.pola nafas normal mangajarkan tehnik relaksasi
 RR : 22x/ menit menjadi 2
Suhu : 38,5  Sulit tidur
berkurang.
Gangguan perfusi jaringan serebral
B.d Perdarahan intra serebral
hematom temporal ditandai
dengan :
Ds : pasien mengatakan nyeri
kepla,kelemhan di sisi kiri,sulit
menelan
Do :
TD : 140/103 mmHg
 Akral hangat
 Mukosa bibir kering
 Pupil : isokor
 Reflek cahaya +/+.
 CT-Scan : Terdapat
gambaran perdarahan intra
serebral hematom temporal
Setelah di lakukan 1. Monitor perubahan tingkat
ASKEP, di harapkan kesadaran.
gangguan perfusi 2. Pantau status neurologis
jaringan serebral setiap ship dan jika terjadi
teratasi. perubahan.
3. Evaluasi pupil, catat ukuran,
Kriteria hasil : dan reaksi terhadap cahaya.
 TD : 110/80 mmhg 4. Atur posisi kepala head up
– 130/90 mmhg 15-45 0C.
 Pupil Isokor ukuran 5. Observasi TTV setiap 1 jam
2mm/2mm sekali.
 Reflek cahaya +/+ 6. Kolaborasi dalam pemberian
terapi obat.
1. Untuk mengatahui kerusakan/
tanda dan gejala neurologis
2. Mengetahui kecenderungan tingkat
kesadaran dan peningkatan TIK
3. Untuk mengetahui apakah batang
otak masih baik
4. Menurunkan tekanan arteri dengan
meningkatkan sirkulasi.
5. Mengetahui keadaan umum klien
setiap 1 jam sekali.
6. Membantu memperbaiki sirkulasi,
mengurangi nyeri
VIII. IMPLAMENTASI DAN EVALUASI ( SOAP )

No Diagnosa Keperawatan Hari /Tanggal & Jam Implamentasi Evaluasi ( SOAP )

.
1. Bersihan Jalan Nafas Rabu 1. Mengkaji bersihan jalan napas klien S : pasien mengatakan bicara masih
Tidak Efektif B.d 16 Oktober 2019 2. Mengauskultasi bunyi napas secara pelo,batuk berdahak masih ada
Adanya Penumpukan Pukul. 11.00 Wib. teratur
Sekret 3. Mengkaji reflek batuk & menelan O:
klien. Sekret dijalan nafas sudah
4. Melakukan fisioterafi dada berkurang
5. Melakukan suction Reflek batuk masih lemah
6. Berkolaborasi dalam tindakan terapi Reflek menelan masih Lemah
pengobatan Terpasang NGT tampak kuning
Suara napas ronchi masih ada
A:
Bersihan jalan nafas tidak efektif
belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Kaji bersihan jalan napas klien
2. Auskultasi bunyi napas secara teratur
3. Kaji reflek batuk & menelan klien.
4. Lakukan suction
5. Berkolaborasi dalam tindakan terapi
pengobatan

2. Gangguan Rasa nyaman Rabu 1.mengkaji skala nyeri S : : pasien mengatakan nyeri kepala
nyei B.d Peningkatan 16 Oktober 2019 2.melakukan Ttv dalam batas normal masih ada
intracranial Pukul. 11.00 Wib. 3.mengkaji Skala yeri ringan Meringis berkurang
Ds : pasien mengatakan . 4.mengkaji Pasien kooperatif keluhan Sulit tidur berkurang
nyeri kepala nyeriberkurang
 Menangis 5mengkaji meringis menurun O :skala nyeri berkurang, skala 2
Sulit tidur 6.kesulitan tidur menurun Kesulitan tidur menurun, meringis
Do : nyeri kepala 7.pola nafas normal berkurang
Tampak Cemas
 HR : 105 x/menit A :Gangguan rasa nyaman nyeri belum
 RR : 22x/ menit teratasi
Suhu : 38,5
P:
Intervensi dilanjutkan

3. Gangguan Perfusi Rabu 1. Memonitor perubahan tingkat S : pasien mengatakan nyeri

Jaringan Cerebral B.d 16 Oktober 2019 kesadaran. kepla,kelemhan di sisi kiri,
perdarahan intra serebral Pukul. 11.00 Wib.. 2. Memantau status neurologis setiap ship sulit menelan
hematom temporal dan jika terjadi perubahan.
3. Mengevaluasi pupil, catat ukuran, dan O:
reaksi terhadap cahaya.  TD : 140/103 mmHg
4. Mengatur posisi kepala head up 15-45 HR : 105 x/ menit
0
C.  Akral hangat
5. Mengobservasi TTV setiap 1 jam  Mukosa bibir kering
sekali.  Pupil : isokor
6. Berkolaborasi dalam pemberian terapi  Reflek cahaya +/+
obat. A:
Gangguan perfusi jaringan cerebral
belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Monitor perubahan tingkat kesadaran.
2. Pantau status neurologis setiap ship dan
jika terjadi perubahan.
3. Berkolaborasi dalam pemberian terapi
obat.