CLINICAL PATHWAY FORM

KETUBAN PECAH DINI PADA

KEHAMILAN PREMATUR DENGAN
PERAWATAN KONSERVATIF
RSUD SEKADAU
Bagian Obstetri dan Gynecology

No. RM : _________________
Nama Pasien : _________________ BB : ______ Kg    
Jenis kelamin : _________________ TB : ______ cm    
Umur/Tanggal Lahir : _________________ Tgl. Masuk RS : ___________
Diagnosa Masuk RS : ________________ Tgl. Keluar RS : ___________
* Penyakit utama :   Kode ICD      
* Penyakit penyerta : : _________________ Kode ICD : ______    
* Komplikasi : _________________ Kode ICD : ______  
Tindakan : _________________ Kode ICD : ______
    ________________ Kode ICD : ______    
Lama Hari Rawat : _______ Hari    
RENCANA RAWAT :            
R.Rawat/Kelas : _________ / ____          
Rujukan : Ya / Tidak  

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE

    1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS DOKTER IGD atau              
  DOKTER SPESIALIS              
                 
2.LABORATORIUM Darah rutin              
  Masa perdarahan              
  Masa pembekuan              
  Urin rutin              
4. KONSULTASI Konsul Sp.A              
  Konsul Anestesi              
3.RADIOLOGI/IMAGING CTG              
ELEKTRO MEDIK
  USG              
               
5.ASESMEN KLINIKS Pemeriksaan DPJP              
  CO-Dokter/dr.Ruangan              
6.EDUKASI Penjelasan diagnosis              
  Rencana terapi              
  Rencana Tindakan              
  Tujuan              
  Resiko              
  Komplikasi              
  Prognosa              
7.PENGISIAN FORM Lembar edukasi Terintegrasi              
  Informed consent tindakan dan perawatan              
                 
8.PROSEDUR ADMINISTRASI Penjadwalan Tindakan              
  Administrasi Keuangan              
                 
9.TERAPI/Injeksi Injeksi steroid (maturasi paru)              
Dexametason 2x 5 mg IM              
Injeksi antibiotik
  Cefotaksim 2x1 gr iv              
CAIRAN INFUS Nacl 0,9%              
  RL 500 ml              
                 
OBAT ORAL Cefadroxil 2 x 500 mg tab              
                 
10.DIET/NURTRISI *Makan lunak              
  *Makan biasa              
                 
11.TINDAKAN Pemasangan Iv line              
12.Monitoring                
1.Bidan *Monitoring tanda vital              
Monitoring denyut jantung janin
2.Dokter DPJP *Monitoring tanda vital              
  *Monitoring denyut jantung janin              
  *Monitoring tanda-tanda komplikasi              

               
                 
13.Mobilisasi Tirah baring              
                 
14.OUTCOME                
Keluhan; Tidak terdapat kontraksi prematur              
Tidak terdapat infeksi
Pemeriksaan klinis Status fetal baik              
Status ibu fetal baik
 *Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
15.RENCANA berkaitan terapi dan tindakan yang sudah di
PULANG/EDUKASI lakukan              
*Penjelasan mengenai diit yang diberikan sesuai
  dengan keadaan umum pasien              
  *Surat pengantar kontrol              

Keterangan :

: Yang Harus Dilakukan

: Bisa/Tidak dilakukan
√ : Bila sudah dilakukan

Sekadau,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)