OBAT INFUS OBAT INFUS OBAT INFUS

RSUD SEKADAU RSUD SEKADAU RSUD SEKADAU

Jam dan tanggal : Jam dan tanggal : Jam dan tanggal :
pemasangan infus pemasangan infus pemasangan infus
Botol infus ke : Botol infus ke : Botol infus ke :
Identitas pasien Identitas pasien Identitas pasien
1. No RM : 1. No RM : 1. No RM :
2. Nama : 2. Nama : 2. Nama :
3. Tanggal lahir : 3. Tanggal lahir : 3. Tanggal lahir :
Jenis cairan : Jenis cairan : Jenis cairan :
Obat yang : Obat yang : Obat yang :
ditambahkan ditambahkan ditambahkan

Dosis : Dosis : Dosis :

Tetesan : tetes Tetesan : tetes Tetesan : tetes

: Millimeter per …….. jam : Millimeter per …….. jam : Millimeter per …….. jam

Beyond unit dose : Beyond unit dose : Beyond unit dose :

Petugas Petugas Petugas

Perawat 1 Perawat 2 Perawat 1 Perawat 2 Perawat 1 Perawat 2

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

OBAT INFUS OBAT INFUS OBAT INFUS

RSUD SEKADAU RSUD SEKADAU RSUD SEKADAU
Jam dan tanggal : Jam dan tanggal : Jam dan tanggal :
pemasangan infus pemasangan infus pemasangan infus
Botol infus ke : Botol infus ke : Botol infus ke :
Identitas pasien Identitas pasien Identitas pasien
1. No RM : 1. No RM : 1. No RM :
2. Nama : 2. Nama : 2. Nama :
3. Tanggal lahir : 3. Tanggal lahir : 3. Tanggal lahir :
Jenis cairan : Jenis cairan : Jenis cairan :
Obat yang : Obat yang : Obat yang :
ditambahkan ditambahkan ditambahkan

Dosis : Dosis : Dosis :

Tetesan : tetes Tetesan : tetes Tetesan : tetes

: Millimeter per …….. jam : Millimeter per …….. jam : Millimeter per …….. jam

Beyond unit dose : Beyond unit dose : Beyond unit dose :

Petugas Petugas Petugas

Perawat 1 Perawat 2 Perawat 1 Perawat 2 Perawat 1 Perawat 2

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )