Anda di halaman 1dari 39

LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI


DENGAN BBLR DENGAN USIA GESTASI 36 MINGGU DI RS BUNDA

Disusun Oleh :
NAMA : WAHYU ARTYNINGSIH
NIM : 1601460035
KELOMPOK : 11 ( SEBELAS )

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MALANG
FORMAT PENGKAJIAN
TAHUN 2020/2021
A. Konsep Dasar Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
a Definisi

BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram.

Dahulu bayi baru lahir yang berat badannya kurang dari 2500 gram disebut

premature.untuk mendapatkan keseragaman pada kongres “European Perinatal

Medicine” II dilondon (1970) telah disusun definisi sebagai berikut :

a. Bayi kurang bulan : bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu

(259 hari)

b. Bayi cukup bulan : bayi dengan masalah kehamilan mulai 37 minggu sampai

dengan 42 minggu (259-293 hari)

c. Bayi lebih bulan : bayi dengan masalah kehamilan mulai 42 minggu atau

lebih (294 hari atau lebih)

Dengan pengertian diatas maka bayi dengan berat badan lahir rendah dapat

dibagi menjadi 2 golongan : prematuritas dan dismaturitas

1. Prematuritas murni adalah bayi yang lahir dengan masa kehamilan kurang dari

37 minggu dan berat badan bayi sesuai dengan gestasi atau yang disebut

neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan (NKB-SMK)

2. Dismatur,berat badan kurang dari seharusnya untuk masa gestasi / kehamilan

akibat bayi mengalami retardasi intauteri dan merupakan bayi yang kecil untuk
masa pertumbuhan (KMK).dismatur dapat terjadi dalam preterm,term dan

post term yang terbagi dalam

1) Neonatus kurang bulan – kecil untuk masa kehamilan (NKB-KMK)

2) Neonatus cukup bulan-kecil untuk masa kehamilan (NCB-KMK)

3) Neonatus lebih bulan-kecil untuk masa kehamilan (NLB-KMK)

Penyebab BBLR terjadi karena beberapa faktor. Semakin muda usia

kehamilan, semakin besar resiko dapat terjadinya BBLR (Proverawati,

Sulistyorini, 2010).

berikut ini adalah faktor-faktor yang berhubungan dengan BBLR secara umum :

a. Faktor Ibu :

1) Penyakit : hal yang berhubungan dengan kehamilan seperti toksemia,

gravidarum,pendarahan antepartum,trauma fisik dan psikologis,infeksi

akut,serta kelainan kardiovaskuler

2) Usia ibu: angka kejadian BBLR tertinggi ialah pada usia ibu dibawah

20 tahun dan diatas 35 tahun

3) Jarak antara kehamilan sebelumnya pendek yaitu kurang dari 1 tahun

4) Memiliki riwayat BBLR sebelumnya

5) Memiliki riwayat BBLR sebelumnya

6) Kondisi ibu saat hamil : peningkatan berat badan ibu yang tidak

adekuat dan ibu yang perokok.


b. Faktor Janin

Beberapa faktor janin yang mempengaruhi kejadian bblr antara lain :

kehamilan ganda,ketuban pecah dini,cacat bawaan,kelainan kromosom,infeksi

(missal : Rubella dan Sifilis) dan hidramnion/polihidramnion.

c. Faktor ekonomi

1. Kejadian tertinggi biasanya pada keadaan sosial ekonomi yang

rendah

2. Gizi yang kurang

d. Faktor lingkungan

a. Terkena Radiasi

b. Terpapar Zat beracun

B. Manifestasi klinis

Menurut Poverawati,Sulistyorini (2010) manifestasi klinis yang dapat

ditemukan pada bayi degan berat badan lahir rendah adalah.

a. Berat Badan kurang dari 2500 gram

b. panjang Badan kurang dari 45 cm

c. lingkar dada kurang 30 cm dan linkar kepala kurang dari 33 cm

d. kepala lebih besar dari tubuh

e. Rambut lanugo masih banyak,jaringan lemak subkutan tipis atau sedikit

f. tulang rawan dan daun telinga belum cukup,sehingga elastisitas belum

sempurna
g. Tumit mengkilap dan telapak kaki halus

h. Genetalia belum sempurna,pada bayi perempuan labia minora belum

tertutup oleh labia mayora, kalau pada bayi laki-laki Testis belum turun

kedalam skrutom,pigmentasi dan rugue pada skorutom kurang

i. Pergerakan kurang dan lemah,tangis lemah,pernapasan belum teratur, dan

sering mendapatkan apne.

j. Bayi lebih banyak tidur dari pada bangun,sehingga refleks menghisap dan

menelan belum sempurna

k. Suhu tubuh mudah berubah menjadi hipotermi

C. Patofisiologi

Salah satu patofisiologi dari BBLR yaitu asupan gizi yang kurang pada

ibu,ibu hamil yang kemudian secara otomatis juga menyebabkan berat badan lahir

rendah.apabila dilihat dari faktor kehamilan,salah satu etiologinya yaitu hamil

ganda yang mana pada dasarnya janin berkembang dan tumbuh lebih dari

satu,maka nutrisi atau gizi yang mereka peroleh dalam rahim tidak sama dengan

janin tunggal,yang mana pada hamil ganda gizi dan nutrisi yang didapat dari ibu

harus terbagi sehingga kadang salah satu dari janin pada hamil ganda juga

mengalami BBLR.

Kemudian jika dikaji dari faktor janin,salah satu etiologinya yaitu infeksi

dalam rahim yang mana dapat menggangu atau menghambat pertumbuhan janin

dalam rahim yang bisa mengakibatkan BBLR pada bayi.(Manggiasih dan

Jaya.2016).
D. Pathway
Prematuritas Dismaturitas

Retardasi pertumbuhan
Faktor ibu: Umur (20 th) Faktor placenta: Faktor janin: Kelainan intra uterin
Paritas, Ras, Infertilitas, Penyakit vaskuler, kromosom, Malformasi,
Riwayat kehamilan tak kehamilan ganda, TORCH, kehamilan
baik, Rahim abnormal,

Bayi lahir premature Berat badan < 2500


(BBLR/BBLSR)

Permukaan tubuh relative Prematuritas


lebih luas

Kehilangan panas

Resiko Resiko infeksi


Ketidakseimbangan

sempurna

• Pertumbuhan dinding
Ketidakseimbangan dada belum sempurna
nutrisi kurang dari •
kebutuhan tubuh

Sumber: Nanda jilid 2 (2015)


Ketidakefektifan
Gambar 2.1 Pathway polanafas
E. Komplikasi

Menurut Mitayani (2013) Komplikasi yang dapat timbul pada bayi berat badan lahir

rendah adalah sebagai berikut :

1. Sindrom aspirasi mekonium (menyebabkan kesulitan bernapas pada bayi)

2. Hipoglikemi simptomatik,terutama pada laki-laki

3. Penyakit membrane hialin : disebabkan karena surfaktan paru belum

sempurna/cukup,sehingga alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan

inspirasi,tidak tertinggal udara residu dalam alveoli,sehingga selalu dibutuhkan

tenaga negatif yang tinggi untuk pernapasan berikutnya

4. Aspiksia neonatrum

5. Hiperbilirubinnemia : Bayi dismatur sering mendapatkan hiperbilirubinemia,hal

ini mungkin

disebabkan karena ganguan pertumbuhan hati

6. Angka kejadian

a. Amerika serikat : prematur murni (7,1% orang kulit putih dan 17,9 orang kulit

berwarna) dan BBLR (6-16 %)

b. RSCM pada tahun 1986 sebesar 24% angka kematian perinatal dan 73%

disebabkan BBLR

F. Penatalaksanaan BBLR

Perawatan pada bayi dengan berat badan lahir rendah menurut Nurafif &

Hardi (2016)

a. Pengaturan suhu
Untuk mencegah hipotermi,diperlukan lingkungan yang cukup hangat dan

istirahat kosumsi O2 yang cukup.bila dirawat dalam inkubator maka suhunya untuk

bayi dengan BB 2 kg adalah 35 dan untuk bayi dengan BB 2-2,5 kg adalah 34 . Bila

tidak ada inkubator,pemanasan dapat dilakukan dengan membungkus bayi dan

meletakkan botol-botol hanyat yang dibungkus dengan handuk atau lampu petromak

didekat tidur bayi.bayi dalam inkubator hanya dipakaikan popok untuk

memudahkan pengawasan mengenai keadaan umum,warna

kulit,pernafasan,kejang dan sebagainya sehingga penyakit dapat dikenali sedini

mungkin

b. Pengaturan makanan/nutrisi

Prinsip utama pemberian makanan pada bayi prematur adalah sedikit demi

sedikit secara perlahan-lahan dan hati-hati.pemberian makanan dini berupa

glukosa,ASI atau PASI mengurangi resiko hipoglikemia,dehidrasi atau

hiperbilirubinia.bayi yang daya isapnya baik dan tanpa sakit berat dapat dicoba

minum melalui mulut.umumnya bayi dengan berat kurang dari 1500 gram

memerlukan minum pertama dengan pipa lambung karena belum adanya

koordinasi antara gerakan menghisap dengan menelan.

Dianjurkan untuk minum pertama sebanyak 1 ml larutan steril untuk bayi

dengan berat kurang dari 1000 gram,2-4 ml untuk bayi dengan berat antara

1000-1500 gram dan 5-10 ml untuk bayi dengan berat lebih dari 1500 gram.

Apabila dengan pemberian makanan pertama bayi tidak mengalami

kesukaran,pemberian ASI/PASI dapat dilanjutkan dalam waktu 12-48 jam.

c. Mencegah infeksi

Bayi premature mudah terserang infeksi.hal ini disebabkan karena daya

tubuh bayi terhadap infeks kurang antibody relatif belum terbentuk dan daya
fagositosis serta reaksi terhadap peradangan belum baik.prosedur pencegahan

infeksi adalah sebagai berikut :

1) Mencuci tangan sampai ke siku dengan sabun dan air mengalir selama 2

menit sebelum masuk keruangan rawat bayi.

2) Mencuci tangan dengan zat anti septic/ sabun sebelum dan sesudah

memegang seorang bayi

3) Mengurangi kontaminasi pada makanan bayi dan semua benda yang

berhubungan dengan bayi

4) Membatasi jumlah bayi dalam satu ruangan

5) Melarang petugas yang menderita infeksi masuk ke ruang bayi.

2.2 Asuhan Keperawatan BBLR

2.2.1 Pengkajian

1. Identitas pasien

Identitas pasien berupa: nama, tanggal lahir, usia, pendidikan, alamat, nama ayah

dan ibu, pekerjaan ayah dan ibu, agama, alamat, suku bangsa.

2. Keluhan utama

Untuk mengetahui alasan utama mengapa klien mencari pertolongan pada tenaga

professional.

3. Riwayat penyakit sekarang

Untuk mengetahui lebih detail hal yang berhubungan dengan keluhan utama.

a. Munculnya keluhan

Tanggal munculnya keluhan, waktu munculnya keluhan (gradual/tiba-tiba),

presipitasi/ predisposisi (perubahan emosional, kelelahan, kehamilan,

lingkungan, toksin/allergen, infeksi).

b. Karakteristik
Karakter (kualitas, kuantitas, konsistensi), loksai dan radiasi, timing (terus

menerus/intermiten, durasi setiap kalinya), hal-hal yang

meningkatkan/menghilangkan/mengurangi keluhan, gejala-gejala lain yang

berhubungan.

c. Masalah sejak muncul keluhan

Perkembangannya membaik, memburuk, atau tidak berubah.

4. Riwayat masa lampau

a. Prenatal

Keluhan saat hamil, tempat ANC, kebutuhan nutrisi saat hamil, usia kehamilan

(preterm, aterm, post term), kesehatan saat hamil dan obat yang diminum.

b. Natal

Tindakan persalinan (normal atau Caesar), tempat bersalin, obat-obatan yang

digunakan.

c. Post natal

Kondisi kesehatan, apgar score, Berat badan lahir, Panjang badan lahir,

anomaly kongenital.

d. Penyakit waktu kecil

e. Pernah dirawat di rumah sakit

Penyakit yang diderita, respon emosional

f. Obat-obat yang digunakan (pernah/sedang digunakan)

Nama obat dan dosis, schedule, durasi, alasan penggunaan obat.

g. Allergi
Reaksi yang tidak biasa terhadap makanan, binatang, obat, tanaman, produk

rumah tangga.

h. Imunisasi ( imunisasi yang pernah didapat, usia dan reaksi waktu imunisasi)

5. Riwayat keluarga

Penyakit yang pernah atau sedang diderita oleh keluarga (baik berhubungan

/ tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita klien), gambar genogram

dengan ketentuan yang berlaku (symbol dan 3 generasi).

6. Riwayat sosial

a. Yang mengasuh anak dan alasannya

b. Pembawaan anak secara umum (periang, pemalu, pendiam, dan kebiasaan


menghisap jari, membawa gombal, ngompol)
c. Lingkungan rumah (kebersihan, keamanan, ancaman, keselamatan anak,

ventilasi, letak barang-barang)

7. Keadaan kesehatan saat ini

Diagnosis medis, tindakan operasi, obat-obatan, tindakan keperawatan, hasil

laboratorium, data tambahan.

8. Pengkajian pola fungsi Gordon

a. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan

Status kesehatan sejak lahir, pemeriksaan kesehatan secara rutin, imunisasi,

penyakit yang menyebabkan anak absen dari sekolah, praktek pencegahan

kecelakaan (pakaian, menukar popok,dll), kebiasaan merokok orang tua,

keamanan tempat bermain anak dari kendaraan, praktek keamanan orang tua

(produk rumah tangga, menyimpan obat-obatan,ddl).

b. Nutrisi metabolik
Pemberian ASI / PASI, jumlah minum, kekuatan menghisap, makanan yang

disukai / tidak disukai, makanan dan minuman selama 24 jam, adakah

makanan tambahan/vitamin, kebiasaan makan, BB lahir dan BB saat ini,

masalah dikulit:rash, lesi,dll.

c. Pola eliminasi

Pola defekasi (kesulitan, kebiasaan, ada darah/tidak), mengganti pakaian

dalam / diapers (bayi), pola eliminasi urin (frekuensi ganti popok basah/hari,

kekuatan keluarnya urin, bau, warna)

d. Aktivitas dan pola latihan

Rutinitas mandi (kapan, bagaimana, dimana, sabun yang digunakan),

kebersihan sehari-hari, aktivitas sehari-hari (jenis permainan, lama, teman

bermain, penampilan anak saat bermain, dll), tingkat aktivitas anak/bayi

secara umum, tolerans, persepsi terhadap kekuatan, kemampuan kemandirian

anak (mandi, makan, toileting, berpakaian, dll.)

e. Pola istirahat tidur

Pola istirahat/tidur anak (jumlahnya), perubahan pola istirahat, mimpi buruk,

nokturia, posisi tidur anak, gerakan tubuh anak.

f. Pola kognitif-persepsi

Responsive secara umum anak, respons anak untuk bicara, suara, objek

sentuhan, apakah anak mengikuti objek dengan matanya, respon untuk

meraih mainan, vocal suara, pola bicara kata-kata, kalimat, menggunakan

stimulasi/tidak, kemampuan untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor

telepon, kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan; lapar, haus,

nyeri, tidak nyaman.

g. Persepsi diri – pola konsep diri


Status mood bayi / anak (irritabilitas), pemahaman anak terhadap identitas

diri, kompetensi, banyak/tidaknya teman.

h. Pola peran – hubungan

Struktur keluarga, masalah/stressor keluarga, interaksi antara anggota

keluarga dan anak, respon anak/bayi terhadap perpisahan, ketergantungan

anak dengan orang tua.

i. Sexualitas

Perasaan sebagai laki-laki / perempuan (gender), pertanyaan sekitar sexuality

bagaimana respon orang tua.

j. Koping – pola toleransi stress

Apa yang menyebabkan stress pada anak, tingkat stress, toleransi stress, pola

penanganan masalah, keyakinan agama.

k. Nilai – pola keyakinan

Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku, komitmen, keyakinan akan

kesehatan, keyakinan agama.

9. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Kesadaran, postur tubuh, fatigue

b. Tanda – tanda vital

Tekanan darah. Nadi, respirasi, suhu

c. Ukuran anthropometric

Berat badan, panjang badan, lingkar kepala

d. Mata

Konjungtiva, sclera, kelainan mata


e. Hidung

Kebersihan, kelainan

f. Mulut

Kebersihan, bau, mukosa mulut, stomatitis

g. Telinga

Fungsi pendengaran, kelainan, kebersihan

h. Dada

Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi (jantung, paru-paru)

i. Abdomen

Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi

j. Punggung

Ada/tidak kelainan

k. Genetalia

Kebersihan, terpasang kateter/tidak, kelainan

l. Ekstremitas

Odema, infuse/transfuse, kontraktor, kelainan


m. Kulit

Kebersihan kulit, turgor kulit, lesi, kelainan

10. Pemeriksaan tumbuh kembang

1) Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

kejadian-kejadian penting; pertama kali mengangkat kepala, berguling,

duduk sendiri, berdiri, berjalan, berbicara/kata-kata bermakna atau kalimat,

gangguan mental perilaku.

2) Pelaksanaan pemeriksaan pertumbuhan


a. Pengukuran Berat badan

b. Pengukuran Tinggi badan

c. Pengukuran lingkar lengan atas

d. Pengukuran lingkar kepala

e. Kecepatan tumbuh

3) Pelaksanaan DDST

Berdasarkan hasil pengkajian melalui DDST (Denver Development

Screening Test) untuk umur 0 – 6 tahun perkembangan anak di atur dalam 4

kelompok besar yang disebut sektor perkembangan yang meliputi:

a. Kemandirian dan bergaul

Kemampuan anak untuk menyesuaikan diri dengan orang lain.

b. Motorik halus

Kemampuan anak untuk menggunakan bagian tubuh tertentu dan

dilakukan oleh otot halus sehingga tidak perlu tenaga, namun perlu

koordinasi yang lebih komplek.

c. Kognitif dan bahasa

Kemampuan mengungkapkan perasaan, keinginan, dan pendapat melalui

pengucapan kata-kata, kemampuan mengerti dan memahami perkataan

orang lain serta berfikir.

d. Motorik kasar
Kemampuan anak untuk menggunakan dan melibatkan sebagian besar bagian
tubuh dan biasanya memerlukan tenaga.
Jika usia> 6 tahun tanyakan tumbuh kembang secara umur sebagai berikut:

a. Berat badan lahir, 1 tahun, dan saat ini

b. Pertumbuhan gigi, usia gigi tumbuh, jumlah gigi, masalah dengan

pertumbuhan gigi
c. Usia saat mulai menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama

d. Perkembangan sekolah, lancer, masalah disekolah

e. Interaksi dengan publik dan orang dewasa

f. Partisipasi dengan kegiatan organisasi (kesenian, olahraga,dsb)

2.2.2 Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan adalah cara mengidentifikasi,memfokuskan dan

mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko

tinggi.Diagnosa keperawatan dalam NANDA (2015) yang mungkin muncul pada kasus

Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah yaitu :

1. Keidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas otot-otot pernafasan dan

penurunan ekspansi paru atau kelelahan.

2. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan kegagalan

mempertahankan suhu tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek

menghisap dan menelan yang belum sempurna

4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang


2.2.3 Intervensi Keperawatan

Intervensi Keperawatan adalah prekripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan

dari klien dan tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.tindakan keperawatan dipilih

untuk membantu klien dalam mencapai hasil klien diharapkan dan tujuan pemulangan

(Doenges,2012).

1. Keidakefektifan pola nafas berhungan dengan imaturitas otot-otot pernafasan dan

penurunan ekspansi paru atau kelelahan

setelah dilakukan tindakan,pola nafas menjadi efektif

Kriteria hasil :

Neonatus akan mempertahankan pola pernafasan periodik,membrane mukosa merah

muda.

1) Kaji frekuensi dan pola pernafasan,perhatikan adaya apnea dan perubahan frekuensi

jantung

Rasional : membantu dalam membedakan periode perputaran pernafasan normal

dari serangan apnetik sejati,terutama sering terjadi pada gestasi minggu ke-30

2) Bersihkan jalan nafas sesuai kebutuhan

Rasional : menghilangkan Sekret yang menyumbat jalan napas

3) Posisikan bayi pada abdomen atau posisi telentang dengan gulungan popok dibawah

bahu untuk menghasilkan hiperekstensi

Rasional : posisi ini memudahkan pernapasan dan menurunkan episode

apnea,khususnya bila ditemukan adanya hipoksia, asidosis metabolik atau

hiperkapnea
4) Tinjauan ulang riwayat terhadap obat-obatan yang dapat memperberat depresi

pernapasan pada bayi

Rasional : magnesium sulfat dan narkotik menekan pusat pernapasan dan aktivitas

susunan saraf pusat (SSP).

5) Kolaborasi dalam pemberian oksigen sesuai indikasi

Rasional : perbaikan kadar oksigen dan karbondioksida dapat meningkatkan fungsi

pernafasan

6) Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai indikasi,seperti berikut :

1. Natrium bikarbonat

Rasional : memperbaiki asidosis

2. Antibiotik

Rasional : mengatasi infeksi pernafasan dan sepsis

3. Aminopilin

Rasional : dapat meningkatkan aktivitas pusat pernapasan dan menurunkan

sensitivitas terhadap CO2,menurunkan frekuensi apnea.

2. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan kegagalan

mempertahankan suhu tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan.

Tujuan : Suhu tubuh dalam batas normal dan tidak hipotermi

kriteria hasil : suhu tubuh 36,5 - 37,2 .

1. Rawat bayi dalam incubator bersuhu 32 - 35

Rasional : mempertahankan suhu tubuh bayi

2. Pertahankan suhu lingkungan yang adekuat

Rasional : agar tidak terjadi kehilangan panas yang berlebihan

3. Hindari bayi dimandikan


Rasional : memandikan bayi dengan hipotermi membahayakan

4. Monitor suhu tubuh setiap jam

Rasional : mengetahui perkembangan/keadaan bayi

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek

menghisap dan menelan yang belum sempurna

kriteria hasil : Turgor kulit membaik, BAB dan BAK lancer

Intervensi :

1. Observasi intake dan output setiap hari

Rasional : Mengidentifikasi keseimbangan antara perkiraan pemasukan dan

kebutuhan nutrisi

2. Monitor berat badan setiap hari

Rasional : membantu dalam memantau keefektifan aturan terapeutik

3. Kolaborasi pemberian infus

Rasional : ketentuan dukungan nutrisi didasarkan pada perkiraan kebutuhan

bayi.

4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang

kurang Tujuan : Imunne Status,Knowledge : infection control, risk

control kriteria hasil :

1. Bebas dari tanda dan gejala infeksi

2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

3. Jumlah leukosit dalam batas normal

4. Menunjukkan perilaku hidup sehat


Intervensi :

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

2. Pertahankan teknik isolasi

3. Batasi pengunjung bila perlu

4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan

setelah berkunjung meninggalkan pasien

5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

7. Gunakan baju,sarung tangan sebagai alat pelindung

8. Pertahankan lingkungan aseptik Selama pemasangan alat

9. Tingkatkan intake nutrisi

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana tindakan

yang telah disusun, dimana tindakan keperawatan memenuhi klien sehingga tujuan

keperawatan dapat tercapai dengan baik. Hal ini terlaksana karena adanya kerjasama yang

baik dan partisipasi klien, keluarga dan keperawatan suatu tim medis lainnya.

2.2.5 Evaluasi

Evaluasi adalah tahap terakhir proses keperawatan dengan cara menilai sejauh

mana dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.(Hidayat,2011) tujuan evaluasi adalah

untuk melihat kemapuan klien dalam mencapai tujuan.hal ini dapat dilaksanakan dengan

mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan

keperawatan yang diberikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan


a. Mengakhiri tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan)

b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih

lama untuk mencapai tujuan)


FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI
BY. T DENGAN BBLR

Disusun Oleh :
NAMA : WAHYU ARTYNINGSIH
NIM : 1601460035

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
FORMAT
POLITEKNIK PENGKAJIAN
KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MALANG
TAHUN 2020/2021
A. PENGKAJIAN

A1. PENGUMPULAN DATA

I. BIODATA
IDENTITAS BAYI IDENTITAS BAPAK
Nama : By. T Nama : Tn. M
No. Register :..................................... Umur : 28 tahun
Umur :.1 hari Jenis kelamin : laki - laki
Jenis kelamin :P Alamat :Blitar
Alamat :Blitar Pendidikan :SMA
Suku bangsa :jawa Pekerjaan : Swasta
Tanggal lahir/Umur :10 april 2021/ 1 hari Suku bangsa : Jawa
Tgl MRS : 10 April 2021 No. Tlp/HP
Tanggal pengkajian : 11 april 2021 :.....................................
Diagnosa medis : BBLR IDENTITAS IBU :.....................................
Urutan anak : .1
Nama : Ny. L
Umur :.26 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Blitar
Pendidikan :.SMA
Pekerjaan :IRT.
Suku bangsa :.JAWA
No. Tlp/HP :.....................................

II. KELUHAN UTAMA/ALASAN KUNJUNGAN


By. T dirawat dengan BBLR = 1300 gram, sesak dan sianosis

III. RIWAYAT KESEHATAN


A. RIWAYAT KEHAMILAN
1) Jumlah kunjungan ke bidan/dokter : 8 – 9 x
2) Pendidikan kesehatan yang didapatkan : ANC
3) Kenaikan BB selama hamil : tidak diketahui/lupa
4) Penyakit yang diderita ibu saat hamil : batuk pilek
5) Pemeriksaan Lab/Radiologi saat hamil: HB, golongan darah, hepatitis, HIV
6) Keluhan saat hamil: perdarahan
7) Imunisasi selama hamil: tidak ada
8) Obat-obatan/vitamin yang dikonsumsi: dari dokter dan bidan
9) Riwayat minum jamu: tidak ada
10)Riwayat dipijat (Bhs Jawa: dioyok): tidak ada

B. RIWAYAT KELAHIRAN
1) Lama persalinan: ± 1 jam
2) Komplikasi persalinan: tidak ada
3) Cara persalinan: SC
4) Tempat melahirkan: RS Bunda
5) Penolong persalinan: Dokter
6) Usia gestasi: 36 minggu
7) Kondisi air ketuban: Jernih

C. RIWAYAT POST NATAL


1) Pernafasan/usaha bernafas (denga/tanpa bantuan): sesak/lemah
2) Tonus otot: gerak lemah
3) Skor APGAR: A: 0, P: 2, G: 1, A: 1, R: 1 = 5
4) Kebutuhan resusitasi (Jenis dan lamanya): tidak ada
5) Obat yang diberikan: tidak ada
6) Trauma lahir: tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)


A. Keadaan Umum
Postur: kecil
Tangisan: tangisan lemah
APVU:
B. Kepala dan rambut
Kebersihan : bersih
Bentuk kepala : bulat
Keadaan rambut : bersih berwarna hitam
Keadaan kulit kepala : caput succedanum, cefalohematom: tidak ada lesi
Fontanela anterior : lunak/menonjol/tegas/cekung/datar: TEGAS
Sutura sagitalis : tepat/terpisah/menjauh: TEPAT
Distribusi rambut : merata/tidak merata: TIDAK MERATA
C. Mata
Kebersihan : bersih
Sclera : anikterik
Conjungtiva : ananemis
Pupil : isokor
Gerakan bola mata : simetris
Sekret: tidak ada
Jarak inner canthus: (normal, lebar) normal
D. Hidung
Pernafasan Cuping hidung : tidak ada
Struktur : normal
Kelainan lain : polip/perdarahan/peradangan: tidak ada
Sekresi: tidak ada
E. Telinga
Kebersihan : bersih
Sekresi : tidak ada
Struktur : normal
Fistulaaurikel: normal
F. Mulut dan Tengorokan
Jamur (stomatitis, moniliasis): tidak ada
Kelaianan bibir dan rongga mulut (gnato/labio/palato skizis): tidak ada
Problem menelan : tidak bisa menetek, terpasang OGT
Warna bibir: kering, pucat
G. Leher
Venajugularis : tidak terdapat bendungan
Arteri karotis : teraba
Pembesaran tiroid/limfe : tidak ada
Torticoliis: tidak ada
H. Dada/Thorak (jantung dan Paru)
Bentuk dada: ellips
Pergerakan dinding dada: simetris, tampak dalam
Tarikan dinding dada ke atas/bawah: terlihat jelas
Suara pernafasan: vesikuler
Frekwensi nafas: 44x/menit.
Abnormalitas suara nafas: tidak ada
Suara jantung: normal, tidak ada suara tambahan
I. Ekstremitas atas
Tonus otot: +2 (gerakan lemah)
Trauma, deformitas: tidak ada
Kelainan struktur: tidak ada
CRT: >2dtk
J. Perut
Bentuk perut: bulat
Bising usus: 18x/menit
Ascites: tidak ada
Massa: tidak ada
Turgor kulit: kering, tampak keriput
Vena: tidak ada pembesaran
Hepar: tidak ada pembesaran
Lien: normal
Tali pusat: kebersihan, warna kulit sekitar : bersih, tampak kemerahan
Distensi: tidak ada
K. Punggung
Spina bifida: tidak ada
Deformitas: tidak ada
Kelainan struktur: tidak ada
L. Genetalia dan anus
Keadaan kelamin luar : bersih, normal
Anus : normal
Kelainan: tidak ada
M. Ekstremitas bawah
Tonus otot: +2, gerak lemah
Trauma, deformitas: tidak ada
Kelainan struktur: tidak ada
Warna kulit: merah muda
Kelembaban: kering
Lesi: tidak ada
Warna kuku, rambut: merah muda, hitam
Kelainan: tidak ada

V. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
Berat badan: 1300gram
Panjang badan: 34 cm
Lingkar kepala: 24 cm
Lingkar dada: tidak terkaji
Lingkar lengan Atas: tidak terkaji
VI. REFLEKS PRIMITIF
Berkedip : baik
Rooting : lemah
Menghisap : lemah
Menggenggam : lemah
Neck righting : lemah
Moro : gerak lemah

VII. RIWAYAT IMUNISASI


Sebutkan imunisasi yang sudah diberikan beserta umur saat diimunisasi
Saat lahir : Hb0 + Polio-0

VIII. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR


A. OKSIGEN
Kebutuhan oksigen: oksigen ruangan
Dosis oksigen: ..................................................................................................
Cara pemberian: spontan
B. CAIRAN:
Kebutuhan cairan dalam 24 jam:± 1-3 L.
Jenis cairan yang diberikan: IVFD Dextrose 5% + ASI
Cara/rute pemberian: IV dan OGT
Balance cairan dalam 24 jam:
Intake: 240
Output : 100
IWL: 38 x 1,3 = 49,4
Kesimpulan: 200 – 149,4 = (+)50,6 cc
C. Nutrisi
Kebutuhan kalori: .±1000 – 1200 kkal
Bentuk/jenis nutrisi yang diberikan: ASI
Cara pemberian: OGT
Frekwensi pemberian: 10-20 cc/2 jam = 120-240 cc
D. ELIMINASI URINE
Volume urine: 100cc
Warna: kuning jernih
Frekwensi: 3-4 x/sehari
Cara BAK (spontan/kateter): spontan

E. ELIMINASI ALVI
Pengeluaran Mekoneum: sudah
Volume feses: lembek
Warna feses: coklat kekuningan
Konsistensi: lembek
Frekwensi: 3-4x sehari
Darah, lendir dalam feses: tidak ada
F. TIDUR
Jumlah jam tidur dalam 24 jam: 20-21 jam
Kualitas tidur (sering terbangun, rewel, tidak bisa tidur): tidak ada
G. PSIKOSOSIAL
Yang mengasuh: orang tua
IX. DATA PENUNJANG
A. Radiologi
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

B. Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
10 april 2021 HB 16
Hematokrit 43,1
Leukosit 28,04
Trombosit 77
Eritrosit 4,30
MDV 11,1
PDW 17,3
PCT 0,1

C. Pemeriksaan lainnya
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

11 April 2021

Mengetahui, Mahasiswa
Pembimbing klinik

(.......................................................) (WAHYU ARTYNINGSIH)


NIM. 1601460035
Lampiran-3

ANALISA DATA

Nama Pasien : By. T


No RM :……………………………………………..

Hari/ DATA PENYEBAB MASALAH


Tgl/jam
11 april DS : BBLR Pola Napas Tidak
2021 - ↓ Efektif
DO : Pertumbuhan dinding
13.00 - By. T tampak sianosis dada belum sempurna
- Sesak ↓
- RR : 44x/menit Tangisan lemah

- Tangisan lemah
Peningkatan kerja nafass
- Skor APGAR = 5 ↓
Pola nafas tidak efektif
11 april DS : BBLR Defisit Nutrisi
2021 - Ibu By. T mengatakan By. T tidak ↓
bisa menetek sehingga harus setor Peristaltic belum
13.00 ASI untuk diberikan kepada By. T sempurna
DO : ↓
- By. T tidak bisa menetek Reflek menghisap belum
optimal
- Reflek menghisap lemah

- Bibir kering Deficit nutrisi
- Intake ASI 10-20cc/2 jam melalui
OGT
- HB : 16 g/dl
- Hematocrit : 43,1%
- BU : 18x/menit
11 april DS : BBLR Risiko Infeksi
2021 - ↓
DO : Penurunan daya tahan
13.00 - BBLR tubuh
- Leukosit 28,04 ↓
- S: 36oC Risiko infeeksi
- Tali pusat tampak kemerahan

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. T


No RM :……………………………………………..

No Dx Kep Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal


Ditemukan Teratasi
1 Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas dan 11 april 2021 14 april 2021
(D.0005) imaturitas neurologis d.d pasien sesak, sianosis, RR:
44x/menit, tangisan lemah, skor APGAR = 5
2 Deficit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d 11 april 2021 14 april 2021
(D.0019) tidak dapat menetek, reflek menghisap lemah, bibir
kering, terpasang OGT, HB: 16 g/dl, Hematocrit : 43,1%,
BU: 18x/menit
3 Risiko infeksi d.d kondisi BBLR, Leukosit: 28,04, S: 36oC, 11 april 2021 14 april 2021
(D.0142) Tali pusat tampak kemerahan
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. T


No RM :……………………………………………..

TTD/
No Hari/tgl/jam Diagnosis keperawatan Luaran Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) Inisial
perawat
1 11 april 2021 Pola nafas tidak efektif b.d (I.01004) (1.01011) WAHYU A
hambatan upaya nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor pola napas (frekuensi, irama, kedalaman
13.00 dan imaturitas neurologis 1x24 jam, diharapkan pola nafas membaik dengan dan upaya napas)
d.d pasien sesak, sianosis, KH: 2. Monitor bunyi napas
RR: 44x/menit, tangisan - Dispnea = 5 (Menurun)
3. Identifikasi adanya sianosis
lemah, skor APGAR = 5 - Frekuensi napas = 5 (Membaik)
4. Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
(D.0005) - Sianosis = 5 (Membaik) 5. Dokumentasikan hasil pemantauan
6. Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen
2 11 april 2021 Deficit nutrisi b.d (I.03030) (1.03119) WAHYU A
ketidakmampuan menelan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Identifikasi status nutrisi
13.00 makanan d.d tidak dapat 1x24 jam, diharapkan status nutrisi terpenuhi 2. Identifikasi kebutuhan dan jenis nutrient
menetek, reflek menghisap dengan KH: 3. Monitor asupan makanan
lemah, bibir kering, - Porsi makanan (ASI) yang dihabiskan = 5 4. Monitor berat badan
terpasang OGT, HB: 16 (Meningkat)
g/dl, Hematocrit : 43,1%, - Kekuatan 5. Periksa posisi OGT
otot pengunyah/menelan 6. Gunakan tehnik bersih dalam pemberian makanan
BU: 18x/menit (penghisap pada bayi) = 5 (Meningkat)
(D.0019) via OGT
- Bising usus = 5 (Membaik) 7. Ukur residu sebelum pemberian makan
- Membrane mukosa = 5 (Membaik) 8. Dokumentasi setelah pemberian makan
3 11 april 2021 Risiko infeksi d.d kondisi (I.14137) (1.145539) WAHYU A
BBLR, Leukosit: 28,04, S: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama1. Monitor tanda dan gejala infeksi
13.00 36oC, Tali pusat tampak 1x24 jam, diharapkan infeksi tidak terjadi dengan2. Identifikasi kadar sel darah putih
kemerahan KH: 3. Batasi jumlah pengunjung
(D.0142) - Demam = 5 (Menurun) 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
- Kemerahan = 5 (Menurun) pasien
- Kadar sel darah putih = 5 (Membaik) 5. Gunakan produk berbahan petroleum/minyak pada
kulit kering
6. Lakukan perawatan tali pusat dengan tehnik aseptik
IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. T


No RM :……………………………………………..

Tanggal/Ja Ttd/nama
Dx Kep Tindakan Keperawatan
m perawat
12 april 1 1. Memonitor pola napas WAHYU A
2021 - Masih sesak
- RR: 42x/menit
14.00 2. Memonitor bunyi napas
- Bunyi nafas: vesikuler
- Tangisan masih lemah
3. Mengidentifikasi adanya sianosis
- Sianosis berkurang
4. Mengatur Interval pemantauan respirasi setiap 2 jam sekali
5. Mendokumentasikan hasil pemantauan
6. Berkolaborasi dalam pemberian terapi oksigen 2lpm melalui
nasal kanul
12 april 2 1. Mengidentifikasi status nutrisi WAHYU A
2021 - BB: 1310 gram
- PB: 34 cm
14.30 - Status: BBLR
2. Mengidentifikasi kebutuhan dan jenis nutrient
- ASI 10 – 20 cc/2 jam
- IVFD Dextrose 5%
3. Memonitor asupan makanan
- ASI 10 – 20 cc/2 jam melalui OGT
4. Memonitor berat badan
- BB: 1310 gram
5. Memeriksa posisi OGT sebelum memberikan ASI
6. Menggunakan tehnik bersih dalam pemberian makanan
via OGT
7. Mengukur residu sebelum pemberian makan
8. Mendokumentasi setelah pemberian makan
12 april 3 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi WAHYU A
2021 Dolor (-) Rubor (+) Fungsio laesa (-)
Kalor (-) Tumor (-)
15.00 2. Mengidentifikasi kadar sel darah putih
Leukosit: 28,04
3. Membatasi jumlah pengunjung
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
5. Menggunakan minyak untuk melembabkan kulit kering
6. Merawat tali pusat dengan tehnik aseptik
IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. T


No RM :……………………………………………..

Tanggal/Ja Ttd/nama
Dx Kep Tindakan Keperawatan
m perawat
13 april 1 1) Memonitor pola napas WAHYU A
2021 - Masih sesak
- RR: 42x/menit
09.00 2) Memonitor bunyi napas
- Bunyi nafas: vesikuler
- Tangisan masih lemah
3) Mengidentifikasi adanya sianosis
- Sianosis berkurang
4) Mengatur Interval pemantauan respirasi setiap 2 jam sekali
5) Mendokumentasikan hasil pemantauan
6) Berkolaborasi dalam pemberian terapi oksigen 2lpm melalui
nasal kanul
13 april 2 1) Mengidentifikasi status nutrisi WAHYU A
2021 - BB: 1310 gram
- PB: 34 cm
09.30 - Status: BBLR
2) Mengidentifikasi kebutuhan dan jenis nutrient
- ASI 10 – 20 cc/2 jam
- IVFD Dextrose 5%
3) Memonitor asupan makanan
- ASI 10 – 20 cc/2 jam melalui OGT
4) Memonitor berat badan
- BB: 1310 gram
5) Memeriksa posisi OGT sebelum memberikan ASI
6) Menggunakan tehnik bersih dalam pemberian makanan
via OGT
7) Mengukur residu sebelum pemberian makan
8) Mendokumentasi setelah pemberian makan
13 april 3 1.Memonitor tanda dan gejala infeksi WAHYU A
2021 Dolor (-) Rubor (+) Fungsio laesa (-)
Kalor (-) Tumor (-)
10.00 2. Mengidentifikasi kadar sel darah putih
Leukosit: 28,04
3. Membatasi jumlah pengunjung
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
5. Menggunakan minyak untuk melembabkan kulit kering
6. Merawat tali pusat dengan tehnik aseptik
IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. T


No RM :……………………………………………..

Tanggal/Ja Ttd/nama
Dx Kep Tindakan Keperawatan
m perawat
14 april 1 1) Memonitor pola napas WAHYU A
2021 - Masih sesak
- RR: 42x/menit
14.00 2) Memonitor bunyi napas
- Bunyi nafas: vesikuler
- Tangisan masih lemah
3) Mengidentifikasi adanya sianosis
- Sianosis berkurang
4) Mengatur Interval pemantauan respirasi setiap 2 jam sekali
5) Mendokumentasikan hasil pemantauan
6) Berkolaborasi dalam pemberian terapi oksigen 2lpm melalui
nasal kanul
14 april 2 1. Mengidentifikasi status nutrisi WAHYU A
2021 - BB: 1310 gram
- PB: 34 cm
14.30 - Status: BBLR
2. Mengidentifikasi kebutuhan dan jenis nutrient
- ASI 10 – 20 cc/2 jam
- IVFD Dextrose 5%
3. Memonitor asupan makanan
- ASI 10 – 20 cc/2 jam melalui OGT
4. Memonitor berat badan
- BB: 1310 gram
5. Memeriksa posisi OGT sebelum memberikan ASI
6. Menggunakan tehnik bersih dalam pemberian makanan
via OGT
7. Mengukur residu sebelum pemberian makan
8. Mendokumentasi setelah pemberian makan
14 april 3 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi WAHYU A
2021 Dolor (-) Rubor (+) Fungsio laesa (-)
Kalor (-) Tumor (-)
15.00 2. Mengidentifikasi kadar sel darah putih
Leukosit: 28,04
3. Membatasi jumlah pengunjung
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
5. Menggunakan minyak untuk melembabkan kulit kering
6. Merawat tali pusat dengan tehnik aseptik
EVALUASI FORMATIF

Nama Pasien : By. T


No RM :……………………………………………..

No Dx Kep Tanggal EVALUASI Paraf Perawat


1 12 April 2021 S : - Wahyu A

O:
- Masih sesak
- RR: 42x/menit
- Bunyi nafas: vesikuler
- Tangisan masih lemah
- Sianosis berkurang
- Dilakukan pemantauan setiap 2 jam
- Mendapat terapi O2 melalui nasal kanul 2lpm

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

I:
1. Memonitor pola napas
2. Memonitor bunyi napas
3. Mengidentifikasi adanya sianosis
4. Mengatur Interval pemantauan respirasi setiap 2 jam
sekali

E: masih sesak, pola nafas tampak teratur, bunti nafas


vesikuler
2 12 April 2021 S : - Wahyu A

O:
- BB: 1310 gram
- PB: 34 cm
- Status: BBLR
- ASI 10 – 20 cc/2 jam melalui OGT
- IVFD Dextrose 5%

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1 – 8

I:
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Mengidentifikasi kebutuhan dan jenis nutrient
3. Memonitor asupan makanan
4. Memonitor berat badan
5. Memeriksa posisi OGT sebelum memberikan ASI
6. Menggunakan tehnik bersih dalam pemberian
makanan via OGT
7. Mengukur residu sebelum pemberian makan
8. Mendokumentasi setelah pemberian makan
E: BB: 1310 gram, ASI masuk 10 – 20 cc/2 jam melalui OGT
3 12 April 2021 S : - Wahyu a

O:
- Tanda-tanda infeksi : Rubor (+)
- Leukosit 28,04
- Sudah dilakukan perawatan tali pusat

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1 – 5

I:
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
2. Mengidentifikasi kadar sel darah putih
3. Membatasi jumlah pengunjung
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
5. Menggunakan minyak untuk melembabkan kulit
kering
6. Merawat tali pusat dengan tehnik aseptic

E: Rubor (+), leukosit 28,04


EVALUASI FORMATIF

Nama Pasien : By. T


No RM :……………………………………………..

No Dx Kep Tanggal EVALUASI Paraf Perawat


1 13 April 2021 S : - Wahyu A

O:
- Masih sesak
- RR: 42x/menit
- Bunyi nafas: vesikuler
- Tangisan masih lemah
- Sianosis berkurang
- Dilakukan pemantauan setiap 2 jam
- Mendapat terapi O2 melalui nasal kanul 2lpm

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

I:
1) Memonitor pola napas
2) Memonitor bunyi napas
3) Mengidentifikasi adanya sianosis
4) Mengatur Interval pemantauan respirasi setiap 2
jam sekali

E: masih sesak, pola nafas tampak teratur, bunti nafas


vesikuler
2 13 April 2021 S : - Wahyu A

O:
- BB: 1310 gram
- PB: 34 cm
- Status: BBLR
- ASI 10 – 20 cc/2 jam melalui OGT
- IVFD Dextrose 5%

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1 – 8

I:
1) Mengidentifikasi status nutrisi
2) Mengidentifikasi kebutuhan dan jenis nutrient
3) Memonitor asupan makanan
4) Memonitor berat badan
5) Memeriksa posisi OGT sebelum memberikan
ASI
6) Menggunakan tehnik bersih dalam pemberian
makanan via OGT
7) Mengukur residu sebelum pemberian makan
8) Mendokumentasi setelah pemberian makan

E: BB: 1310 gram, ASI masuk 10 – 20 cc/2 jam melalui OGT


3 13 April 2021 S : - Wahyu A

O:
- Tanda-tanda infeksi : Rubor (+)
- Leukosit 28,04
- Sudah dilakukan perawatan tali pusat

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1 – 5

I:
1) Memonitor tanda dan gejala infeksi
2) Mengidentifikasi kadar sel darah putih
3) Membatasi jumlah pengunjung
4) Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
5) Menggunakan minyak untuk melembabkan kulit
kering
6) Merawat tali pusat dengan tehnik aseptic

E: Rubor (+), leukosit 28,04


EVALUASI FORMATIF

Nama Pasien : By. T


No RM :……………………………………………..

No Dx Kep Tanggal EVALUASI Paraf Perawat


1 14 April 2021 S : - Wahyu A

O:
- Masih sesak
- RR: 42x/menit
- Bunyi nafas: vesikuler
- Tangisan masih lemah
- Sianosis berkurang
- Dilakukan pemantauan setiap 2 jam
- Mendapat terapi O2 melalui nasal kanul 2lpm

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

I:
1. Memonitor pola napas
2. Memonitor bunyi napas
3. Mengidentifikasi adanya sianosis
4. Mengatur Interval pemantauan respirasi setiap 2
jam sekali

E: masih sesak, pola nafas tampak teratur, bunti nafas


vesikuler
2 14 April S:- Wahyu A
2021
O:
- BB: 1310 gram
- PB: 34 cm
- Status: BBLR
- ASI 10 – 20 cc/2 jam melalui OGT
- IVFD Dextrose 5%

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1 – 8

I:
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Mengidentifikasi kebutuhan dan jenis nutrient
3. Memonitor asupan makanan
4. Memonitor berat badan
5. Memeriksa posisi OGT sebelum memberikan ASI
6. Menggunakan tehnik bersih dalam pemberian
makanan via OGT
7. Mengukur residu sebelum pemberian makan
8. Mendokumentasi setelah pemberian makan

E: BB: 1310 gram, ASI masuk 10 – 20 cc/2 jam melalui OGT


3 14 April 2021 S : -
WAHYU A
O:
- Tanda-tanda infeksi : Rubor (+)
- Leukosit 28,04
- Sudah dilakukan perawatan tali pusat

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1 – 5

I:
1) Memonitor tanda dan gejala infeksi
2) Mengidentifikasi kadar sel darah putih
3) Membatasi jumlah pengunjung
4) Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
5) Menggunakan minyak untuk melembabkan kulit
kering
6) Merawat tali pusat dengan tehnik aseptic

E: Rubor (+), leukosit 28,04


EVALUASI SUMATIF

Nama : An. K

Pada tanggal 10 April 2021, By.T dilarikan ke rumah sakit dengan BBLR = 1300 gram,
sesak dan sianosis, lalu dilakukan pengkajian , dan ditemukan diagnose medis BBLR.
Dari hasil pengkajian didapatkan hasil Skor APGAR: A: 0, P: 2, G: 1, A: 1, R: 1 = 5, Kebutuhan
cairan dalam 24 jam:± 1-3 L. Jenis cairan yang diberikan: IVFD Dextrose 5% + ASI. Cara/rute
pemberian: IV dan OGT. Balance cairan dalam 24 jam:
Intake: 240 , Output : 100, IWL: 38 x 1,3 = 49,4, Kesimpulan: 200 – 149,4 = (+)50,6 cc
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
10 april 2021 HB 16
Hematokrit 43,1
Leukosit 28,04
Trombosit 77
Eritrosit 4,30
MDV 11,1
PDW 17,3
PCT 0,1

Dari hasil pengkajian tersebut didapatkan 3 diagnosa yaitu :


1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas dan imaturitas neurologis d.d pasien
sesak, sianosis, RR: 44x/menit, tangisan lemah, skor APGAR = 5 (D.0005)
2. Deficit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d tidak dapat menetek, reflek
menghisap lemah, bibir kering, terpasang OGT, HB: 16 g/dl, Hematocrit : 43,1%, BU:
18x/menit (D.0019)
3. Risiko infeksi d.d kondisi BBLR, Leukosit: 28,04, S: 36oC, Tali pusat tampak
kemerahan(D.0142)
Lalu dilakukan implementasi keperawatan selama 3 hari , dan intervensi tetap
dilanjutkan sampai kondisi bayi stabil, dan sampai Berat badan bayi normal dan stabil.

Anda mungkin juga menyukai