-

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN PUSKESMAS PASAR TERUSAN
KABUPATEN BATANG HARI
 -
08.00 – 12.00*
Tanggal Survei : Jam Survei :
13.00 – 17.00*
 -
PROFIL
Jenis Kelamin : L P Usia : .......tahun
 -

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3

Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA

LAINNYA.................(sebutkan)
Jenis Layanan yang diterima : ........................(misal : KTP, Akta, Sertifikat,Poli Umum, dll)

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

P *) P *)
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya. kompetensi/
a. Tidak sesuai. 1 kemampuan petugas dalam pelayanan. 1
b. Kurang sesuai. 2 a. Tidak kompeten 2
c. Sesuai. 3 b. Kurangkompeten 3
d. Sangat sesuai. 4 c. Kompeten 4
d. Sangat kompeten

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan 7. Bagamana pendapat saudara perilaku petugas
prosedur pelayanan di unit ini. dalam pelayanan terkait kesopanan dan
a. Tidak mudah. 1 keramahan 1
b. Kurang mudah. 2 a. Tidak sopan dan ramah 2
c. Mudah. 3 b. Kurang sopan dan ramah 3
d. Sangat mudah. 4 c. Sopan dan ramah 4
d. Sangat sopan dan ramah
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan sarana
waktu dalam memberikan pelayanan. dan prasarana
a. Tidak cepat. 1 a. Buruk. 1
b. Kurang cepat. 2 b. Cukup. 2
c. Cepat. 3 c. Baik 3
d. Sangat cepat. 4 d. Sangat Baik 4
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran 9. Bagaimana pemahaman Saudara tentang
biaya/tarif dalam pelayanan penanganan pengaduan pengguna layanan
a. sangat mahal 1 a. Tidak ada 1
b. cukup mahal 2 b. ada tetapi tidak berfungsi 2
c. Murah 3 c. b e r f u n g s i k u r a n g m a k s i m a l 3
d. Gratis 4 d. dikelola dengan baik 4

5. Bagaimana pemahaman Saudara kesesuaian produk

pelyanan antara yang tercantum dalam standar
pelayanan dengan hasil yang diberikan
a. Tidak Sesuai 1
b. Kurang Sesuai 2
c. S e s u a i 3
d. Sangat sesuai 4
 KUISIONER
SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

Survey Kepuasan Masyarakat adalah Survey yang dilakukan secara rutin untuk tercapainya
tingkat kualitas pelayanan publik melalui pelibatan masyarakat dalam memberikan evaluasi
terhadap penyelenggaraan pelayanan publik. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat
berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di
masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasuh atas kesediaan saudara mengikuti survey kepuasan masyarakat (SKM).
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri
Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Kepuasan Masyarakat (SKM) yang dilakukan oleh Puskesmas Pasar Terusan.

Pasar Terusan : ........../........../2020

(..................................) (........................................)
Nama Responden Petugas Survey
 LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI
NOMOR 14 TAHUN 2017
TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN SURVEI
KEPUASAN MASYARAKAT UNIT
PENYELENGGARA PELAYANAN PUBLIK

TABEL II BENTUK MUTU PELAYANAN

CONTOH FORMAT PUBLIKASI IKM DI RUANG PELAYANAN

INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM) DINAS/ KANTOR/

UNIT/ UPT.............................
KEMENTERIAN/LEMBAGA/PEMERINTAH PROV/ KAB/KOTA.........
BULAN/TRIWULAN/ SEMESTER/..... TAHUN.......
 NILAI IKM NAMA LAYANAN :

RESPONDEN

7
JUMLAH : orang
JENIS KELAMIN : L = orang / P = orang
PENDIDIKAN : SD = orang
SMP = orang
SMA = orang
DIII = orang
S1 = orang
S2 = orang
Periode Survei = (tgl-bln-tahun) s/d (tgl-bln-tahun)

TERIMA KASIH ATAS PENILAIAN YANG TELAH ANDA BERIKAN

MASUKAN ANDA SANGAT BERMANFAAT UNTUK KEMAJUAN UNIT KAMI AGAR TERUS MEMPERBAIKI
DAN MENINGKATKAN KUALITAS PELAYANAN BAGI MASYARAKAT

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR

NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI,

ttd
ASMAN ABNUR