DEFENISI NYERI

Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang sedang
terjadi atau telah terjadi atau yang digambarkan dengan kerusakan jaringan. Rasa sakit (nyeri)
merupakan keluhan yang sering didapatkan dalam klinik, walaupun istilah ³sakit´ ini
tampaknya sulit didefinisikan. Persepsi tiap orang akan berbeda ± beda, karena keluhan ini
berasal dari pengalaman subjektif seseorang yang sulit dilakukan pengukurannya. Reaksi dan
sikap individu terhadap stimulasi yang identik yang menyebabkan sakit akan berbeda pula.
Oleh karena itu, dokter pemeriksa diharapkan pada tugas untuk mendapatkan informasi yang
selengkap mungkin dari pasien dan juga harus dapat membayangkan bagaimana pasien
bereaksi terhadap rasa sakitnya itu.

Ada banyak rasa sakit yang dijumpai pada pasien salah satunya adalah sakit kepala. Sakit
kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal dari
struktur sensitif terhadap rasa sakit ( sumber : Neurology and neurosurgery
illustrated Kenneth).

 DEFENISI NYERI KEPALA

Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang mnyerang
daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala. dan daerah
wajah.
 nyeri kepala / sefalgia : keluhan subyektif
a. sukar dibuat definisi yang tepat
b. hampir semua orang pernah mengalaminya
c. dikeluhkan pasien sebagai kepala berat ; kepala mau pecah; pusing;
d. dapat timbul bila ada kelainan dalam : otak, tengkorak,
e. struktur2 luar tengkorak
f. dapat pula akibat penyakit : influenza, sinus paranasalis, dll, sefalgia akan hilang setelah
penyebabnya diobati.

3. ANATOMI DAN FISIOLOGY NYERI KEPALA DAN LEHER YANG TERKAIT

NYERI
Anatomi 

Otak terdiri dari (1) batang otak terdiri atas otak tengah, pons, dan medulla, (2) serebelum,
(3) otak depan (forebrain) yang terdiri atas diensefalon dan serebrum. Diensefalon terdiri dari
hipotalamus dan talamus. Serebrum terdiri dari nukleus basal dan korteks serebrum.

Masing masing bagian otak memiliki fungsi tersendiri. Batang otakberfungsi sebagai berikut:
(1) asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer, (2) pusat pengaturan kardiovaskuler,
respirasi dan pencernaan, (3) pengaturan refleks otot yang terlibat dalam keseimbangan dan
postur, (4) penerimaaan dan integrasi semua masukan sinaps dari korda spinalis; keadaan
terjaga dan pengaktifan korteks serebrum, (5) pusat tidur. Serebellum berfungsi untuk
memelihara keseimbangan, peningkatan tonus otot, koordinasi dan perencanaan aktivitas otot
volunter yang terlatih.
a. hipotalamus
Hipotalamus berfungsi sebagai berikut: (1) mengatur banyak fungsihomeostatik, misalnya
kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupan makanan, (2) penghubung penting
antara sistem saraf dan endokrin, (3) sangat terlibat dalam emosi dan pola perilaku
dasar.Talamus berfungsi sebagai stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps, kesadaran
kasar terhadap sensasi, beberapa tingkat kesadaran, berperan dalam kontrol motorik.
b. Nukleus basal
Nukleus basal berfungsi untuk inhibisi tonus otot, koordinasi gerakan yanglambat dan
menetap, penekanan pola ± pola gerakan yang tidak berguna.
c.Korteks serebrum

Korteks serebrum berfungsi untuk persepsi sensorik, kontrol gerakan volunter, bahasa,

sifat pribadi, proses mental canggih misalnya berpikir, mengingat, membuat
keputusan, kreativitas dan kesadaran diri.Korteks serebrum dapat dibagi menjadi 4 lobus
yaitu lobus frontalis, lobus,parietalis, lobus temporalis, dan lobus oksipitalis. Masing ±
masing lobus ini memiliki fungsi yang berbeda ± beda. 
 

Struktur peka nyeri pada ekstrakranial dan intrakranial

a. Struktur peka nyeri extra cranium :

a. kulit kepala, periosteum,
b. arteri (a. frontalis, a.temporalis, a.occipitalis);
c. saraf (n.frontalis, n.temporalis, n.occipitalis mayor / minor)
d. otot(m.frontalis, m.temporalis, m.occipitalis)
b. Struktur peka nyeri intracranium :
a. duramater (sepanjang a.meningeal, sekitar sinus venosus, basis cranii, dan tentorium
serebelli)
b.  leptomenings sekitar arteri besar di basis cranii
c.  bagian.Prox atau basal arteri, vena, saraf, tertentu (V, VII, IX, Nn. Spinales)

Struktur yang tidak peka terhadap nyeri :

 tulang kepala, parenchym otak, ependym ventrikel, plexus choroideus, sebagian besar
duramater dan piamater yang meliputi konveksitas otak. Nyeri kepala dipengaruhi oleh
nukleus trigeminoservikalis yang merupakan nosiseptif yang penting untuk kepala,
tenggorokan dan leher bagian atas. Semua aferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial,
glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1 ± 3 beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus
trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian yaitu pars oralis yang berhubungan dengan
transmisi sensasi taktil diskriminatif dari regio orofasial, pars interpolaris yang berhubungan
dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi, pars kaudalis yang
berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu. Terdapat over lapping dari proses
ramifikasi pada nukleus ini seperti aferendari C2 selain beramifikasi ke C2, juga beramifikasi
ke C1 dan C3. Selain itu, aferen C3 juga akan beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah yang
menyebabkan terjadinya nyeri alih dari pada kepala dan leher bagian atas. Nyeri alih biasanya
terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital darikepala dan yang jarang adalah daerah
yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris dan mandibularis. Ini disebabkan oleh aferen saraf
tersebut tidak atau hanya sedikit yang meluas ke arah kaudal. Lain halnya dengansaraf
oftalmikus dari trigeminus. Aferen saraf ini meluas ke pars kaudal. Saraf trigeminus terdiri
dari 3 yaitu V1, V2, dan V3. V1 , oftalmikus, menginervasi daerah orbita dan mata, sinus
frontalis, duramater dari fossa kranial dan falx cerebri serta pembuluh darah yang
berhubungan dengan bagian duramater ini.

V2, maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas, dan duramater
bagian fossa kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi daerah duramater bagian fossa
cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga, sendi temporomandibular dan otot menguyah
(lihat gambar 3).

Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasi meatus auditorius
eksterna dan membran timfani. Saraf kranial IX menginnervasi rongga telinga tengah, selain
itu saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring.

Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3. Ramus dorsalis dari C1
menginnervasi otot suboccipital triangle - obliquus superior, obliquus inferiorda n rectus
capitis posterior majorda n minor. Ramus dorsalis dari C2 memiliki cabang lateral yang
masuk ke otot leher superfisial posterior, longis simus capitisda n splenius sedangkan cabang
besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve. Saraf ini mengelilingi pinggiran
bagian bawah dari obliquus inferior, dan balik ke bagian atas serta ke bagian belakang
melalui semispinalis capitis, yang mana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit kepala melalui
lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal line dan the aponeurosis of trapezius.
Melalui oksiput, saraf ini akan bergabung dengan saraf lesser occipital yang mana merupakan
cabang dari pleksus servikalis dan mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior dari
sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral ke\longissimus
capitisda n splenius. Ramus ini membentuk 2 cabang medial. Cabang superfisial medial
adalah nervus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi C2-3 zygapophysial bagian lateral
dan posterior 

Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu intrakranial dan
ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteks serebrum, arteri basal, duramater
bagian anterior, dan fossa tengah serta fossa posterior. Ektrakranial yaitu pembuluh darah dan
otot dari kulit kepala, bagian dari orbita, membran mukosa dari rongga nasal dan paranasal,
telinga tengah dan luar, gigi, dan gusi. Sedangkan daerah yang tidak sensitif terhadap nyeri
adalah parenkim otak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus. 
Fisiologi nyeri kepala
 Nyeri (sakit) merupakan mekanisme protektif yang dapat terjadi setiap saat bila ada jaringan
manapun yang mengalami kerusakan, dan melalui nyeri inilah, seorang individu akan
bereaksi dengan cara menjauhi stimulus nyeri tersebut. Rasa nyeri dimulai dengan adanya
perangsangan pada reseptor nyeri oleh stimulus nyeri. Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu
mekanik, termal, dan kimia. Mekanik, spasme otot merupakan penyebab nyeri yang umum
karena dapat mengakibatkan terhentinya aliran darah ke jaringan ( iskemia jaringan),
meningkatkan metabolisme di jaringan dan juga perangsangan langsung ke reseptor nyeri
sensitif mekanik.

Termal, rasa nyeri yang ditimbulkan oleh suhu yang tinggi tidak berkorelasi dengan jumlah
kerusakan yang telah terjadi melainkan berkorelasi dengan kecepatan kerusakan jaringan
yang timbul. Hal ini juga berlaku untuk penyebab nyeri lainnya yang bukan termal seperti
infeksi, iskemia jaringan, memar jaringan, dll. Pada suhu 45 C, jaringan ± jaringan dalam
tubuh akan mengalami kerusakan yang didapati pada sebagian besar populasi.

Kimia, ada beberapa zat kimia yang dapat merangsang nyeri seperti bradikinin, serotonin,
histamin, ion kalium, asam, asetilkolin, dan enzim proteolitik. Dua zat lainnya yang
diidentifikasi adalah prostaglandin dan substansi P yang bekerja dengan meningkatkan
sensitivitas dari free nerve endings. Prostaglandin dan substansi P tidak langsung merangsang
nyeri tersebut. Dari berbagai zat yang telah dikemukakan, bradikinin telah dikenal sebagai
penyebab utama yang menimbulkan nyeri yang hebat dibandingkan dengan zat lain. Kadar
ion kalium yang meningkat dan enzim proteolitik lokal yang meningkat sebanding dengan
intensitas nyeri yang sirasakan karena kedua zat ini dapat mengakibatkan membran plasma
lebih permeabel terhadap ion. Iskemia jaringan juga termasuk stimulus kimia karena pada
keadaan iskemia terdapat penumpukan asam laktat, bradikinin, dan enzim proteolitik.

Semua jenis reseptor nyeri pada manusia merupakan free nerve endings. Reseptor nyeri
banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan juga pada jaringan internal tertentu, seperti
periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, falx, dan tentorium. Kebanyakan jaringan
internal lainnya hanya diinervasi oleh free nerve endings yang letaknya berjauhan sehingga
nyeri pada organ internal umumnya timbul akibat penjumlahan perangsangan berbagai nerve
endings dan dirasakan sebagaisl ow ± chronic- aching type pain.

Nyeri dapat dibagi atas dua yaitu fast pain dan slow pain. Fast pain, nyeri akut, merupakan
nyeri yang dirasakan dalam waktu 0,1 s setelah stimulus diberikan. Nyeri ini disebabkan oleh
adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer
menuju korda spinalis melalui serat A dengan kecepatan mencapai 6 ± 30 m/s.
Neurotransmitter yang mungkin digunakan adalah glutamat yang juga merupakan
neurotransmitter eksitatorik yang banyak digunakan pada CNS. Glutamat umumnya hanya
memiliki durasi kerja selama beberapa milliseconds.

Slow pain, nyeri kronik, merupakan nyeri yang dirasakan dalam wkatu lebih dari 1 detik
setelah stimulus diberikan. Nyeri ini dapat disebabkan oleh adanya stimulus mekanik, kimia
dan termal tetapi stimulus yang paling sering adalah stimulus kimia. Signal nyeri ini
ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat C dengan kecepatan
mencapai 0,5 ± 2 m/s. Neurotramitter yang mungkin digunakan adalah substansi P.

Meskipun semua reseptor nyeri adalah free nerve endings, jalur yangditempuh dapat dibagi
menjadi duapat hway yaitufast-sharp pain pathway dansl ow-chronic pain pathway. Setelah
mencapai korda spinalis melalui dorsal spinalis, serat nyeri ini akan berakhir pada relay
neuron pada kornu dorsalis dan selanjutnya akan dibagi menjadi dua traktus yang selanjutnya
akan menuju ke otak. Traktus itu adalah neospinotalamikus untukfast pain dan
paleospinotalamikus untuk slow pain.Traktus neospinotalamikus untukfast pain, pada traktus
ini, serat A yang mentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal akan
berakhir pada lamina I (lamina marginalis) dari kornu dorsalis dan mengeksitasis econd - or
der neurons dari traktus spinotalamikus. Neuron ini memiliki serabut saraf panjang yang
menyilang menuju otak melalui kolumn anterolateral. Serat dari neospinotalamikus akan
berakhir pada: (1) area retikular dari batang otak (sebagian kecil), (2) nukleus talamus bagian
posterior (sebagian kecil), (3) kompleks ventrobasal (sebagian besar). Traktus lemniskus
medial bagian kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga berakhir pada daerah ventrobasal.
Adanya sensori taktil dan nyeri yang diterima akan memungkinkan otak untuk menyadari
lokasi tepat dimana rangsangan tersebut diberikan.Traktus paleospinotalamikus untuk slow
pain, traktus ini selain mentransmisikan sinyal dai serat C, traktus ini juga mentransmisikan
sedikit sinyal dari serat A. Pada traktus ini , saraf perifer akan hampir seluruhnya nerakhir
pada lamina II dan III yang apabila keduanya digabungkan, sering disebut dengan substansia
gelatinosa. Kebanyakan sinyal kemudian akan melalui sebuah atau beberapa neuron pendek
yang menghubungkannya dengan area lamina V lalu kemudian kebanyakan serabut saraf ini
akan bergabung dengan serabut saraf darif ast- sharp pain pathway. Setelah itu, neuron
terakhir yang panjang akan menghubungkan sinyal ini ke otak pada jaras anterolateral.

Ujung dari traktus paleospinotalamikus kebanyakan berakhir pada batang otak dan hanya
sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akan langsung diteruskan ke talamus.
Kebanyakan sinyal akan berakhir pada salah satu tiga area yaitu : (1) nukleus retikularis dari
medulla, pons, dan mesensefalon, (2) area tektum dari mesensefalon, (3) regio abu ± abu dari
peraquaductus yang mengelilingi aquaductus Silvii. Ketiga bagian ini penting untuk rasa
tidak nyaman dari tipe nyeri. Dari area batang otak ini, multipel serat pendek neuron akan
meneruskan sinyal ke arah atas melalui intralaminar dan nukleus ventrolateral dari talamus
dan ke area tertentu dari hipotalamus dan bagian basal otak.

EPIDEMIOLOGI NYERI KEPALA

Populasi penelitian adalah sampel acak dari 1.000 pria dan wanita berusia 25-64. Tingkat
partisipasi 76%. prevalensi dari berbagai bentuk sakit kepala yang dinilai dan penelitian
menyediakan data deskriptif tentang simtomatologi, menyebabkan faktor, dampak dari
hormon wanita, penggunaan pelayanan medis dan konsekuensi kerja dari gangguan sakit
kepala dan menjelaskan berbagai faktor yang terkait dengan gangguan. Hanya separuh dari
migraineurs dan seperenam dari subyek dengan sakit kepala tipe tegang berkonsultasi praktisi
umum mereka karena sakit kepala dan bahkan kurang berkonsultasi dengan seorang spesialis.
Angka ini mencerminkan konsultasi pemilihan kasus yang mungkin bias studi pada populasi
klinik. Studi ini mendukung gagasan bahwa migrain dan sakit kepala ketegangan-tipe entitas
klinis terpisah dan bahwa migrain tanpa aura dan migrain dengan aura yang berbeda
subforms migrain. Migraine dan sakit kepala ketegangan-tipe seks dan gangguan tergantung
usia dengan jumlah lebih besar wanita dan prevalensi rendah pada kelompok umur yang lebih
tua. Terkonsentrasikannya perempuan dapat dijelaskan oleh faktor-faktor klinis yang terkait
dengan hormon wanita. Tidak ada bukti jelas adanya hubungan antara variabel
sosiodemografi dan migrain atau sakit kepala tipe tegang. Ketegangan-jenis sakit kepala
terkait dengan serangkaian variabel psikososial sementara migrain tidak. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa migrain terutama kelainan konstitusional dan sakit kepala ketegangan-
jenis fenomena yang lebih kompleks yang dipengaruhi oleh beberapa faktor psikososial.
Keterbatasan data cross-sectional menunjukkan faktor risiko dengan pasti cukup tertekan.
studi longitudinal tindak lanjut adalah tantangan yang paling penting dalam penelitian
epidemiologi sakit kepala masa depan. 

 KLASIFIKASI NYERI KEPALA

            Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit kepala
sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya. Sakit kepala primer
dapat dibagi menjadimi gr ai ne, tension type headache,cluster headache dengan sefalgia
trigeminal / autonomik, dan sakit kepala primer lainnya. Sakit kepala sekunder dapat dibagi
menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher, sakit kepala
akibat kelainan vaskular kranial dan servikal, sakit kepala yang bukan disebabkan kelainan
vaskular intrakranial, sakit kepala akibat adanya zat atau withdrawal, sakit kepala akibat
infeksi, sakit kepala akibat gangguan homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat
kelainan kranium, leher, telinga, hidung, dinud, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan
wajah, sakit kepala akibat kelainan psikiatri

KLASSIFIKASI : 
 The Internatinal Headache Society
1.  nyeri kepala tegang episodik
     a.  berhubungan dengan gangguan otot perikranial
     b.  tak berhubungan dengan gangguan otot  perikranial
2.  nyeri kepala tegang otot kronis
     a.  berhubungan dengan  gan perikranial

     b.  tak berhubungan dengan gangguan otot perikranial

3.  nyeri kepala tegang otot yang tidak terklassifikasikan

PATOMEKANISME NYERI KEPALA

Nociseptor yang diterima reseptor2 di kulit, pembuluh darah, visera, muskulusskeletal,dan

lain-lain, jalannya sebagai berikut : reseptor– syaraf tepi — medulla spinalis– thalamus–
korteks. Dari sini baru ada reaksi emosi – psikis- motorik tanpa ada modulasi, sedangkan
dalam perjalanan hanya kesan sensorik.Batasan sekarang : nyeri adalah pengalaman subjektif,
sangat pribadi dipengaruhi oleh pendidikan, budaya, makna situasi dan kognitif.

Ada beberapa teori mengenai mekanisme nyeri kepala :

“ Teori gerbang nyeri “ bahwa : Nyeri diteruskan dari perifer melalui saraf kecil A delta dan
C rasa raba, mekanik dan termal melalui A delta A beta dan C ( serabut besar, kecepatan
hantar serabut besar lebih tinggi dari serabut kecil ). Disubstamtia Gelatinosa (SG) ada sel-sel
gerbang yang dapat bekerja menutup dan membuka sel T (targaet). Serabut besar aktif
merangsang sel gerbang di SG, sel gerbang aktif dan sel T tertutup, maka nyeri tidak dirasa.
Serabut kecil aktif, sel SG tidak aktif, dan sel T terbuka maka nyeri dirasa. Bila dirangsang
bersama-sama, misal antara rasa raba, mekanik,vibrasi,dll dengan rangsang nyeri maka nyeri
tidak dirasa (seperti pada teknik tens, DCS, koyo-koyo, dll.) Didapatkan kontrol desenden ke
medulla spinalis dari pusat2 supra spinal (emosi,pikiran, dll).

- Konsep II: “Central Biasing mekanism” 

Diduga ada daerah batang otak jadi ”CBM” yang menyebarkan impuls nyeri keberbagai
tempat diotak dan dapat menimbulkan inhibisi ke medulla spinalis. Ternyata
formatioreticularis peri-acuaductus dan peri-ventriculer kaya akan reseptor2 morpin dan
serotonin

- Konsep III ; Pembangkit pola 

Bila nyeri khronik telah membuat pola (gambar diotak), yang dapat dicetuskan oleh input
sensorik lain.
PATOFISIOLOGI NYERI KEPALA

Struktur-struktur yang peka terhadap nyeri kepala :

 A. Jaringan2 yang menutupi tengkorak, scalp( kulit, jaringan kulit areolar,periosteum),otot-
otot kepala, mata, hidung, telinga, gigi geligi dll.

 B. Beberapa struktur intra cranial:

   a. saraf2 otak(N.cranial),

   b. saraf2 spinal: C1,C2 dan C3

  c. arteri2 diotak dan duramater

d. vena2 dan sinus2 dipermukaan otak

e. duramater didasar otak

Struktur2 tidak peka terhadap nyeri kepala :

1. Cranium

2. otak (hampir seluruhnya)

3. sebagian besar dura

4. pleksus khoroidalis

5. dinding ependym ventrikel

Diduga hanya mekanisme perifer saja (nyeri perifer) sebagai penyebab nyeri kepala,
kemungkinan nyeri sentral dapat sebagai penyebab nyeri kepala.

Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala adalah
sebagai berikut :

(1) peregangan atau pergeseran pembuluh darah; intrakranium atau ekstrakranium,

(2) traksi pembuluh darah,

(3) kontraksi otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot),

(3) peregangan periosteum (nyeri lokal),

(4) degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya,
arteritis vertebra servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada
endorfin).

Dafatar pustaka

Kinik, S.T., Alehan, F., Erol, I. and Kanra, A.R. Obesity and Paediatric Migraine.
International Headache Society.2010.

Sjahrir, H. Nyeri Kepala 1,2 &3. Kelompok Studi Nyeri Kepala. Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia.2004