ASMA

Autor :Rojas Maruri César Mauricio

ASMA

La incidencia de asma en mujeres gestantes es de aproximadamente un 1% y puede

estar aumentando. Las crisis asmáticas severas y el estatus asmático aparecen en <1
de cada 10 embarazadas asmáticas. El embarazo no tiene un efecto importante sobre
la enfermedad, aunque es más frecuente que empeore a que mejore durante el mismo,
y el asma no influye de forma considerable sobre la gestación, aunque puede asociarse
con parto pretérmino y retraso del crecimiento intrauterino.

El tratamiento de las mujeres gestantes con asma depende de la gravedad y frecuencia

de las crisis. Los antibióticos están indicados cuando existe infección. Los
broncodilatadores en nebulización y los corticoides inhalados (p. ej., dipropionato de
beclometasona) se utilizan ampliamente como tratamiento de mantenimiento y son
eficaces y seguros. Ocasionalmente está indicada una terapia de mantenimiento con
teofilina anhidra de liberación prolongada, que se recomienda a dosis de 300 mg 2/d
después de una crisis aguda con monitorización de los niveles de teofilina. Durante el
embarazo puede ser necesaria una dosis mayor para conseguir unos niveles
terapéuticos 10 g/ml ( 55 mol/l).

Epidemiología

En Estados Unidos, unos 12 millones de personas padecen asma. La prevalencia de

esta enfermedad aumentó entre 1982 y 1992 de 34,7 a 49,4 por 1.000 y la mortalidad
de 13,4 a 18,8 por millón. Se produce con una frecuencia cinco veces mayor en
pacientes de raza negra que en blancos. El asma representa la causa de ingreso
hospitalario más frecuente en niños y es la enfermedad crónica que determina más
absentismo escolar. En 1990, la asistencia hospitalaria de los asmáticos determinó un
gasto de >2.000 millones de dólares y el coste total de dicha enfermedad fue de 6.210
millones de dólares.

Fisiopatología

La obstrucción de la vía aérea en el asma se debe a la combinación de varios factores,

que incluyen el espasmo del músculo liso de la vía, el edema de la mucosa, el aumento
de la secreción de moco, la infiltración celular de las paredes de la vía aérea (sobre
todo por eosinófilos y linfocitos) y la lesión y descamación del epitelio respiratorio.

El broncospasmo asociado a la contracción del músculo liso se consideraba el factor

más importante en la obstrucción de las vías aéreas. Sin embargo, en el momento
actual se sabe que la inflamación resulta fundamental, sobre todo en el asma crónico.
Incluso en las formas leves de asma se produce una respuesta inflamatoria, en la que
participan principalmente eosinófilos y linfocitos activados, aunque también se observan
neutrófilos y mastocitos; también se presenta una descamación de células epiteliales.
Los mastocitos parecen importantes en la respuesta aguda a los alergenos inhalados y
quizá al ejercicio, pero resultan menos importantes que otras células en la génesis de la
inflamación crónica. El número de eosinófilos en sangre periférica y en las secreciones
de la vía aérea se correlaciona de forma estrecha con el grado de hiperreactividad
bronquial.

Todos los asmáticos con enfermedad activa muestran característicamente unas vías
aéreas hiperreactivas, lo que se manifiesta como una respuesta broncoconstrictora a
diversos estímulos. El grado de hiperreactividad guarda una estrecha relación con la
magnitud de la inflamación y ambos se correlacionan con la gravedad de la enfermedad
y con la necesidad de fármacos. Sin embargo, no siempre se conoce la causa de esta
hiperreactividad, a la que pueden contribuir las alteraciones estructurales. Por ejemplo,
la descamación del epitelio (por la proteína básica principal de los eosinófilos)
determina la pérdida del factor relajante producido por el epitelio y de la prostaglandina
E2, sustancias implicadas en la respuesta contráctil a los mediadores de la
broncoconstricción. Las endopeptidasas neutras responsables del metabolismo de los
mediadores de la broncoconstricción (como la sustancia P) son producidas por las
células epiteliales y también se pierden cuando se lesiona el epitelio. Otra posible causa
de esta hiperreactividad bronquial es la remodelación de la vía aérea, que hace que
aumente ligeramente el grosor de la misma.

Muchos mediadores de la inflamación presentes en las secreciones de la vía aérea

de los pacientes asmáticos contribuyen a la broncoconstricción, la secreción de moco y
la pérdida de líquido en la microvasculatura. La extravasación de líquido, un elemento
constante en la reacción inflamatoria, produce el edema submucoso, aumenta la
resistencia de la vía aérea y contribuye a la hiperreactividad bronquial. Los mediadores
de la inflamación se pueden formar o liberar como consecuencia de las reacciones
alérgicas que se producen en el pulmón e incluyen la histamina y productos derivados
del metabolismo del ácido araquidónico (leucotrienos y tromboxano, que pueden
aumentar la reactividad de la vía aérea). Los leucotrienos cisteinilo, LTC4 y LTD4, son
los broncoconstrictores más importantes estudiados hasta el momento en seres
humanos. En el momento actual no se considera que el factor activador de las
plaquetas sea un mediador importante en el asma.

La activación de las células T en la respuesta alérgica constituye una característica

esencial en la inflamación del asma. Las células T y sus productos de secreción
(citocinas) perpetúan la inflamación en la vía aérea. Las citocinas producidas por una
línea determinada de linfocitos T, las células T CD4Th2 (de tipo colaborador), facilitan el
crecimiento y la diferenciación de las células inflamatorias, su activación y migración
hacia las vías aéreas y prolongan su supervivencia en las mismas. Las principales
interleucinas son la IL-4, necesaria para la producción de IgE; la IL-5, que se comporta
como un quimiotáctico para los eosinófilos, y el factor estimulante de colonias de
granulocitos y macrófagos, cuyos efectos sobre los eosinófilos se parecen a los de IL-5,
aunque son de menor potencia.
La broncoconstricción colinérgica refleja se produce posiblemente como respuesta
aguda a la inhalación de sustancias irritantes; sin embargo, los neuropéptidos liberados
de los nervios sensitivos en la vía refleja axonal pueden resultar mucho más
importantes. Estos péptidos, entre los que se incluyen la sustancia P, la neurocinina A y
el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, hacen que aumente la permeabilidad
vascular y la producción de moco y facilitan la broncoconstricción y la vasodilatación
bronquial.

Los cambios fisiopatológicos descritos antes producen diversos grados de obstrucción

de la vía aérea y hacen que la ventilación no sea uniforme. El mantenimiento del flujo
en zonas hipoventiladas hace que se altere la relación ventilación/perfusión, con la
consiguiente hipoxemia arterial. En las fases iniciales de una crisis, el paciente
compensa esta situación hiperventilando las zonas no obstruidas del pulmón con
disminución de la PaCO2. Cuando progresa el ataque, se altera la capacidad de
hiperventilar por el progresivo estrechamiento de la vía aérea y la fatiga muscular, con
agravamiento de la hipoxemia y elevación progresiva de la PaCO2, que determinan
acidosis respiratoria. En este momento el paciente se encuentra en insuficiencia
respiratoria.

Síntomas y signos

La frecuencia y gravedad de los síntomas varía mucho de un paciente a otro y según el

momento para cada paciente. Algunos asmáticos refieren episodios ocasionales,
breves y leves, mientras que otros presentan tos y sibilancias la mayor parte del tiempo,
con ocasionales exacerbaciones graves tras exposiciones a alergenos conocidos,
infecciones víricas, ejercicio o por irritantes inespecíficos. Estos síntomas también se
pueden precipitar por factores psicológicos, como llorar, gritar o reír con fuerza.

Los ataques suelen empezar de forma aguda, con paroxismos de sibilancias, tos y
dificultad respiratoria, o insidiosa, con manifestaciones cada vez más intensas de
dificultad respiratoria. Sin embargo, sobre todo en niños, la primera manifestación
puede ser el prurito en la parte anterior del cuello o alta del tórax o la tos seca, sobre
todo por la noche y con el ejercicio. Un asmático suele referir disnea, tos, falta de aire o
sensación de opresión torácica y puede escuchar las sibilancias. La tos de un ataque
agudo puede ser "sorda" y no se asocia con producción de moco. Cuando el ataque
cede, se suele producir un esputo mucoide denso, salvo en los niños pequeños, que no
suelen expectorar.

Exploración física. En el ataque agudo el paciente muestra grados distintos de

dificultad respiratoria, en función de la gravedad y de la duración del episodio. Se
observa taquipnea y taquicardia. El paciente prefiere sentarse recto e incluso se inclina
hacia adelante, utiliza los músculos respiratorios accesorios, está ansioso y parece
luchar por conseguir aire. La exploración torácica demuestra una fase espiratoria
prolongada con sibilancias de tono agudo durante toda la inspiración y la mayor parte
de la espiración. El tórax puede estar hiperinsuflado por el atrapamiento de aire. Las
sibilancias pueden ir acompañadas de roncus, pero no se suelen oír estertores
"húmedos" salvo que exista una neumonía, atelectasias o una descompensación
cardíaca.

Durante los episodios más graves el paciente puede ser incapaz de articular varias
palabras seguidas sin detenerse a respirar. La fatiga y la dificultad respiratoria se ponen
de manifiesto por los movimientos respiratorios superficiales, rápidos e ineficaces. La
cianosis se hace aparente cuando empeora el ataque. La aparición de confusión y
letargia puede indicar el inicio de una insuficiencia respiratoria progresiva con narcosis
por CO2. En dichos pacientes se pueden auscultar menos sibilancias, porque la
existencia de numerosos tapones de moco y la fatiga del paciente causan una
reducción del flujo aéreo y del intercambio de gases. Una auscultación torácica
"tranquila" en un paciente con un ataque de asma se considera un signo de alarma, ya
que el paciente puede tener un problema respiratorio grave que puede amenazar
rápidamente su vida.

Los signos más fiables de un ataque grave son la disnea de reposo, la imposibilidad de
hablar, la cianosis, el pulso paradójico (>20 a 30 mm Hg) y la utilización de los
músculos respiratorios accesorios. La gravedad se determina de forma más precisa
realizando una gasometría arterial.

Entre los ataques agudos, los sonidos respiratorios pueden ser normales con la
respiración tranquila. Sin embargo, se auscultan sibilancias tenues durante la espiración
forzada o tras el ejercicio. Se pueden auscultar sibilancias de intensidad leve o
moderada en algunos pacientes en cualquier momento, aunque estén asintomáticos.
Cuando el asma grave es de larga evolución, sobre todo si se produce desde la
infancia, la hiperinsuflación crónica puede afectar a la pared torácica, produciendo un
tórax "cuadrado", un abombamiento hacia adelante del esternón o la depresión del
diafragma.

Hallazgos de laboratorio

La determinación de los gases en sangre arterial y del pH es fundamental en un

paciente con asma de la suficiente gravedad como para necesitar ingreso hospitalario.

Pruebas de función pulmonar. En los asmáticos conocidos, las pruebas de función

pulmonar permiten valorar el grado de obstrucción de la vía aérea y las alteraciones en
el intercambio de gases, medir la respuesta de la vía aérea a los alergenos y sustancias
químicas inhaladas (pruebas de provocación bronquial), cuantificar la respuesta a los
fármacos y controlar a los pacientes a largo plazo. Las pruebas de función pulmonar se
consideran más fiables cuando se realizan antes y después de administrar un
broncodilatador en aerosol para determinar el grado de reversibilidad de la obstrucción
de la vía aérea. Estas pruebas también resultan útiles para el diagnóstico diferencial.

Las capacidades y los volúmenes pulmonares estáticos demuestran diversas

alteraciones, aunque éstas pueden no detectarse cuando una enfermedad leve se
encuentra en remisión. Se suele producir un incremento en la capacidad pulmonar total,
la capacidad residual funcional y el volumen residual, mientras que la capacidad vital
suele ser normal o baja.

Las capacidades y los volúmenes pulmonares dinámicos se reducen, pero se

normalizan tras inhalar un broncodilatador en aerosol. En los asmáticos leves
asintomáticos los resultados pueden ser normales. Como el flujo espiratorio viene
determinado por el diámetro de la vía aérea y las fuerzas de retracción elástica del
pulmón, el flujo para grandes volúmenes supera al flujo para pequeños volúmenes
pulmonares. Las pruebas que determinan los flujos para volúmenes pulmonares
relativamente elevados (el volumen espiratorio forzado en los primeros 0,5 seg [FEV0,5]
y el flujo espiratorio pico) dependen en gran medida del esfuerzo y resultan menos
satisfactorias que las pruebas que miden el flujo en una serie de volúmenes pulmonares
distinta (como la FEV durante el primer segundo [FEV1]). Las determinaciones de flujo
espiratorio con grandes volúmenes pulmonares son insensibles a los cambios en la
resistencia de las vías aéreas periféricas y reflejan alteraciones sobre todo de las vías
aéreas centrales. La curva flujo-volumen espiratoria, en la que se dibuja el volumen
espirado frente a la velocidad de flujo, resulta posiblemente la prueba más útil, ya que
muestra de un modo gráfico el flujo para volúmenes pulmonares grandes y pequeños,
de forma que puede reflejar alteraciones de las vías aéreas centrales y de las
periféricas. Sin embargo, la FEV1 aporta la mayor parte de la información necesaria
para tratar un asma. Antes de realizar una espirometría, se debe interrumpir la
inhalación de los broncodilatadores 2-agonistas al menos durante 4 h y de teofilina
(sobre todo los compuestos de liberación sostenida) durante al menos 12 h como
mínimo.

Las pruebas de ejercicio con un ergómetro de cinta o bicicleta resultan útiles, sobre
todo en niños, para confirmar el diagnóstico de asma. Más de un 90% de los niños
asmáticos muestran una disminución de la función pulmonar a los 7 min de realizar
pruebas de ejercicio.

La distribución de la ventilación suele ser anómala en los asmáticos, de forma que se

produce el llenado y el vaciamiento de las unidades pulmonares de forma asincrónica.
La distribución irregular se puede determinar mediante una prueba de N2 en respiración
única y la prueba de lavado de N2 durante 7 min. Las pruebas que determinan la
elasticidad pulmonar (distensibilidad), empleando un balón esofágico para valorar la
presión pleural, muestran una pérdida de la retracción elástica (sobre todo en los
ataques agudos), que suele ser reversible cuando cede el asma. La capacidad de
difusión de monóxido de carbono (DlCO) suele ser normal.

En las fases iniciales de un ataque agudo, el flujo espiratorio forzado entre el 25 y el

75% de la capacidad vital forzada (FEV25-75%) puede reducirse sólo ligeramente.
Cuando progresa el ataque se produce una disminución progresiva de FVC y FEV1 y el
atrapamiento de aire y el aumento del volumen residual determinan la hiperinsuflación
pulmonar. Las alteraciones en los flujos pulmonares, sobre todo los que reflejan la
función de las vías aéreas pequeñas, pueden persistir durante muchas semanas
después del ataque agudo.
Recuento de eosinófilos. La eosinofilia (>250 a 400 células/ l) es frecuente a pesar
de que no siempre resulta posible demostrar la implicación de factores alérgicos en este
proceso. En muchos pacientes asmáticos el grado de eosinofilia se correlaciona con la
gravedad del asma. Se ha empleado la supresión de la eosinofilia con esteroides
sistémicos como índice de la adecuación de la dosis.

Estudio del esputo. En un paciente con asma no complicado, el esputo es muy

característico: viscoso, gomoso y blanquecino. Cuando existe una infección, puede ser
amarillento, sobre todo en adultos. Microscópicamente se observan muchos eosinófilos,
con frecuencia dispuestos en sábanas, y también se pueden reconocer los gránulos de
los eosinófilos liberados por las células rotas en toda la extensión del esputo. Son
frecuentes los cristales elongados de forma piramidal (Charcot-Leyden) que se originan
en los eosinófilos. Cuando existe una infección bacteriana, sobre todo si se acompaña
de un componente de bronquitis, predominan los polinucleares y las bacterias. En el
asma no complicado los cultivos de esputo no suelen demostrar bacterias patógenas.

Radiología de tórax. Los hallazgos varían desde una radiografía normal a

hiperinsuflación. Se suele producir un incremento de las sombras pulmonares, sobre
todo en los casos crónicos. Son frecuentes las atelectasias, sobre todo en el lóbulo
medio derecho, en niños, que pueden recidivar. Las zonas pequeñas de atelectasia
segmentaria, que se suelen observar en las exacerbaciones, se pueden confundir con
neumonitis, aunque su rápida desaparición debe sugerir una atelectasia.

Identificación de los alergenos. Se deben evaluar los irritantes inespecíficos, sobre

todo el humo de los cigarrillos. Las exacerbaciones en relación con exposición a
alergenos ambientales, los antecedentes de rinitis o los antecedentes familiares de
atopia sugieren factores alérgicos extrínsecos.Los alergenos sugeridos por la historia se
deben confirmar mediante la evaluación de la alergia, en la que se incluyen las pruebas
cutáneas (se deben suspender los antihistamínicos al menos durante 48 h, pero se
pueden mantener los esteroides sistémicos sin que interfieran con las respuestas
inmediatas a las pruebas cutáneas). Las respuestas negativas frente a una batería de
alergenos seleccionados sugiere que no existe un componente alérgico. Una respuesta
positiva sólo indica una posible reactividad alérgica frente al alergeno estudiado y la
significación clínica de los resultados se determina correlacionando estos hallazgos con
el patrón de los síntomas y las exposiciones ambientales.

También se pueden detectar anticuerpos específicos de tipo IgE frente a inhalantes con
métodos in vitro o pruebas parecidas en el suero del paciente, pero estas pruebas in
vitro son caras, están sometidas a errores de laboratorio y aportan pocas ventajas
sobre las pruebas cutáneas bien realizadas y correctamente interpretadas. Sin
embargo, la determinación de la IgE total en suero y de anticuerpos IgE específicos
frente a un pequeño panel de alergenos frecuentes con métodos in vivo pueden ayudar
a establecer la constitución atópica del paciente.

Las pruebas de provocación bronquial por inhalación se pueden realizar con alergenos
para establecer la significación clínica de las pruebas cutáneas positivas, o con
metacolina o histamina para valorar el grado de hiperrespuesta de las vías aéreas en
los asmáticos conocidos. También ayuda en el diagnóstico si existen síntomas atípicos
(p. ej., tos persistente sin sibilancias, como en el asma de tipo tos).

Diagnóstico y clasificación

Se debe plantear el diagnóstico de asma ante cualquier paciente con sibilancias, siendo
el diagnóstico más probable cuando los ataques paroxísticos de sibilancias típicas
empiezan en la infancia o los primeros años de la edad adulta, con presencia de
períodos asintomáticos interpuestos. En la mayor parte de los asmáticos existen
antecedentes familiares de alergia o asma.

El asma se puede clasificar en cuatro grupos en función de su gravedad .Como el curso

del asma es variable, un paciente puede evolucionar de un grupo a otro. Cualquier
paciente, sea cual sea el grupo al que pertenece, puede tener exacerbaciones leves,
moderadas o graves. Algunos pacientes con asma intermitente pueden tener
exacerbaciones graves que amenacen su vida separadas por períodos prolongados sin
síntomas o con síntomas leves y con una función pulmonar normal.

Diagnóstico diferencial en niños

Se debe valorar la obstrucción por un cuerpo extraño, sobre todo en niños con
sibilancias unilaterales o de comienzo súbito sin antecedentes de síntomas
respiratorios. La radiografía de tórax en inspiración y espiración ayuda a diagnosticar la
aspiración de un cuerpo extraño, ya que los opacos se ven con facilidad en la
radiología, mientras que la radiografía en espiración muestra alteraciones en la salida
del aire del pulmón afectado, siendo de especial importancia cuando el cuerpo extraño
no es opaco. La presencia de un cuerpo extraño no opaco se puede establecer por los
antecedentes de tos y sibilancias de instauración brusca en un niño previamente sano,
combinado con el movimiento diafragmático asimétrico o el desplazamiento
mediastínico en las radiografías de tórax en inspiración o espiración.

Las malformaciones congénitas del sistema vascular (anillos y bandas vasculares) o

de los tubos digestivo o respiratorio (fístula traqueoesofágica) pueden comprimir la
tráquea y los bronquios, produciendo sibilancias en los lactantes y los niños
pequeños.Se debe realizar un esofagograma como parte de la valoración de un lactante
con sospecha de asma para descartar estas malformaciones.

Las IRA víricas que afectan a la epiglotis, la glotis y la subglotis suelen determinar
síntomas y signos de crup (estridor inspiratorio, tos aguda y ronquera).que son
diferentes a los signos y síntomas de la vía respiratoria baja presentes en el asma.
Cuando se sospecha una epiglotitis, se debe valorar la epiglotis directamente con
mucho cuidado y con la posibilidad de realizar una intubación inmediata si se produjera
una obstrucción aguda de la vía aérea durante la exploración.

En los niños, los virus, sobre todo el virus sincitial respiratorio (VSR), pueden causar
bronquiolitis, cuyo cuadro clínico es prácticamente idéntico al del asma. La
bronquiolitis, sobre todo la debida a VSR, puede ser un indicador de asma en el futuro.
Cuando se pregunta a niños mayores, muchos de los que refieren antecedentes de
bronquiolitis durante la lactancia tienen alteraciones en las pruebas de función pulmonar
y en las respuestas bronquiales frente a la provocación con histamina y metacolina y
durante el ejercicio. Los lactantes y los niños pequeños no suelen desarrollar más de
uno o dos episodios de infección por VSR, de manera que los antecedentes de
síntomas de obstrucción de la vía aérea recidivantes y desencadenados por una
infección viral respiratoria deben sugerir el diagnóstico de asma.

Como la bronquitis crónica es infrecuente en los niños, se deben valorar siempre

posibles trastornos asociados (fibrosis quística, inmunodeficiencias, síndrome de
discinesia ciliar) en los niños con tos y producción de esputo crónicas.

Diagnóstico diferencial en adultos

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la insuficiencia cardíaca son las

principales enfermedades a considerar en el diagnóstico diferencial cuando existen
sibilancias, aunque también pueden deberse a pequeñas embolias pulmonares
múltiples. Los pacientes con neumonitis por hipersensibilidad tienen un cierto parecido
clínico con los asmáticos, pero en general refieren más síntomas constitucionales tras
la exposición al agente responsable y no suelen desarrollar sibilancias, salvo en la
aspergilosis broncopulmonar alérgica . Los pacientes con obstrucciones bronquiales
secundarias a tumores malignos, aneurismas de aorta, TBC endobronquial o
sarcoidosis pueden presentar en ocasiones sibilancias. Se puede diagnosticar una
obstrucción de la vía aérea superior por disfunción de las cuerdas vocales durante un
ataque con un fibrobroncoscopio.

Otras enfermedades infrecuentes que pueden parecerse al asma son el síndrome

carcinoide, el síndrome de Churg-Strauss y las neumonías eosinofílicas (incluida la
eosinofilia tropical y otras enfermedades parasitarias que afectan al pulmón en algún
momento de su evolución). Se debe tratar la infección por Strongyloides stercoralis para
evitar la muerte del paciente, pero si se trata con esteroides puede producirse un
síndrome de hiperinfección con infección parasitaria diseminada y sepsis por
gramnegativos. En general la historia resulta lo suficientemente atípica para
corresponder a un asma, como para sugerir que la etiología debe ser otro proceso
obstructivo

Tratamiento

El tratamiento eficaz del asma debe valorar su gravedad y controlar el curso del
tratamiento; controlar los factores ambientales para evitar o reducir en lo posible los
síntomas precipitantes o las exacerbaciones; usar fármacos en el tratamiento de las
exacerbaciones para evitar o reducir la inflamación de las vías áereas, y educar al
paciente para que pueda existir cooperación entre él, su familia y los profesionales
sanitarios. El tratamiento se orienta a prevenir los síntomas crónicos, mantener la
función pulmonar lo más normal posible, mantener unos niveles normales de actividad,
evitar las exacerbaciones, reducir la necesidad de acudir a urgencias o ser ingresado,
evitar los efectos adversos del tratamiento y satisfacer las necesidades de cuidado del
paciente y su familia.

Control ambiental. Los factores ambientales que pueden precipitar el asma incluyen
los detritus animales, los ácaros del polvo doméstico, los hongos presentes en el aire y
los pólenes. Si se sospecha un alergeno, se deben realizar pruebas cutáneas para la
alergia y, si es posible, eliminar los alergenos; por ejemplo, el colchón del paciente se
coloca en una funda impermeable con cremallera y se retiran las alfombras, sobre todo
cuando el clima es templado y húmedo, lo que facilita la propagación de los ácaros del
polvo. Se pueden elegir determinados alergenos (ácaros, hongos, pólenes) para
realizar una inmunoterapia de prueba. Si esta inmunoterapia no consigue una mejoría
significativa en 12 a 24 meses, se debería interrumpir. Si el paciente mejora, es preciso
mantener el tratamiento al menos 3 años, aunque se ignora la duración más adecuada.
Los factores inespecíficos que determinan exacerbaciones (sobre todo humo del
cigarrillo, olores intensos, humos irritantes y cambios de temperatura, de presión
atmosférica y de humedad) deben ser estudiados y evitados en la medida de lo posible.
Se debe evitar la aspirina, sobre todo en pacientes con poliposis nasal, que suelen
desarrollar asma inducido por el ácido acetilsalicílico. Pocos asmáticos que no toleran la
aspirina también reaccionan de forma adversa con otros AINE y, en menos ocasiones,
con la tartrazina (Food Drug and Cosmetic [FD&C] amarillo n.º 5). Los pacientes que
sufren ataques mientras comen gambas o beben vino tinto o cerveza deben evitar los
sulfitos, que se emplean mucho como conservantes alimentarios. Los -bloqueantes,
incluidos los que se utilizan de forma tópica en el tratamiento del glaucoma, empeoran
el asma.

Fármacos. Los fármacos antiasmáticos se pueden dividir en los empleados para el

alivio sintomático ( -agonistas, teofilina y anticolinérgicos) y los empleados para el
control a largo plazo (esteroides, cromolina/nedocromilo, modificadores de los
leucotrienos).

Los fármacos -agonistas relajan el músculo liso bronquial y modulan la liberación de

mediadores, al menos en parte, mediante la estimulación del sistema adenil-ciclasa
AMPc. También protegen frente a diversos broncoconstrictores, inhiben la
extravasación de líquido de la microvasculatura hacia las vías aéreas y aumentan el
aclaramiento mucociliar. Estos fármacos incluyen la adrenalina, el isoprotenerol (no se
suele usar en la actualidad) y agonistas 2 más selectivos (que tienen unas
propiedades broncodilatadoras más de tipo 2 con menos efectos cardioestimulantes
1). Entre los agonistas 2 de acción corta destacan el albuterol, la terbutalina, el
pirbuterol, el metaproterenol, el bitolterol y la isoetarina.

Un agonista O2 inhalado es el fármaco de elección para aliviar la broncoconstricción

aguda y evitar la broncoconstricción inducida por el ejercicio. El inicio de la acción de
estos fármacos es rápido tras la inhalación (en minutos), pero la mayoría sólo
permanecen activos durante 4 a 6 h. El salmeterol, un agonista 2 de acción
prolongada (hasta 12 h) permite controlar los síntomas nocturnos. Cuando se combina
con un esteroide inhalado, resultan eficaces como tratamiento de mantenimiento. No se
debe emplear el salmeterol como tratamiento de los síntomas agudos; se han descrito
casos de muerte en este contexto. Los efectos adversos de estas sustancias dependen
de la dosis, siendo más frecuentes tras la administración oral que en aerosol, ya que la
dosis necesaria es muy superior (mg frente a g). Los preparados de liberación
mantenida permiten prevenir el asma nocturno.

La teofilina (una metilxantina) relaja el músculo liso bronquial y tiene una ligera
actividad antiinflamatoria. Su mecanismo de acción no está claro, pero parece que
inhibe la liberación intracelular de calcio, reduce la extravasación de líquido desde los
microvasos hacia la mucosa respiratoria e inhibe la respuesta tardía a los alergenos. La
teofilina reduce la infiltración de eosinófilos en la mucosa bronquial y de linfocitos T en
el epitelio, aumentando la contractilidad diafragmática y miocárdica. La teofilina ya no
se administra de forma habitual por vía i.v. en las exacerbaciones agudas del asma,
aunque se puede usar a largo plazo como complemento a los -agonistas. La teofilina
de liberación prolongada es útil en el tratamiento del asma nocturno. Dado su estrecho
índice terapéutico y las graves reacciones secundarias que puede producir, los médicos
deben estar familiarizados con su farmacología clínica, sobre todo con las interacciones
farmacológicas y otros factores (fiebre) que inhiben su metabolismo y reducen su tasa
de eliminación. Se deben controlar los niveles séricos de teofilina de forma periódica,
manteniendo el nivel entre 10 y 15 g/ml (56 a 83 mol/l).

Los fármacos anticolinérgicos (atropina y bromuro de ipatropio) bloquean las vías

colinérgicas que provocan la obstrucción aérea inhibiendo de forma competitiva los
receptores colinérgicos de tipo muscarínico. Existen dudas sobre el efecto
broncodilatador que estos fármacos aportan a los agonistas 2 inhalados en el ataque
agudo de asma. Los anticolinérgicos también bloquean la broncoconstricción refleja por
irritantes o esofagitis por reflujo. No se ha definido el papel de los anticolinérgicos en el
tratamiento diario. Entre sus efectos adversos destacan la sequedad de boca y, cuando
se rocían sobre los ojos, visión borrosa.

Los esteroides inhiben la atracción de células inflamatorias hacia el lugar donde se

produce la reacción alérgica e inhiben su activación, revirtiendo la regulación a la baja
de los receptores 2, bloquean la síntesis de leucotrienos y la producción de citocinas y
la activación de las proteínas de adhesión. Los esteroides, sobre todo cuando se
administran en aerosol, bloquean la respuesta tardía (no la precoz) a los alergenos
inhalados y pueden producir una hiperreactividad bronquial posterior. El tratamiento
prolongado hace que se reduzca de forma progresiva esta hiperreactividad. El uso
precoz de esteroides sistémicos en la exacerbación suele abortarla, reduciendo la
necesidad de ingreso hospitalario, evitando las recaídas y acelerando la recuperación.
El uso de altas dosis a corto plazo (5 a 7 d) para abortar una exacerbación no se
acompaña de efectos adversos significativos. Los esteroides inhalados están indicados
para la prevención a largo plazo de los síntomas y para la supresión, el control y la
eliminación de la inflamación. Reducen de forma notable la necesidad de tratamiento de
mantenimiento con esteroides orales, salvo en los casos más graves, pero no se
utilizan para el asma agudo. Los efectos adversos locales de los esteroides inhalados
incluyen la disfonía y la candidiasis oral, pero estos efectos se pueden prevenir o aliviar
haciendo que el paciente emplee un espaciador o haga gárgaras con agua tras la
inhalación. Todos los efectos sistémicos se relacionan con la dosis y se suelen producir
cuando ésta supera 2.000 g/d. Incluyen supresión del eje hipófiso-adrenal, supresión
del crecimiento en niños, osteoporosis en las mujeres posmenopáusicas,
adelgazamiento cutáneo y formación de hematomas con facilidad. En los asmáticos se
puede producir con poca frecuencia una reactivación de una TBC quiescente tras el
tratamiento con esteroides sistémicos.

La cromolina y el nedocromilo se administran de forma profiláctica por inhalación.

Inhiben la liberación de mediadores por las células inflamatorias, reducen la capacidad
de respuesta de las vías aéreas y bloquean las respuestas precoces y tardías a los
alergenos. Resultan útiles en niños y en algunos adultos como tratamiento de
mantenimiento y no tienen utilidad en el tratamiento del ataque agudo, aunque se
consideran los fármacos más seguros para tratar esta enfermedad. El nedocromilo tiene
mal sabor.

Los modificadores de los leucotrienos incluyen el montelukast y el zafirlukast,

inhibidores competitivos de los receptores del LTD4 y LTE4, y el zileuton, un inhibidor de
la 5-lipooxigenasa. Aunque todavía no se ha establecido su importancia en el
tratamiento, estos fármacos parecen estar indicados para el control a largo plazo y la
prevención de los síntomas en los pacientes 12 años ( 6 años para el montelukast)
con asma leve persistente y se administran por vía oral. El zileuton puede determinar un
incremento de la GOT o la GPT dependiente de la dosis, algo que no sucede con el
montelukast. Con el zafirlukast se pueden producir interacciones medicamentosas
mediadas por las enzimas del citocromo P-450; en pocos pacientes se puede
desarrollar un síndrome de Churg-Strauss.

Educación. Nunca se puede insistir bastante en la importancia de la educación del

paciente, ya que cuanto más saben acerca de la enfermedad, incluido lo que precipita
el ataque, qué fármaco deben usar para ellos, cómo utilizar un espaciador con un
inhalador de dosis medida y la importancia que tiene una intervención precoz con
esteroides cuando el asma empeora, mejor se comportan.

El control domiciliario de los flujos pico combinado con la educación sobre el asma
resulta extremadamente útil para los pacientes con asma moderada a grave
persistente. Cuando el asma es quiescente, basta con medir un flujo pico por las
mañanas. Si el flujo pico del paciente se reduce a <80% de su mejor valor personal,
resulta útil determinar estos flujos dos veces al día para valorar la variación diurna. Una
variación diurna >20% indica inestabilidad de la vía aérea y necesidad de revalorar el
patrón de tratamiento. Se debe dar a cada paciente un plan de acción escrito con el
tratamiento diario, que incida sobre todo en el tratamiento de los ataques agudos.

Tratamiento diario

El uso adecuado de los fármacos permite que la mayor parte de los asmáticos no
tengan que acudir a urgencias ni al hospital. La selección y utilización por escalones de
los fármacos en el asma depende de la gravedad del mismo .
Los pacientes con un asma leve intermitente no precisan medicación diaria. Un
agonista 2 de acción corta (p. ej., dos inhalaciones de albuterol) suele ser suficiente
para los síntomas agudos. La necesidad de emplear este fármaco más de dos veces a
la semana puede considerarse un indicio de la necesidad de tratamiento para control a
largo plazo. Cualquiera que sea la gravedad del proceso, la necesidad frecuente de un
agonista 2 indica que no se está controlando bien el asma.

En los pacientes con un asma leve persistente está indicado el tratamiento

antiinflamatorio, como bajas dosis de esteroides inhalados o cromolina o nedocromilo
inhalados. En niños se suele intentar antes el tratamiento con cromolina que los
esteroides inhalados. Como alternativa se puede emplear la teofilina de liberación
prolongada en dosis suficiente como para producir un nivel sérico de 10 a 15 g/ml (56
a 83 mol/l); la dosis cambia según la edad y el peso (generalmente 300 mg v.o. 2/d en
adultos). Se puede plantear la administración de montelukast, 5 mg (en pacientes de 6
a 14 años) o 10 mg (en adultos) una vez al día por la noche, o de zafirlukast, 20 mg 2/d
1 h antes o 2 h después de las comidas, o zileuton, 600 mg/d 4/d (en pacientes >12
años). En los síntomas agudos se pueden emplear los agonistas 2 de acción corta
(dos inhalaciones de albuterol). La necesidad creciente de agonistas 2 inhalados
sugiere que se debe aumentar el tratamiento antiinflamatorio.

Los pacientes con asma persistente moderado deben ser tratados con esteroides
inhalados en dosis ajustadas según la respuesta. La adición de un agonista 2 inhalado
de acción prolongada (salmeterol) resulta útil en los pacientes con asma nocturna y
suele reducir la dosis de esteroides inhalados. Se puede sustituir un preparado oral de
agonistas 2 de liberación prolongada o una teofilina de liberación prolongada por los
agonistas 2 inhalados de acción prolongada, pero cada uno de ellos se asocia con
más efectos secundarios, sobre todo en ancianos.

Una minoría de los asmáticos tienen asma persistente grave y necesitan altas dosis de
varios fármacos. Deben recibir tratamiento con antiinflamatorios en dosis altas con un
esteroide inhalado (siempre usando un espaciador), un agonista 2 de acción larga,
bien un agonista inhalado con actividad prolongada (como el salmeterol) o comprimidos
de agonistas de liberación prolongada y teofilina de liberación prolongada o un
modificador de los leucotrienos. Los pacientes graves pueden necesitar esteroides
sistémicos; un régimen de administración en días alternos permite reducir los efectos
adversos que se asocian con el tratamiento diario. Cuando se consigue un control
adecuado del asma con un esteroide inhalado, se debe ir reduciendo la dosis hasta la
mínima que controle los síntomas. Se necesita un agonista 2 inhalado de acción corta
para aliviar los síntomas agudos.

Tratamiento de un ataque agudo

Los ataques agudos de asma pueden ser leves (estadio I), moderados (estadio II),
graves (estadio III) o insuficiencia respiratoria (estadio IV).

En los estadios I y II, los pacientes suelen recibir tratamiento con un broncodilatador
en aerosol (p. ej., solución de albuterol para nebulizador al 0,5% o 5 mg/ml) nebulizado
con aire comprimido. En los adultos con asma agudo, el albuterol también se puede
administrar de forma eficaz con un inhalador de dosis medida con un espaciador o
mediante nebulización con aire comprimido. Se puede administrar como alternativa
adrenalina subcutánea y, si se necesita, repetir la administración una o dos veces cada
20 a 30 min. La administración de terbutalina subcutánea puede ser preferible a la de
adrenalina en los adultos, debido al menor efecto cardiovascular y a una acción de
duración ligeramente mayor (en la tabla 68-5 se recogen las dosis de los agonistas
2). Si no se obtiene una respuesta tras la administración de tres inhalaciones de
agonistas 2 y/o inyecciones de adrenalina, se debe administrar teofilina i.v. (como
aminofilina). Aunque algunos estudios indican que en una urgencia hospitalaria no se
consigue nada administrando aminofilina a un paciente que recibe un buen tratamiento
con agonistas 2 (cada 20 min durante 3 dosis), excepto efectos adversos, muchos
médicos experimentados siguen pensando que la aminofilina está indicada. Si el
paciente no responde bien a los agonistas 2 inhalados y tiene que ser hospitalizado, la
mayor parte de los médicos con experiencia recomendarían la aminofilina i.v., aunque
este uso es controvertido.

En niños o adultos se suele empezar la administración de aminofilina con una dosis de

carga i.v. de 6 mg/kg (a una concentración de 25 mg/ml diluida 1:1 en líquidos i.v.) que
se realiza en 20 min; después se hace una infusión continua con dosis de 0,45 mg/kg/h
en adultos y 0,8 a 1,0 mg/kg/h en niños <12 años. Se deben determinar los niveles
séricos 1, 12 y 24 h después de empezar la infusión; los niveles séricos entre 10 y 15
g/ml (56 a 83 mol/l) se consideran seguros y eficaces. Si no se puede realizar la
infusión continua, una alternativa aceptable sería administrar de 4 a 6 mg/kg de
aminofilina i.v. en 20 min cada 6 h.

La solución para nebulizador de bromuro de ipatropio (0,25 mg/ml) se puede emplear

junto con el nebulizador de albuterol en pacientes que no responden de forma óptima a
este último. En adultos la dosis es 0,5 mg cada 30 min (3 dosis) y después cada 2 a 4 h
según necesidades. A los niños se les administra tres dosis de 0,25 mg cada 20 min y
después cada 2 a 4 h.

En los adultos con asma en estadio II se administra un esteroide (prednisona,

prednisolona o metilprednisolona) 120 a 180 mg/d divididos en tres o cuatro dosis v.o.
durante 48 h. Después se puede reducir la dosis a 60 a 80 mg/d hasta que el valor del
flujo espiratorio pico (PEF) alcance el 70% del máximo valor esperado para el paciente.
A los niños se les administra 1 mg/kg cada 6 h durante 48 h y después 1 a 2 mg/kg/d
(máximo 60 mg/d) en dos dosis divididas hasta que se llega al 70% del mejor PEF
personal o teórico. Para su uso ambulatorio se puede administrar una sola dosis de 40
a 60 mg o dividirlo en dos dosis en adultos o 1 a 2 mg/kg/d (máximo 60 mg/d) en niños
durante 3 a 10 d. No hace falta administrar esteroides i.v., aunque si el paciente ya
tiene una vía i.v. suele resultar conveniente administrarle metilprednisolona i.v. Las
recomendaciones de dosis antes mencionadas no se han estudiado de forma rigurosa,
siendo la norma práctica administrar los esteroides de forma precoz y a dosis
adecuadas (como se describió más atrás antes).
Se debe realizar una gasometría arterial si el paciente no responde con rapidez al
agonista 2 inhalado (en 30 min), si el paciente muestra una gran dificultad respiratoria
o está empeorando o si se desconoce el estadio exacto del ataque de asma.

En el estadio III se debe realizar de forma inmediata una gasometría arterial. Se

empieza a administrar una solución para nebulizador de albuterol (5 mg/ml) en
nebulización continua con oxígeno a través de mascarilla; la dosis es de 10 a 15 mg/h
en adultos y 0,5 mg/kg/h en niños (dosis máxima 15 mg/h). Si el paciente sigue
presentando una dificultad respiratoria grave, se inicia la infusión de aminofilina. La
dosis puede aumentarse hasta el límite de 1 mg/kg/h en adultos jóvenes o de mediana
edad o 1,25 mg/kg/h en niños. Hay que controlar los niveles de teofilina séricos. Se
debe tener especial cuidado y emplear dosis menores (1/3 o 1/2) cuando un paciente
tenga insuficiencia cardíaca, hepatopatía o sea un anciano. Cuando un paciente toma
fármacos que reduzcan el aclaramiento de teofilina (cimetidina, eritromicina,
ciprofloxacino), se debe reducir la dosis en un 25 a un 50% y controlar los niveles
séricos. Se debe administrar O2 en un flujo inspirado (FiO2) apropiado para corregir la
hipoxemia mediante cánula nasal o mascarilla facial.

Los esteroides se administran igual que para los pacientes en estadio II, aunque se usa
con más frecuencia la metilprednisolona i.v. Los criterios de ingreso hospitalario varían,
pero las indicaciones definitivas son la falta de curación, la fatiga progresiva, la recaída
tras el tratamiento mantenido con -agonistas y aminofilina y una disminución
significativa de la PaO2 (<50 mm Hg) o un incremento en la PaCO2 (>50 mm Hg), que
indican evolución hacia una insuficiencia respiratoria. Se envía a demasiados pacientes
asmáticos con ataques graves a casa desde la urgencia de los hospitales.

Para los pacientes que están llegando a un estadio IV o lo presentan ya, además
de los -agonistas y la teofilina se debe administrar de inmediato metilprednisolona 1 a
2 mg/kg i.v. cada 4 a 6 h. Los pacientes en estadio IV que no responden de forma
favorable a este tratamiento y que tienen fatiga y deterioro progresivo de la gasometría
y el pH deben ser valorados por si necesitan una intubación endotraqueal y soporte
ventilatorio .Dichos pacientes deben ser ingresados en una unidad de cuidados
intensivos.

La ansiedad puede ser muy intensa en muchos estadios del asma por la hipoxia y la
sensación de asfixia. El tratamiento de la patología pulmonar, incluida la administración
juiciosa de O2, se considera el abordaje mejor, sobre todo cuando estas medidas son
realizadas por un personal médico colaborador, atento y tranquilo. La utilización de
sedantes en pacientes no intubados aumenta su mortalidad y la necesidad de
ventilación mecánica.

Las infecciones respiratorias que exacerban el asma suelen ser víricas, siendo
excepcionales las bacterianas, sobre todo en niños. Sin embargo, si el paciente
expectora un esputo amarillento, verde o pardo o si la tinción de Wright del mismo
demuestra predominio de polinucleares, se deben administrar antibióticos de forma
empírica. Los antibióticos resultan especialmente apropiados en adultos con tendencia
conocida a desarrollar bronquitis crónicas o recidivantes. Se debe elegir el antibiótico en
función de los hallazgos bacteriológicos, aunque la amoxicilina suele ser eficaz. En los
pacientes alérgicos a los -lactámicos se puede administrar eritromicina, tetraciclina o
trimetoprima-sulfametoxazol, aunque no se debería administrar tetraciclina a niños
pequeños.

La oxigenoterapia siempre está indicada, porque los pacientes con un ataque grave de
asma muestran siempre hipoxemia. Los niveles de la gasometría permiten seleccionar
la FiO2, para conseguir mantener unos niveles de PaO2 por encima de 60 mm Hg (entre
70 y 90 mm Hg, si es posible). Se puede realizar una oximetría digital no cruenta para
determinar la saturación arterial de O2 (SaO2) en lugar de la gasometría en los pacientes
con PaCO2 y pH arterial estables; la saturación debe ser del 90 al 95%. Cuando los
pacientes no pueden tolerar una mascarilla de Venturi, se pueden obtener los mismos
resultados con lentillas nasales con baja FiO2 (2 a 4 l/min). El O2 puede resecar la
mucosa de la vía aérea, que se debe humidificar siempre.

Se puede afectar el equilibrio hidroelectrolítico, sobre todo cuando el episodio dura

más de 12 h. Se reponen las pérdidas previas y actuales de líquido con infusión
constante de una cantidad de líquido suficiente como para conseguir un volumen de
orina adecuado a la edad y tamaño del paciente, no con una cantidad arbitraria fija para
24 h. La hidratación excesiva puede producir edema pulmonar. Se pueden necesitar
suplementos de potasio en la infusión porque el potasio cambia cuando se modifica el
pH arterial y tisular y cuando se recambian líquidos en los pacientes deshidratados. La
administración de dosis elevadas de hidrocortisona (no de metilprednisolona) y
agonistas 2 durante el tratamiento con líquidos i.v. facilita la eliminación urinaria de
potasio. La humidificación del aire inhalado o del O2 reduce la excesiva pérdida de
líquido de la vía respiratoria.

En los episodios largos y graves se puede desarrollar una acidosis respiratoria, con un
descenso alarmante del pH arterial hasta 7 a 7,1. En este momento, la mayor parte de
los pacientes están intubados y se empieza la ventilación asistida porque la acidosis
respiratoria refleja principalmente un problema respiratorio mecánico que se debe
aliviar. Se suele emplear la ventilación ciclada por volumen, dado que consigue una
ventilación alveolar bastante constante aunque la resistencia de las vías aéreas sea
elevada y variable. Se prefiere el modo central, aunque muchos pacientes necesitan
sedantes, incluso parálisis neuromuscular, para conseguir un control total sobre el
ventilador. Para reducir la hiperinsuflación pulmonar en los pacientes con niveles
peligrosos de autopresión positiva al final de la espiración (PEEP intrínseca) se debe
colocar el ventilador a una velocidad de 8 a 14 respiraciones/min con un flujo
inspiratorio elevado (>60 a 80 l/min). Como consecuencia, el tiempo inspiratorio es
corto, con un cociente inspiración:espiración de 1:3 a 1:4; esta programación del
sistema permite aumentar al máximo la espiración en los pacientes con una grave
limitación al flujo espiratorio.

En cualquier caso, en algunos pacientes con estatus asmático la resistencia de la vía

aérea llega a ser tan elevada que se producen niveles peligrosamente elevados de
presión pico en la vía aérea ( 55 a 60 cm H2O), presión de meseta de la vía aérea
( 35 a 40 cm H2O) y auto-PEEP ( 15 a 20 cm H2O). Se puede producir un barotrauma
que amenaza la vida (neumomediastino y neumotórax) e hipotensión. En esta situación
resulta aceptable una hipoventilación controlada y permitir cierto grado de hipercapnia.
Elegir un volumen corriente ventilatorio bajo (7 a 10 ml/kg) y una frecuencia respiratoria
de 9 a 12 respiraciones/min con una reducción global en la ventilación minuto
(combinado con altas velocidades de flujo inspiratorio) puede corregir una
hiperinsuflación pulmonar grave con una presión inaceptable de la vía aérea. Si la
PaCO2 aumenta hasta >80 a 90 mm Hg y el pH arterial se reduce hasta <7,20, se inicia
una infusión lenta de bicarbonato sódico para conseguir mantener el pH entre 7,2 y
7,25, enfoque tolerado por la mayor parte de los pacientes. Cuando se alivia la
obstrucción aérea y se normalizan el pH arterial y el PaCO2, en general se puede retirar
a los pacientes del ventilador después de suspender la administración de sedantes y
fármacos paralizantes. Algunos pacientes tratados con fármacos paralizantes
desarrollan debilidad muscular durante semanas a meses.

Bibliografía
HARRISON. Principios de Medicina Interna. Enfermedades vasculares. 14ª edición. Vol
1.Mc Graw Hill. México 2000.

ROBBINS. Patología estructural y funcional. 6ª edición. México, 2001.

Centers for Disease Control. Department of Health and Human Services. Tb Care
Guide, Highlights from care Curriculum on Tuberculosis 3rd ed. Atlanta, 1994.
Centers for Disease Control. 1993 Revised Classification System for HIV Infection and
Expanded Surveillance Case Definition for AIDS among Adolescents and Adults.
MMWR 1992;41:(NO.RR17).
Consejo Nacional de Vacunación. Programa de Vacunación Universal. Manual del
Vacunador. 1996.
Cuadro básico para el primer nivel y catálogo de fármacos 1996. 15 de noviembre de
1996.
Farga V., Tuberculosis. Ed. Mediterráneo. Santiago de Chile, 1992.
Galdós Tanquis H, Cayla J.A., Tuberculosis Infantil. Servicio de Epidemiología, Instituto
Nacional de la Salud "PI Lesseps", Barcelona, 1993. pp 94.
Guía para la atención médica de pacientes con infección por VIH/SIDA en consulta
externa y hospitales. Cuarta edición, 2000.
NMX-Z-13 "Guía para la redacción, estructuración y presentación de las normas
oficiales mexicanas".
Halsery P, Pickering M., Tuberculosis en "Enfermedades Infecciosas en Pediatría". 23a.
Ed. Panamericana, Buenos Aires, 1996.
INER. Clínica de Tuberculosis. Lineamientos para el tratamiento y retratamiento de los
pacientes con tuberculosis en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
México, 1997.
Iseman MD. Treatment of multidrug resistant tuberculosis. N. Engl Med J, 1993; 329:
784-790.
IUATLD: Tuberculosis Guide for Low Income Countries. 4th Ed., Bruselas, 1996.
Karam Bechara J, Muchinik J. Tuberculosis en el niño. Bol Med Inf., México, 1995; 32:
537-47.
Manual de procedimientos de laboratorio, INDRE/SAGAR número 18, Tuberculosis.
1996. Manual de Procedimientos. Programa Nacional de Prevención y Control de la
Tuberculosis. Secretaría de Salud, México,1999.
Medical section of the American Lung Association. Treatment of tuberculosis and
tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med, 1994;149:1359-
74.
WHO. Treament of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. 2nd ed.,
Geneva. Switzerland, 1997.
Organización Panamericana de la Salud. Clasificación Internacional de Enfermedades.
10a. Revisión, 109-113, 1996.
MMWR, Population- Based Survey for drug resistence of tuberculosis, México, 1997:
1997; 47 (18):371-375.
Correa A.E., Pérez T.C.. Patología, Prensa Médica Mexicana, 2a. Edición en español.
Organización Mundial de la Salud. Directrices para el tratamiento de la tuberculosis
farmacorresistente, 1997.
BarberaJA Cosio MG.Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En Farreras Valenti ¨P.
Rozman(dir) medicina interna 14 ed Madrid.Harcut 2002 p:846-860

Consenso nacional de EPOC.Rev Chil Enf Respir1998;14:67-103

COPD.Clearing the Air.Respiratory Care Maters 1999;4(2):2-7

Barnes P.Medical Progress:Chronic Ostructive pulmonary disease.Thorax.1997;supp

5:s1-28

Octavio Rivero Serrano . Neumología ,editorial: Trillas, S. A.de C.V Impresión 29 de

Noviembre del 2002 pag172-186.

Cano Valle F Evaluación clinica funcional de paciente de complejo bronquitis-enfisema,

Neumol.Cir.Tórax México 36:349-356 ,1975

Brashear R.E y Rohen M.L Chronic Obstructive Lung Disease,C.V Mosby Saint Louis
1978

Rivero S.O y Ponce de Leon H.M Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Gaceta
Medica Mexicana 100: 889-917 1970