PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMIJAHAN
Jl.Raya Gunung Salak Endah – Desa Gn Sari Kec Pamijahan - BogorTelp. ( 0251 ) 8540 564

Bogor, Desember 2016

Kepada Yth
Kepala BPJS Cabang Bogor
Di
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan klaim Kegiatan PROLANIS UPT

Puskesmas Pamijahan, yang telah dilaksanakan pada tanggal 15 Desember 2016.

Adapun Klaim Kegiatan yang telah dilaksanakan, diantaranya :

1. Rp 500.000. - Honor Guru Senam

2. Rp………………. - Honor Penyuluhan Dokter
3. Rp………………. - Konsumsi Snack

Total biaya yang akan diklaim sebesar Rp.500.000.,- ( Lima Ratus Ribu Rupiah )

Demikian permohonan klaim ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Pamijahan, 16 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Pamijahan Pelksana Prolanis

Dr. Sista Bd Nuryati M

NIP. 1971 10272006041005 NIP. 197607102007012010
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMIJAHAN
Jl.Raya Gunung Salak Endah – Desa Gn Sari Kec Pamijahan - BogorTelp. ( 0251 ) 8540 564

No. Kwitansi………………………

: BPJS Kesehatan KCU

Telah terima dari
Cibinong

Jumlah : Rp. 500.000,-

Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayatan : Honor Guru Senam

Pembayaraj dapat Transfer Melalui

Bogor, 16 Desember 2016

Rek. BJB
No Rek. 0065060833101
A.n Novarina Tri Nurismi Dr Sista Bd. Nuryati M
NIP. 197110272006041005 NIP. 197607102007012010
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMIJAHAN
Jl.Raya Gunung Salak Endah – Desa Gn Sari Kec Pamijahan - BogorTelp. ( 0251 ) 8540 564

DAFTAR HADIR SENAM PROLANIS

No No. KARTU NAMA PESERTA SEX JNS PESERTA TGL LAHIR USIA

1 0000059084864 AAN AKBARI HAELIYAH,NY Perempuan Istri 12/07/1988 29

2 0000380420199 OON ONARIAH Perempuan Klg Tambahan 01/03/1957 60

3 0000380574426 ITOH Perempuan Istri 01/05/1974 43

4 0000380616838 ELIH Perempuan Istri 01/12/1975 42

5 0000380846777 HUROH Perempuan Istri 01/02/1956 61

6 0000380980168 WAROH Perempuan Peserta 01/05/1968 49

7 0000381348022 ICIH Perempuan Peserta 01/11/1940 77

8 0000381392379 MARHAMAH Perempuan Peserta 01/06/1960 57

9 0000999123265 KOSIM Laki-laki Peserta 01/06/1956 61

10 0000999125289 ENCUK Perempuan Istri 01/05/1980 37

11 0001266462101 NUNUNG Perempuan Istri 18/05/1963 54

12 0001297773988 URNAH Perempuan Peserta 07/01/1951 65

13 0001335610372 ATIH Perempuan Peserta 15/06/1952 65

14 0001615887606 ITIH Perempuan Peserta 02/01/1978 38

15 0001737205119 ITOH Perempuan Peserta 15/08/1962 55

16 0001737207268 KANAH Perempuan Anak 14/12/1960 57

17 0001737208269 EMIN Perempuan Peserta 15/03/1966 51

18 0001737208517 NENAH Perempuan Istri 08/09/1967 50

19 0001737210339 SADIAH Perempuan Istri 22/11/1972 45

20 0001737210429 IRAH Perempuan Istri 16/06/1952 65

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMIJAHAN
Jl.Raya Gunung Salak Endah – Desa Gn Sari Kec Pamijahan - BogorTelp. ( 0251 ) 8540 564

Bulan Pelaksanaan Desember   2015

Jenis Kelompok Hipertensi

Jenis Kegiatan Penyuluhan/Edukasi  Senam

 
Daftar Kegiatan kelompok

No TANGGAL MATERI PEMBICARA KETERANGAN BIAYA JML STATUS

PESERTA

1 15/12/2016 HIPERTENSI NURYATI 500,000 21 Baru

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMIJAHAN
Jl.Raya Gunung Salak Endah – Desa Gn Sari Kec Pamijahan - BogorTelp. ( 0251 ) 8540 564

Bulan Pelayanan Desember   2016

Perawatan Rawat Inap   Rawat Jalan   Kegiatan Kelompok

Status data Baru   Dibatalkan   Ditagihkan (FPK)
Cari Data
 
Daftar Tagihan (Non-Kapitasi)

NO EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICAR STATU TAGIHAN

A S

1 1612001717 15/12/201 Senam PROLANIS hipertens Nuryati Baru 500,00

4 6 PAMIJAHAN i 0