FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN

KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No. Registrasi : 004/X/2021

Tanggal Pengkajian : 09 Oktober 2021
Waktu Pengkajian : 04.10 wib
Tempat Pengkajian : PMB Rini Setiyani
Pengkaji : Rini Setiyani

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Nama : Ny.Ana Nama Suami : Tn.Ilham
Umur : 20 tahun Umur : 25 tahun
Suku/kebangsaan : Sunda Suku/kebangsaan : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Pabrik
Alamat rumah : Pagerbatu Rt 01 Alamat rumah : Pagerbatu Rt 01
Rw 01 Kel.Pagerbatu Rw01 Kel.Pagerbatu
Kec.Majasari Kec.Majasari

1. Keluhan Utama:
Mules mules sejak tgl 08-10-2021 pukul 21.30 WIB dan keluar lendir bercampur darah pukul
03.50 WIB

2. Riwayat Menstruasi
 HPHT : 08-01-2021
 TTP : 15-10-2021
 Lamanya : 6 hari
 Banyaknya : 2x ganti pembalut
 Siklus : 30 hari
 Konsitensi : cair

3. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit menular dalam keluarga : tidak ada
 Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

4. Perilaku kesehatan :
 Penggunaan alkohol / obat sejenisnya : tidak
 Obat/jamu yang sering digunakan : tidak
 Rokok, makan sirih : tidak
 Irigasi vagina : tidak

5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, KB yang lalu

Tahun Tempat Jenis Penyulit

No UK Penolong Kehamilan/ JK BB PB
lahir Bersalin persalinan
Persalinan

1 H A M I L S A A T I N I

6. Riwayat hamil ini

 Pemeriksaan pertama kali pada kehamilan :10-03-2020
 Tempat periksa hamil : PMB Rini Setiyani dan Puskesmas
Majasari
 Frekwensi selama hamil : 9 kali
 Immunisasi : TT3 10 Maret 2021
 Keluhan mual dan muntah : Tidak
 Keluhan pusing : Tidak
 Muntah : Tidak
 Oedem : Tidak
 Nyeri perut : Tidak
 Penglihatan kabur : Tidak
 Gerakan janin pertama kali : umur kehamilan 20 minggu
 Rasa gatal vulva dan vagina : Tidak
 Gerakan Janin sekarang : Ada

7. Aktivitas sehari-hari
a. Diet/makan
 Makan sehari-hari : nasi, lauk pauk, sayur, buah,sambel
 Ngidam : iya
b. Pantangan tehadap makanan : tidak
c. Pola eliminasi :
 Bak : 8 x/ hari Warna : jernih kekuningan
 BAB : 2x/ hari Konsistensi / warna : lunak
d. Pola istirahat dan tidur :
 Siang : 1 menit
 Malam : 8 jam
e. Pola seksulitas : 3 kali dalam seminggu
f. Aktifitas sehari-hari : melakukan pekerjaan rumah tangga
8. Riwayat Sosial
 Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya
 Jenis kelamin yang diharapkan : Laki laki/Perempuan
 Status perkawinan : Kawin
 Usia perkawinan : 1 tahun 7 bulan
 Kegiatan spiritual : Solat, mengaji

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : baik
 kesadaran : compos mentis
 Keadaan emosional : stabil
 Vital sign :
 TD : 120/80 mmHG Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit Suhu : 36,5 0C
 TB : 150 cm
 BB sebelum hamil : 51 kg
BB sekarang : 64 kg
 IMT : Normal

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
 Warna rambut : hitam
 Tekstur : lembut
 Luka : tidak ada
 Kebersihan : bersih
b. Muka
 Oedema : tidak
 Pucat : tidak
 Cloasma gravidarum : tidak
c. Mata
 Oedema : tidak
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : tidak ikhterik
d. Hidung
 Kebersihan : baik
 Radang : tidak
e. Gigi/mulut :
 Lidah dan geraham: merah
 Stomatits : tidak
 Tonsil : tidak
 Caries : tidak
 Karang gigi : tidak
f. Telinga
 Kebersihan : bersih
 Radang : tidak
 Pendengaran : normal
g. Leher
 Kelenjer tiroid : tidak ada pembengkakan
 Kelenjar lymfa : normal
 Vena jugularis : tidak ada pembengkakan
h. Dada
 Bunyi jantung : normal
 Bunyi paru : normal
i. Payudara
Pembesaran : ada
Striae : tidak
Putting : menonjol
Areola : melebar kecoklatan
Benjolan : tidak ada
Pengeluaran : ada pengeluaran kolostrum
Kebersihan : bersih
j. Abdomen
Bekas luka operasi : tidak ada
Pembesaran perut : sesuai dengan usia kehamilan
Bentuk perut : normal
Striae : alba
Kandung kemih : kosong
Oedema : tidak
Linea : nigra
k. Pemeriksaan kebidanan
 Palpasi uterus
 Leopold I : tinggi fundus uteri 3 jari dibawah PX. Pada fundus uteri
teraba bulat, lunak, tidak melenting, yaitu bokong.
 Leopold II : di bagian sisi perut ibu sebelah kanan teraba keras, panjang,
seperti ada tahanan yaitu punggung (Puka), di bagian sisi
perut ibu sebelah kiri teraba tonjolan-tonjolan kecil janin
yaitu ekstremitas atas dan bawah/tangan dan kaki.
 Leopold III : dibagian bawah yaitu atas simfisis pubis teraba bulat, keras,
Melenting susah digerakan yaitu kepala
 Leopold IV : kepala sudah masuk PAP (divergen)
  Auskultasi
Punctum maximum : kudran kanan bawah pusat
Denyut jantung fetus : 149 x/menit teratur
TFU : 30 cm
Taksiran berat janin : 2.945 gram

 Kontraksi
 Frekuensi : 5 x/10 menit
 Durasi : 50 detik
l. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari : tidak
 Oedema kaki : tidak
 Betis merah/lembek/keras : tidak
 Varises : tidak
 Reflek patella ka/ki : positif
m. Anogenital
 Inspeksi
 Vulva/vagina : normal
- Varises : tidak
- Kemerahan : ya
- Luka : tidak
- Oedema : tidak
- dll : tidak
 Perineum
n. Periksa Dalam
 Atas indikasi : mules-mules dan keluar lendir
darah dari jalan lahir
 Pukul : 03.50 WIB
 Dinding vagina : normal
 Portio (Effecement) : tipis lunak
 Posisi portio: tengah
 Pembukaan serviks : 8 cm
 Konsistensi servik : lunak
 Ketuban : positif
 Presentasi fetus : kepala
 Penurunan bagian terendah : H II
 Posisi janin : ubun ubun kecil dibagian depan
 Bagian lain yang teraba : tidak
o. Punggung / pinggang dan anus : normal
 Posisi tulang belakang : normal
 Hemoroid : tidak

3. Pemeriksaan Penunjang
  HB : 13 gr %
 Protein urin : negatif
 Glukosa urin : negatif
 Golongan darah : tidak diperiksa
 Swab Covid-19 : Non Reaktif

C. ANALISIS DATA :
Diagnosa : Ny.A umur 20 tahun G1P0A0 Hamil 39 minggu inpartu kala 1 fase aktif.
Janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala

D. PENATALAKSANAAN :

1. Memakai APD. Evaluasi : APD sudah dipakai

2. Bina hubungan baik. Evaluasi : Hubungan baik sudah terjalin
3. Melakukan Informed concent, keluarga menandatangani surat informed concent
4. Menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah memasuki masa
persalinan, keadaan ibu baik, pemeriksaan fisik dalam batas normal dan
pemeriksaan laboratorium Hb : 13 gr%, protein urine negatif, glukosa urin
negatif , hasil Swab COVID-19 Non Reaktif , pembukaan 8 cm, rencana akan
di observasi. Evaluasi : Ibu dan keluarga sudah mengerti dan bersedia di
observasi.
5. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan buang air kecil agar penurunan kepala
bayi cepat. Evaluasi : Ibu besedia melakukan apa yang telah di anjurkan bidan.
6. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri, dan tidak mengedan dulu karena
pembukaan belum lengkap. Evaluasi : Ibu bersedia tidak mengedan dulu sebelum
dipimpin persalinan oleh bidan.
7. Mengajarkan ibu relaksasi saat ada kontaksi dengan cara tarik nafas dari
hidung keluarin dari mulut. Evaluasi : Ibu bersedia melakukannya.
8. Memotivasi ibu agar tetap tenang. Evaluasi : Ibu termotivasi
9. Memberitahu pada keluarga pasien untuk menemani di dalam ruang bersalin hanya dua
orang saja. Evaluasi : suami dan ibunya pasien bersedia menemani
10. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan rehidrasi seperti memberikan
makan dan minum pada ibu bersalin. Evaluasi : Ibu mau meminum teh manis.
11. Mempersiapkan kelengkapan kain ibu, baju bayi, handuk, peralatan
persalinan. Evaluasi : Kelengkapan sudah siap
12. Memantau keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan. Evaluasi :
 Keadaan terpantau
13. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.Evaluasi : sudah didokumentasikan

Pandeglang, 09 Oktober 2021

Pengkaji,

(Rini setiyani)
 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA II)

Tanggal Pengkajian : 09-10-

2021 Waktu Pengkajian : 04.50
WIB
Tempat Pengkajian : PMB Rini Setiyani

S : Ibu mengatakan keluar air dari jalan lahir serta ada rasa ingin BAB

O : Tanda-tanda Vital

TD : 120/80mmHg, P : 81x/menit, R : 22x/menit, S : 36,4ºC

His : 5x dalam 10 menit, lama 50 detik, DJJ : 148x/menit (regular)

Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) :
ketuban negatif berwarna jernih, portio tidak teraba, pembukaan lengkap (10 cm),
kepala hodge III, anus membuka.
Volume urine : kosong
Hasil pemeriksaan lainnya :
Ny.A G1P0A0 umur 20 tahun hamil 39 Minggu Inpartu Kala II
A :
Janin tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala

P : - Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah
lengkap (10 cm), dan ibu akan dipimpin untuk meneran. Evaluasi : Ibu dan keluarga
mengetahui dan ibu bersedia dipimpin persalinan.
- Memberikan dukungan terus menerus pada ibu. Evaluasi : Ibu termotivasi
- Mengajarkan ibu posisi untuk meneran yang baik. Evaluasi : Ibu mengerti dan
memilih posisi setengah duduk untuk meneran.
- Memantau keadaan ibu, djj dan his. Evaluasi : Terpantau
- Mendekatkan alat partus dan obat uterotonika serta alat resusitasi bayi. Evaluasi :
Sudah dekat
- Memimpin persalinan. Evaluasi : persalinan dipimpin. Bayi Lahir spontan
pervaginam pukul 05.16 WIB, bayi lahir segera menangis kuat, kulit tampak
kemerahan dan pergerakan aktif, jenis kelamin perempuan, tidak ada cacat fisik
bawaan lahir.
- Melakukan penghisapan lendir pada mulut bayi kemudian pada hidung secara tepat,
 Evaluasi : sudah dilakukan
- Melakukan klem dan pemotongan tali pusat. Evaluasi : Sudah dilakukan
- Meletakkan bayi di antara payudara ibu dan menganjurkan ibu untuk memeluk
bayinya (IMD). Evaluasi : Bayi sudah diletakan di antara payudara ibu dan ibu
memeluk bayinya.
- Cek janin kedua. Evaluasi : Tidak ada janin kedua

Pandeglang, 09 Oktober 2021

Pengkaji,

(Rini setiyani)
 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA III)

Tanggal Pengkajian : 09-10-2021

Waktu Pengkajian : 05.17 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Rini Setiyani

S : Ibu merasa masih mules dan senanga bayinya sudah keluar

O : TFU : Sepusat
Kontraksi uterus : Baik Kandung kemih : Kosong
Hasil pemeriksaan lainnya :
Terlihat tali pusat memanjang dan adanya semburan darah banyak dari
jalan lahir.
A : Ny. A umur 20 tahun P1A0 Inpartu Kala III
- Memberitahu ibu plasenta belum keluar dan akan dikeluarkan. Evalusai : ibu
P :
mengerti dan bersedia plasentanya dikeluarkan
- Melakukan manajemen aktif kala III. Evaluasi : Dilakukan
- Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin. Evaluasi : Ibu bersedia
- Memberikan penyuntikan oksitosin 10 IU (1 ampul) di paha sebelah kiri.
Evaluasi : penyuntikan Oksitosin sudah diberikan secara IM
- Ibu bersedia dilakukan peregangan tali pusat terkendali. Evaluasi :
Plasenta lahir lengkap spontan jam 05.21 WIB, kotiledon lengkap, terdapat
perdarahan 200cc.

Pandeglang, 09 Oktober 2021

Pengkaji,

(Rini setiyani)
 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA IV)

Tanggal Pengkajian : 09-10- 2021

Waktu Pengkajian : 05. 35 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Rini Setiyani

S : Ibu merasa letih dan bahagia atas kelahiran putrinya

O : Tanda-tanda Vital
TD : 100/80mmHg, P : 84 x/menit, R : 21 x/menit, S : 36.7 ºC
TFU : 3 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : baik
Kandung kemih: Kosong
Hasil pemeriksaan lainnnya : perdarahan normal, perineum tidak oedem,
terdapat laserasi di perineum
A : Ny.A umur 20 tahun P1A0 Inpartu Kala IV dengan laserasi grade 2

P :  Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa terdapat robekan jalan lahir. Evaluasi : Ibu
mengetahuinya.
 Memberitahu ibu akan dilakukan penjahitan luka robekan di jalan lahir. Evaluasi :
Ibu bersedia di jahit luka robekannya.
 Melakukan bius lokal pada perineum, melakukan penjahitan dengan
teknik jelujur dan subkutikuler. Evaluasi : sudah diberikan bius lokal dan
luka robekan di jahit.
 Membersihkan perineum, badan ibu dan tempat serta membantu
mengganti pakaian ibu. Evaluasi : Sudah dibersihkan.
 Menganjurkan ibu istirahat dengan posisi yang nyaman serta menganjurkan
ibu untuk minum dan makan. Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia.
 Menganjurkan ibu untuk mobilisasi miring kanan dan kiri serta turun ke
kamar mandi jika ingin BAK dengan di bantu oleh keluarga. Evaluasi : Ibu
mengerti dan keluarga bersedia membantu.
 Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam sekali atau
sesering mungkin. Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya
 Memberitahu tanda bahaya pada ibu dan bayi pasca persalinan. Evaluasi
: Ibu mengerti yang sudah dijelaskan.
 Mengajarkan ibu teknik masase fundus uteri. Evaluasi : Ibu bersedia
melakuakannya.
 Memberikan obat antibiotik amoxilin obat nyeri asam mefenamat acid, Vit A
dan vitamin gestiamin. Evaluasi : Obat sudah diberikan
 Membereskan dan mensterilkan alat-alat. Evaluasi : sudah dilakukan
 Memeriksa kondisi bayi. Evaluasi : sudah dilakuakan pemeriksaan dengan
hasil keadaan umum bayi: baik, menangis kuat, HR : 146x/menit, RR:
49x/menit, BB :3000 gr, PB : 48cm
 Memberikan salep antibiotik pada mata kiri dan kanan bayi, menyuntikan
vitamin K 1 mg pada paha bayi sebelah kiri. Setelah jarak 1jam
menyuntikkan imunisasi Hepatitis B 0 (HB0) pada paha bayi sebelah kanan.
Sudah diberikan. Evaluasi : sudah diberikan

 Melakukan observasi pasca persalinan selama 2 jam, yaitu 1 jam pertama

dilakukan 15 menit sekali dan 1 jam kedua setiap 30 menit sekali, yang
diobservasi yaitu tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, tinggi fundus uteri,
kontraksi uterus, kandung kemih dan pengeluaran darah. Evaluasi : sudah
dilakukan

 Membuat laporan persalinan dan melengkapi partograf. Evaluasi : sudah

dibuat

Pandeglang, 09 Oktober 2021

Pengkaji,

(Rini Setiyani)