HASIL PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

NAMA SEKOLAH :
TGL PEMERIKSAAN :
JENIS PENGUKURAN KEBUGARAN :
STATUS GIZI UMUR
NO NAMA KELAS ALAMAT
TB BB L P
1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan :
Kolom umur di isi lengkap tahun dan bulannya sesuai jenis kelamin
Hasil akhir pengukuran kebugaran di hitung dan dijumlahkan masing-masing klasipikasinya :
Baik Sekali (BS) : Orang
Baik (B) : Orang
Sedang (S) : Orang
Kurang (K) : Orang
Kurang Sekali (KS) : Orang
GUKURAN KEBUGARAN JASMANI

WAKTU TEMPUH JUMLAH NILAI KLASIFIKASI

9 10 11

Payungsari, 201
Pemeriksa

…………………………………………
Nip.