SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : RT.......RW.....Desa ................................................
Selaku orang tua / wali siswa :
Nama : ................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan )*
Tempat/tanggal Lahir : ................................................................................
Kelas : ................................................................................
Sekolah : ................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Mengijinkan / tidak mengijinkan )* siswa tersebut di atas untuk mengikuti
pembelajaran tatap muka di kelas pada Tahun Pelajaran 2020/2021.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa tersebut di atas untuk menaati dan
memenuhi protokol kesehatan dalam melaksanakan proses belajar mengajar
3. Siswa tersebut mengikuti pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
oleh sekolah
4. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak menaati dan mengikuti prosedur
standar protokol yang telah ditetapkan sekolah
5. Jika tidak mengijinkan pembelajaran tatap muka, saya selaku orang tua/wali siswa
bersedia membimbing siswa dalam pembelajaran daring dan menyediakan sarana
dan prasarana yang diperlukan untuk pembelajaran daring.
6. Tidak menuntut pihak sekolah apabila dikemudian hari terjadi masalah kesehatan
berkenaan dengan covid-19
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun dan dengan penuh tanggung jawab.

Harjawinangun, 10 Agustus 2020

Yang membuat pernyataan

.............................................