KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF

(KKS)

PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS Telusur Skor
1
1.Ada penetapan R Regulasi tentang perencanaan 10 - Pedoman perorganisasian KEPEGAWAIAN DAN
perencanaan kebutuhan SDM sesuai dengan: DIKLAT== tunggu tata naskah (+)
kebutuhan staf 1) Rencana strategis - Pedomanpengelolaan KEPEGAWAIAN DAN
rumah sakit yang 2) RBA/RKA DIKLAT (adarevisi)
berdasarkan - PROKER KEPEGAWAIAN dan DIKLAT == SUDAH
perencanaan
strategis dan
perencanaan
tahunan sesuai
kebutuhan rumah
sakit. (R).
2.Ada kejelasan D Bukti tentang hubungan antara 10 - UMAN RAPAT membahas RKA
hubungan antara perencanaan SDM dengan rencana Missal anggaran pelatihan PPI DASAR
perencanaan strategis dan RBA / RKA
strategis, W
perencanaan xPimpinan RS xKepala SDM
tahunan dan
perencanaan
kebutuhan staf.
(D,W)
3.Ada bukti D Bukti rapat tentang perencanaan SDM 10 UMAN RAPAT ttg perencanaan kebutuhan
perencanaan berdasarkan kebutuhan unit kerja tenaga dgn KABID maupun direktur
kebutuhan staf
berdasarkan W xDirektur xKepala SDM xKepala Unit
kebutuhan dari
masing-masing
unit kerja
khususnya unit
kerja pelayanan.
(D,W)
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah s akit t erus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah s akit de ngan menetapkan
jumlah, jenis, kualifikasi y ang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengal aman yang dibutuhkan sesuai
peraturan perundang -unda ngan.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or
2
1.Ada kebijakan dan R Regulasi tentang SDM meliputi: 10 Pedoman pengelolaan KEPEGAWAIAN DAN
prosedur yang 1)penyusunan pola ketenagaan DIKLAT == DITAMBAHAN TATA CARA
ditetapkan rumah sebagai dasar penetapan PENGHITUNGAN TENAGA
sakit tentang pola kebutuhan staf di setiap unit
ketenagaan dan 2)penempatan dan
kebutuhan penempatan kembali staf
jumlah staf sesuai evaluasi dan pemutakhiran
yang dijadikan terus menerus pola ketenagaan
dasar untuk sesuai KKS 2.1 EP 1
menyusun
perencanaan staf,
Panduan
mengatur
tentang
penempatan dan
penempatan
kembali staf (R)
2.Ada pelaksanaan D Bukti rapat tentang penyusunan pola 0 Uman rapat kabid
pola ketenagaan ketenagaan keperawatan,YANGMED,JANGMED
secara kolaborasi W == MEMBAHAS POLA KETENAGAAN
dengan xDirektur REKRUTMEN KEMAREN
perencanaan staf xKepala bidang/divisi xKepala unit
yang meliputi
jumlah, jenis,
kualifikasi. (D,W)
(lihat juga AP 6.2)
3.Ada pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang 10 Uman rapat kabid

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 193

 pengaturan penempatan dan penempatan keperawatan,YANGMED,JANGMED
penempatan dan kembali staf sesuai dengan
penempatan perencanaan. == dimasukkan dalam
kembali staf W pedoman pengelolaan (+) termasuk
sesuai panduan demosi
(D,W)
xKepala SDM xKepala unit xStaf
terkait
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemu takhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf ru mah s akit.
Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or
2.1
1.Ada regulasi R Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 Pedomanpengelolaan KEPEGAWAIAN DAN
tentang evaluasi DIKLAT== HAL 44
dan
pemutakhiran
terus menerus
pola ketenagaan
(R)
2.Ada pelaksanaan D Bukti rapat tentang evaluasi 10 Uman rapat Kabid
perencanaan staf perencanaan staf keperawatan,YANGMED,JANGMED
yang efektif dan W Dengan kabid sdi
selalu di evaluasi xKepala SDM xKepala unit
berdasarkan Masuk dalam file kepegawaiaan
kebutuhan. (D,W)

3.Ada revisi dan D Bukti rapat tentang revisi dan 10 Uman dicari
pembaharuan pemuthakiran pola ketenagaan serta
perencanaan staf perencanaan kebutuhan staf minimal
bila dibutuhkan W 1 tahun sekali
minimal 1 (satu)
tahun sekali. xDirektur xKepala bidang/divisi
(D,W) xKepala SDM xKepala unit
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah sta f rum ah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing uni t ter masuk
pengembangannya sesuai peraturan pe rundang-undangan.
Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or
2.2
1.Rumah sakit R Regulasi tentang penetapan jumlah 10 Pedoman pengelolaan kepegawaiaan dan diklat
menetapkan staf RS
jumlah staf
rumah sakit
dengan
mempertimbangk
an misi rumah
sakit, keragaman
pasien, jenis
pelayanan dan
teknologi yang
digunakan dalam
asuhan pasien.
(R)
2.Ada dokumen D Bukti tentang kebutuhan staf masing- 10 Pedoman PELAYANAN / PENGELOLAAN unit==
kebutuhan staf masing unit keperawatan, yanmed, jangmed, admin umum,
dari masing- W keuangan
masing unit kerja. xKepala unit xStaf unit Tahun 2021
(D,W)

3.Perencanaan D Bukti tentang perencanaan SDM 10 Uman rapat yg membahas 2020 menuju
jumlah staf juga mempertimbangkan rencana 2021== cari ulang ==
mempertimbangk pengembangan pelayanan dengan Uman restra + uman rekrutmen
an rencana melihat RENSTRA dan RKA/RBA Uman 11 mei 2020
pengembangan W
pelayanan. (D,W) xDirektur xKepala bidang/divisi
xKepala SDM xKepala unit
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf ru mah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, p engetahuan dan
persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tuga s, tanggung jawab dan
wewenang.
Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or
2.3
1.Rumah sakit R Regulasi tentang persyaratan jabatan, 10 Pedoman pengelolaan kepegawaiaan dan diklat
menetapkan uraian tugas, tanggung jawab dan
194INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 pendidikan, wewenang
keterampilan dan
pengetahuan
disertai
penetapan uraian
tugas, tanggung
jawab dan
wewenang sesuai
peraturan
perundang-
undangan. (R)
(lihat juga TKRS.3)
2.Setiap nama D Bukti setiap jabatan memiliki 10 File kepegawaian
jabatan ada persyaratan jabatan
persyaratan W
pendidikan xKepala SDM xStaf
keterampilan dan
pengetahuan.
(D,W)
3.Setiap staf rumah D Bukti setiap jabatan memiliki uraian 10 Di kepegawaian == intan
sakit memiliki tugas, tanggung jawab dan
uraian tugas, wewenang, dilihat pada: Mb.wiwin == rangkap jabatan
tanggung jawab 1) File kepegawaian staf berisi uraian
dan wewenang tugas, tanggung jawab dan
termasuk staf wewenang, dan staf klinis berupa
klinis yang SPK dan RKK
melaksanakan 2) File kepegawaian pejabat dengan
tugas manajemen jabatan rangkap uraian tugas,
dan yang tidak tanggung jawab dan wewenang
diijinkan W untuk jabatan serta SPK dan RKK
melakukan untuk tugas klinis.
praktik mandiri. xKepala SDM xStaf terkait
(D,W)

Standar KKS 2.4

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus
memperhatikan faktor k ompetensi.
Elemen Penilaian KKS Telusur Skor
2.4
1.Ada regulasi R Regulasi tentang pengaturan 0 Pedoman pengelolaan kepegaiwan dan diklat
tentang penempatan kembali staf dengan Alur penempatan Kembali
pengaturan mempertimbangkan: SPO penempatan kembali
penempatan 1) Kompetensi
kembali dari satu 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
unit layanan ke 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai
lain unit layanan pribadi
karena alasan
kompetensi,
kebutuhan pasien
atau kekurangan
staf, termasuk
mempertimbangk
an nilainilai,
kepercayaan dan
agama staf.
(R)
2.Ada dokumen D Bukti penempatan/penempatan 10 Uman rapat
perencanaan kembali staf sesuai dengan kebutuhan
kebutuhan staf RS
rumah sakit W
berdasarkan xKepala SDM xKepala unit xStaf
pengaturan terkait
penempatan
kembali. (D,W)
3.Ada dokumen D Bukti pelaksanaan tentang 0 Memo rotasi == firtri dan yuyun
pengaturan penempatan kembali berdasarkan Uman penempatan
penempatan pertimbangan agama, keyakinan dan
kembali nilai-nilai pribadi.
berdasarkan W
pertimbangan xKepala SDM xStaf terkait
nilai kepercayaan
dan agama. (D,W)
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksan akan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prose dur lain.
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 195
 Maksud dan Tujuan KKS 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or
3
1.Ada regulasi R Regulasi tentang proses rekrutmen 10 Pedoman pengelolaan kepegawaian dan diklat
tentang proses tersentralisasi dan efisien oleh RS
rekrutmen staf
(lihat juga,TKRS
3.3). (R)
2.Proses rekrutmen D Bukti pelaksanaan tentang proses 10 Laporan rekrutmen
dilaksanakan rekrutmen staf tersentralisasi dan Tes Kesehatan dibebankan oleh kary saat
sesuai regulasi. efisien oleh RS suadah diterima SESUAI KEBIJAKAN RS
(D,W)
W xKepala SDM xStaf
3.Proses rekrutmen D Bukti pelaksanaan tentang proses 10 Laporan rekrutmen
dilaksanakan rekrutmen seragam
seragam (D,W)
W xKepala SDM xStaf

Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan KKS 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or
4
1.Ada regulasi yang R Regulasi tentang proses seleksi staf 10 Pedoman pengelolaan
menetapkan klinis
proses seleksi
untuk
memastikan
pengetahuan,
keterampilan dan
kompetensi staf
klinis sesuai
dengan
kebutuhan
pasien.(R)
2.Proses seleksi D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS 10 Uman
dilaksanakan dilaksanakan seragam
seragam sesuai
regulasi. (lihat W xKepala SDM
juga xStaf klinis
TKRS.3.3) (D,W)
3.Anggota staf klinis D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis 10 Penilaian test praktek
baru dievaluasi baru saat mulai bekerja == dokter dan EKK kapan dilakukan
pada saat mulai medislainnya
bekerja, sesuai W
dengan tanggung xDirektur
jawabnya. (D,W) xKepala bidang/divisi xKomite
Medik/Komite Keperawatan xKepala
SDM
xStaf klinis baru
4.Unit kerja D Bukti tentang data untuk evaluasi staf 0 Loog bookk
menyediakan data klinis tersedia == dokter dan
yang medislainnya
digunakan untuk W di unit layanan.
evaluasi kinerja
staf klinis (lihat Kepala unit pelayanan
TKRS.11.1). (D,W)
5.Evaluasi staf klinis D Bukti evaluasi staf klinis tahunan == 10 OPPE/EKK tiap tahu
dilakukan dan dokter dan medislainnya Dilakukan sesuai pedoman ==
didokumentasika W < 1thn /6bln
n secara berkala xKepala SDM xKomite >1thn/tahun
minimal 1 (satu) Medik/Komite Keperawatan
tahun sekali xKepala unit pelayanan xStaf klinis
sesuai regulasi.
(lihat juga KKS.11)
(D,W)

Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or

5
1.Ada regulasi yang R Regulasi tentang proses seleksi staf 10 Pedoman pengelolaan
menetapkan non klinis

196INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 proses seleksi
untuk
memastikan
pengetahuan,
keterampilan dan
kompetensi staf
non klinis sesuai
dengan
kebutuhan rumah
sakit. (R)
2.Proses seleksi staf D Bukti pelaksanaan seleksi staf non 10 Uman
non klinis klinis RS
dilaksanakan dilaksanakan seragam
seragam sesuai W
regulasi. (D,W) xKepala SDM
xStaf non klinis
3.Anggota staf non D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non 10 Bukti penilaiaansaat test praktek
klinis baru klinis baru saat mulai bekerja
dievaluasi pada
saat mulai W xDirektur
bekerja, sesuai xKepala
dengan tanggung bidang/divisi
jawabnya. xKomite medik /
(D,W) keperawatan
xKepala SDM
xStaf non klinis baru
4.Unit kerja D Bukti tentang data untuk evaluasi staf 10 EKK DISERTAKAN JUKNIS
melaksanakan non klinis tersedia di unit layanan.
evaluasi kinerja
staf non klinis. W Kepala unit pelayanan
(D,W)

5.Evaluasi staf non D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 EKK
klinis dilakukan
dan W xKepala SDM xKomite
didokumentasika Medik / Komite
n secara berkala Keperawatan xKepala
minimal 1 (satu) unit pelayanan xStaf non
tahun sekali klinis
sesuai regulasi.
(lihat juga
KKS.11) (D,W)
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan me melihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.

Maksud dan Tujuan KKS 6 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or
6
1.File D File kepegawaian memuat: 10
kepegawaian 1) Kualifikasi
memuat 2) Pendidikan
kualifikasi, 3) Pelatihan
pendidikan, 4) Kompetensi Staf
pelatihan dan
kompetensi W Kepala SDM
staf. (D,W)
2.File kepegawaian D Bukti tentang file kepegawaian berisi 10
memuat uraian uraian tugas, tanggung jawab dan
tugas anggota wewenang
staf. (D,W) W
Kepala SDM
3.File kepegawaian D File kepegawaian berisi proses 10
memuat proses rekruitmen
rekrutmen staf. W
(D,W) Kepala SDM
4.File kepegawaian D File kepegawaian berisi riwayat 10
memuat riwayat pekerjaan
pekerjaan staf W
(D,W) Kepala SDM
5.File kepegawaian D File kepegawaian berisi hasil evaluasi 10 EKK
memuat hasil dan penilaian kinerja staf RS
evaluasi dan
penilaian kinerja W Kepala SDM

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 197

 staf (D,W)
6.File kepegawaian D File kepegawaian berisi salinan 10
memuat salinan sertifikat pelatihan staf RS
sertifikat
pelatihan W Kepala SDM
didalam
maupun diluar
RS. (D,W)

7.File kepegawaian D File kepegawaian selalu diperbaharui 10

selalu == PEMUTAKHIRAN DATA
diperbaharui. W
(D,W) Kepala SDM
ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non tasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan
klinis diberi orien bekerja dan
tanggung jawab spesifik kerja.
pada saat diteri ma be
Maksud dan Tujuan KKS
7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Telusur Sk or
KKS 7
1.Ada regulasi yang R Regulasi tentang orientasi umum dan 10 PEDOMAN PENGELOLAAN KEPEGAWAIAAN
menetapkan khusus
orientasi umum
dan khusus bagi
staf klinis dan
non klinis baru.
(R)
2.Ada bukti staf D Bu kti orientasi staf baru meliputi: 0 ORIENTASI KHUSUS DISOSIALISASIKAN KE UNIT
klinis dan non 1) Orientasi umum: UTK PEMBUATAN TOR, DFTAR HADIR,
klinis baru 2) TOR, daftar hadir, materi dan EVALUASI PESERTA, LAP. PELAKSAANAAN
diberikan xx narasumber meliputi ORIENTASI
orientasi umum xx perumahsakitan, mutu,
dan khusus. keselamatan pasien, PPI, serta
(D,W) evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi
W peserta, laporan pelaksanaan
orientasi

Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf baru
3.Staf kontrak, D Bukti pelaksanaan tentang orientasi 10 ORIENTASI KHUSUS DISOSIALISASIKAN KE
magang dan staf kontrak, magang dan peserta UNIT UTK PEMBUATAN TOR, DFTAR HADIR,
peserta didik didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: EVALUASI PESERTA, LAP. PELAKSAANAAN
mendapat 1)Orientasi umum: ORIENTASI
pelatihan TOR, daftar hadir, materi dan
tentang narasumber meliputi Orientasi umu sudah
orientasi umum perumahsakitan, mutu,
dan khusus. keselamatan pasien, PPI, serta
(D,W) evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2)Orientasi khusus:
W TOR, daftar hadir, evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan
orientasi

xKepala SDM xKepala Diklat

xKepala Unit
xStaf kontrak, magang dan peserta
didik

198INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
Maksud dan Tujuan KKS 8 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan
oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e)prosedur klinis baru
f)rencana memberikan layanan baru di kemudian hari

Elemen Penilaian KKS Telusur Skor

8
1.Ada program R Program tentang pendidikan dan 0 Proker pendidikan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan berdasar data a) s/d f) Revisi masukkan a-f
pelatihan
berdasarkan
sumber data yang
meliputi a)
sampai dengan f)
di maksud dan
tujuan.
(R)
2.Pendidikan dan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan 10 LAPORAN BULANAN
pelatihan dan pelatihan sesuai program
dilaksanakan
sesuai program. W xKepala SDM xKepala Diklat xStaf
(D,W) terkait

3.Staf rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan 10 SERTIFIKAT

diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
dan pelatihan Laporan pelaksanaan pelatihan ke luar
berkelanjutan di W xKepala SDM
dalam dan di luar xKepala Diklat xStaf terkait
rumah sakit yang
relevan untuk
meningkatkan
kemampuannya.
(D,W)
4.Rumah sakit D Bukti tentang jadwal, anggaran, 10 RKA DIKLAT
menyediakan materi dan fasilitas untuk diklat RS
waktu, anggaran
dan fasilitas W xKepala SDM
untuk semua staf xKepala Diklat
dalam
berpartisipasi
mengikuti
pendidikan dan
pelatihan yang
diperlukan. (D,W)
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan k epada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar teknik resu sitasi j antung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or
8.1
1.Ada regulasi yang R Regulasi tentang: 10 Pedoman BHD DAN BHL
menetapkan 1) pelatihan bantuan hidup dasar
tentang pelatihan 2) pelatihan bantuan hidup lanjut
teknik resusitasi
jantung paru
tingkat dasar
pada seluruh staf
dan tingkat lanjut
bagi
staf yang
ditentukan oleh
rumah sakit. (R)
2.Staf yang menjadi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 LPJ IHT CODE BLUE MASA PANDEMI
tim kode biru bantuan hidup lanjut
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 199
 diberi latihan
bantuan hidup W xTim kode biru xKepala Diklat
lanjut. (D,W)
3.Ada bukti staf telah D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan 10 ADA
lulus dari hidup dasar dan bantuan hidup lanjut
pelatihan dan
dapat W xKepala diklat xTim Kode Biru xStaf
memperagakan. RS
(D,W,S)
Peragaan resusitasi jantung paru
S
4.Pelatihan untuk DBukti pelaksanaan refreshing bantuan 10 MEDIS == SUDAH
setiap staf diulang hidup dasar setiap dua tahun BIDAN == BELUM
sesuai program NON MEDIS == BELUM
atau minimal dua W xKepala bidang SDM xStaf pelaksana
tahun sekali. xStaf RS
(D,W)
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan pelaya nan kesehatan dan keselamatan staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian KKS Telusur Skor
8.2
1.Ada regulasi R Regulasi tentang: 0 MINTA K3RS (+)
tentang 1) kesehatan dan keselamatan staf MINTA PPI
kesehatan dan 2) penanganan kekerasan di tempat
keselamatan staf kerja
dan penanganan
kekerasan di
tempat kerja. (R)
2.Berdasarkan D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan 10 MINTA PPI == DYAH IRA (+) LAPORAN VAKSIN
epidemologi staf dan bukti vaksinasi.
penyakit-
penyakit W xKepala SDM
infeksi, rumah xStaf unit terkait
sakit
mengidentifika
si risiko staf
terpapar atau
tertular dan
melaksanakan
pemeriksaan
kesehatan dan
vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)
3.Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang tindak 10 MINTA YANMED == KARY.RS YANG COVID
melaksanakan lanjut terhadap staf yang terpapar
evaluasi, penyakit infeksi.
memberikan W
konseling dan xPPI xStaf terpapar xKepala unit
tindak lanjut terkait
kepada staf yang
terpapar penyakit
infeksi serta
dikoordinasikan
dengan program
pencegahan dan
pengendalian
infeksi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)
4.Rumah sakit D 1) Bukti tentang daftar area yang 0 MINTA SATPAM
mengidentifikasi berpotensi terjadinya kekerasan di
area yang tempat kerja LAPORAN SATPAM KELILING
berpotensi 2) Bukti upaya untuk mengurangi
terjadinya O risiko tersebut
kekerasan di
tempat kerja dan W Lihat area berisiko terjadi kekerasan
melaksanakan diatas
upaya-upaya
terukur untuk Staf terkait
mengurangi risiko
tersebut. (D,O,W)

5.Rumah sakit D Bukti tindak lanjut staf yang cedera 0 LAPORAN K3RS
melaksanakan akibat kekerasan ditempat kerja
200INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 evaluasi,
memberikan W xKepala SDM xStaf terkait
konseling dan
melaksanakan
tindak lanjut
terhadap staf
yang cedera
akibat kekerasan
di tempat kerja.
(D,W)
6.Kejadian staf D Bukti tentang catatan staf yang 0 MINTA LAPORAN IPCN
terpapar infeksi terpapar infeksi atau mengalami
dan mengalami kekerasan
kekerasan dicatat W
dan xKepala SDM xStaf terkait xTim
didokumentasika K3RS xIPCN
n. (D,W)

ME NENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS

Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan peng umpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diber i izin memberikan
asuhan kepada pasien sec ara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or
9
1.Proses R Regulasi tentang proses penerimaan, 10 PEDOMAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT
penerimaan, kredensial, MSBL (+)
kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf
penilaian kinerja medis dalam ei sf s
dan rekredensial
staf medis diatur
dalam peraturan
internal staf
medis (ei sf s).
(R)
2.Setiap dokter yang D Bukti tentang kontrak klinik dokter 10
memberikan dengan RS
pelayanan di W (kontrak klinis dengan dokter yang
rumah sakit, wajib membawa alat dari luar, kontrak klinis
menandatangani dr mitra dan dr organik)
perjanjian sesuai
regulasi rumah xStaf Medis xStaf SDM
sakit (lihat juga
TKRS.6 EP 4)
(D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 201

3.Ada proses D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 0 REKREDENSIAL == BLM BERLANGSUNG
kredensial dan (kredensial tahun ini, bila ada
pemberian W pelatihan rekredensial ulang)
kewenangan klinis
oleh rumah sakit xKomite Medis
untuk pelayanan xStaf Medis
diagnostik,
konsultasi, dan
tata laksana yang
diberikan oleh
dokter praktik
mandiri dari luar
rumah sakit,
seperti
kedokteran jarak
jauh
(telemedicine),
radiologi jarak
jauh
(teleradiology), dan
interpretasi
untuk
pemeriksaan
diagnostik lain,
seperti
elektrokardiogra
m (EKG),
elektroensefalogr
am (EEG), dan
elektromiogram
(EMG), serta
pemeriksaan lain
yang serupa,
(lihat juga
TKRS.6.2 EP 2)
(D,W)
Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi te rkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lai nnya dalam
kredensialing staf medis.
Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or
9.1
1.Ada bukti D Bukti verifikasi (dokter yang baru 10 SUDAH VERIVIKASI
dilaksanakannya belum) YG BLM ==dr eva dr Gandhi dr UGD
verifikasi dari W
sumber utama xKepala SDM xKomite Medis
terhadap xStaf medis
kredensial terkait
pendidikan,
izin/sertifikat dan
kredensial lain
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan atau
yang dikeluarkan
oleh instansi
pendidikan atau
organisasi
profesional yang
diakui. (D,W)
2.Ada bukti D Bukti kredensial tambahan 0 BELUM muter kedokter2
dilaksanakannya (rekredensial)
kredensial W
tambahan dari xKomite Medis xStaf Medis xKepala
sumber yang SDM
mengeluarkan
kredensial bila
staf medis
meminta
kewenangan klinis
canggih atau
subspesialisasi.
(D,W)
Standar KKS 9.2
202INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
Rumah sakit melaksanakan proses sera gam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf med is.
Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or
9.2
1.Pengangkatan staf D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf 0 Pengumuman dokter,,
medis dibuat medis sesuai kebutuhan RS Proses rekrutmen dokter == MEMO
berdasarkan
kebijakan rumah W xDirektur xKomite medis xKepala
sakit dan SDM
konsisten dengan
populasi pasien
rumah sakit, misi,
dan pelayanan
yang diberikan
untuk memenuhi
kebutuhan
pasien. (D,W)
2.Pengangkatan D Bukti pelaksanaan pengangkatan 10 LAPORAN REKRUTMEN
tidak dilakukan setelah proses verifikasi selesai PERJAJANJIAN KOTRAK
sampai
setidaknya W xKomite medis xStaf medis
izin/surat tanda xKepala SDM
registrasi sudah
diverifikasi dari
sumber primer,
dan anggota staf
medis kemudian
melakukan
pelayanan
perawatan pasien
di bawah
supervisi sampai
semua kredensial
yang disyaratkan
undang-undang
dan peraturan
sudah diverifikasi
dari sumber asli.
(D,W)
3.Untuk staf medis D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf 0 JIKA KITA PUNYA DR INSTERSHIP
yang belum medis yang belum mendapatkan
mendapatkan kewenangan mandiri meliputi:
kewenangan 1) metode supervisi
mandiri, 2) frekuensi
dilakukan metode 3) nama supervisor
supervisi, 4) dokumentasinya
frekuensi 5) untuk PPDS, penetapan level
supervisi, dan W supervisi
supervisor yang
ditunjuk xKomite Medis xStaf medis
didokumentasika xKepala SDM xPPDS
n di arsip xStaf terkait
kredensial
individu tersebut.
(D,W)
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (eiene se) untuk memberikan
wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai kualifikasinya.
Maksud dan Tujuan KKS 10 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian KKS Telusur Skor

10
1.Direktur R Regulasi tentang penetapan 10 PEDOMAN PELAYAN KOMITE MEDIS == SPK dan
menetapkan kewenangan klinis berdasarkan RKK MASUK KAN ,KREDEDNSIAL MASUKAN
kewenangan klinis rekomendasi dari komite medis dalam PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMDIS
setelah mendapat bentuk SPK dan RKK PROKER KOMDIS
rekomendasi dari
Komite Medis
termasuk
kewenangan
tambahan.
(R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 203

2.Ada bukti D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK 10
pemberian berdasar rekomendasi dari komite
kewenangan klinis medis
berdasarkan W
rekomendasi xKomite medis xStaf medis
kewenangan klinis
dari Komite
Medis. (D,W)
3.Ada bukti D Bukti pelaksanaan tentang 0 BELUM
pelaksanaan rekredensial untuk memberi
pemberian kewenangan tambahan sudah
kewenangan diverifikasi dari sumber primer.
tambahan setelah W
melakukan xKomite medis xStaf medis
verifikasi dari
sumber yang
mengeluarkan
kredensial. (D,W)
4.Surat Penugasan D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis 0 BELUM
klinis dan Rincian ada di unit pelayanan.
Kewenangan
klinis anggota staf W xKomite medis
medis dalam xStaf medis
bentuk tercetak
atau elektronik
(softcopy) atau
media lain
tersedia di semua
unit pelayanan
(contoh,kamar
operasi, unit
darurat, nurse
station) dimana
anggota staf
medistersebut
memberikan
pelayanan. (D,W)
5.Setiap anggota staf D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk 0 LAPORAN PMKP
medis hanya memastikan staf medis memberikan LAPORAN YANMED
memberikan pelayanan sesuai SPK dan
pelayanan spesifik RKK
yang ditentukan W
oleh rumah sakit. Kepala dan staf unit pelayanan
(D,W)

MONITORING DA N EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS

Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yan g seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselama tan as uhan pasien yang
diberikan oleh setiap anggo ta staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 11 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or
11
1.Ada regulasi R Regulasi tentang penilaian kinerja 10 PEDOMAN OPPE
tentang penilaian untuk evaluasi mutu praktik
kinerja untuk profesional berkelanjutan, etik dan
evaluasi mutu disiplin staf medis
praktik
profesional
berkelanjutan,
etik dan disiplin
staf medis (lihat
juga TKRS.11 EP 2
dan TKRS 12 EP
1). (R)
2.Ada bukti D Bukti pelaksanaan monitoring dan 0 OPPE YANG TERISI
monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional
evaluasi mutu berkelanjutan, etik dan disiplin staf
praktik medis meliputi:
profesional 1) perilaku
berkelanjutan, 2) pengembangan profesional
etik dan disiplin 3) kinerja klinis
staf medis untuk W
peningkatan xDirektur xKepala bidang/divisi
mutu pelayanan
204INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 dan keselamatan xKepala SDM xKomite medis xStaf
pasien. (D,W) medis
3.Data dan informasi D Bukti pelaksanaan tentang review 0 Uman rapat == dengan direktur
hasil pelayanan hasil pelayanan staf medis MEMBAHAS OPPE
klinis dari staf W xDirektur
klinis direview xKepala bidang/divisi xKepala SDM
secara obyektif xKomite medis xStaf medis
dan berdasar
bukti,
jika ada,
dilakukan
benchmarking
dengan pihak
eksternal rumah
sakit (lihat juga.
TKRS.11.1).
(D,W)
4.Data dan informasi D File kredensial staf medis memuat 10 Uman rapat komdis == melapirkan OPPE
berasal dari hasil evaluasi
proses W
monitoring dikaji Sub komite kredensial
sekurangkurangn
ya setiap 12
bulan oleh kepala
unit layanan,
ketua kelompok
staf medis, sub
komite mutu,
manajer
pelayanan
medisdan
hasilnya,
kesimpulannya
dan tindakan
yang dilakukan
didokumentasika
n di dalam file
kredensial staf
medis atau
dokumen lain
yang relevan
(D,W)
5.Bila ada temuan D 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi 0 LAPORAN KOMDIS ==
yang berdampak Praktik Profesional Terfokus dan Dari hasil evalusi dll
terhadap tindak lanjutnya (bila ada temuan)
pemberian 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional
kewenangan Terfokus disimpan dalam file
staf klinis, ada kredensial
proses untuk W
tindak lanjut xKomite Medis xStaf Medis
terhadap temuan
dan tindakan
tersebut
didokumentasi
dalam file staf
medis dan
disampaikan ke
tempat staf
medis
memberikan
pelayanan. (D,W)

PENEMPATAN STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS

ULANG
Standar KKS 12
Rumah sakit apan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis p
menetapkan proses aling sedikit
penet
setiap 3 (tiga) tahun, kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
untuk penetapan kewenangan
klinis, sesuai hasil asi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
monitoring dan evalu
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 205
Maksud dan Tujuan S1
KKS 12 : Lihat SNAR
Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or
12
1.Berdasarkan R Regulasi tentang rekredensial 10 PEDOMAN KOMDIS
monitoring dan
evaluasi
berkelanjutan
kredensial
anggota staf
medis yang
dilaksanakan
paling sedikit
setiap
3 (tiga) tahun
ditetapkan
kewenangan
klinisnya tetap,
bertambah atau
berkurang. (R)
2.Ada bukti D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini
dokumen setiap
anggota staf W xKomite Medis xStaf Medis
medis selalu
diperbaharui
secara periodik.
(D,W)
3.Ada bukti D Bukti pelaksanaan proses rekredensial
pemberian untuk kewenangan tambahan
kewenangan
tambahan
didasarkan pada
kredensial yang
telah diverifikasi
dari sumber
aslinya sesuai
peraturan
perundang-
undangan.
(D)
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izi
n, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.

Maksud dan Tujuan S1

KKS 13 : Lihat SNAR
Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or
13
1.Ada regulasi rumah R Regulasi tentang kredensial staf 10 PEDOMAN PELAYANAN KOMITE
sakit untuk proses keperawatan KEPERAWATAN
yang efektif untuk
mengumpulkan,
verifikasi dan
mengevaluasi
kredensial staf
keperawatan
(pendidikan,
registrasi, izin,
kewenangan,
pelatihan dan
pengalaman). (R)
2.Tersedia D Bukti pelaksanaan kredensial staf 10
dokumentasi keperawatan
pendidikan, W
registrasi, xKomite
sertifikasi, izin, Keperawa
pelatihan dan tan xStaf
pengalaman. Keperawa
(D,W) tan

206INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

3.Terdapat D Bukti verifikasi 10 Anak baru blm verivikasi mulai 2019
pelaksanaan
verifikasi dari W xKomite Keperawatan xStaf
sumber aslinya Keperawatan xStaf SDM
yang seragam.
(D,W)
4 Bukti kredensial terkini 10

Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tangg ungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
staf perawat sesuai peraturan perunda
ng-und angan.

Maksud dan Tujuan S1

KKS 14 : Lihat SNAR
Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or
14
1.Ada penetapan R Regulasi tentang penetapan SPK dan 10 Pedoman pelayanan komite keperawatan
rincian RKK staf keperawatan
kewenangan
klinis perawat
berdasarkan
pendidikan,
registrasi,
sertifikasi, izin,
pelatihan dan
pengalaman
anggota staf
keperawatan. (R)
2.Ada pelaksanaan D Bukti pelaksanaan proses penetapan 10 Laporan kegiatan kredensial
proses SPK dan RKK staf keperawatan
pembuatan
rincian W xKomite
kewenangan Keperawa
klinis sesuai tan xStaf
dengan peraturan Keperawa
perundang- tan
undangan.(D,W)
3.Ada berkas D Bukti file kredensial setiap staf 10 Sudah== masuk ke file karyawan ==
kredensial yang keperawatan mendekati akre biar sesaui ruangan terkini
dipelihara dari W
setiap staf xKomite
keperawatan. Keperawa
(D,W) tan xStaf
Keperawa
tan
Standar KKS 15
Rumah sakit a staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan
melakukan evaluasi peningkatan
kinerj mutu rumah
sakit
Maksud dan Tujuan S1
KKS 15 : Lihat SNAR
Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or
15
1.Ada dokumentasi D Bukti pelaksanaan keterlibatan 0 1) Mutu logbook dan SPO
penilaian mutu perawat dalam upaya peningkatan 2) Oppe ==perilau serta etik dan disiplin
staf keperawatan mutu meliputi staff keperawatan
berpatisipasi di
dalam program W xTim Mutu xStaf Lampiran OPPE masukkan
peningkatan mutu Keperawatan
rumah sakit.
(D,W)
2.Kinerja individual D Bukti penghargaan terhadap staf 10 Laporan kabid SDI dan diklat == reward ==
staf keperawatan keperawatan yang memiliki prestasi karyawan terbaik
dikaji bila ada dalam upaya peningkatan mutu misal:
temuan dalam sertifikat penghargaan, tambahan Lomba cerdas cermat == memo dkk
aktivitas poin pada remunerasi, dll
peningkatan W
mutu. (D,W) xDirektur xTim Mutu xStaf
Keperawatan
3.Seluruh data D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada 10 FILE KEPEGAWAIAN == OPPE
proses review di file kredensial staf keperawatan
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 207
 kinerja staf
keperawatan W xKomite Keperawatan
didokumentasika xStaf terkait
n dalam kredesial
perawat atau
dokumen lainnya.
(D,W)
STAF KLINIS PEM BERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
Standar KKS 16
Rumah sakit efekt if untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
mempunyai proses kred ensial
yang
profesional pemberi nnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, k
asuhan (PPA) lai ewenangan,
pelatihan dan
pengalaman.
Maksud dan Tujuan S1
KKS 16 : Lihat SNAR
Elemen Penilaian KKS Telusur
16
1.Ada regulasi rumah R Regulasi tentang kredensial PPA 10 PEDOMAN PELAYANAN KOMITE PPA DAN
sakit untuk lainnya dan staf STAF KLINIS LAIN
proses yang klinis lainnya
efektif untuk PEDOMAN PENGORGANISISAN KOMITE PPA
mengumpulkan, DAN STAF KLINIS LAIN
verifikasi dan
mengevaluasi PROKER KOMITE PPA DAN STAF KLINIS LAIN
kredensial
profesional
pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya
(pendidikan,
registrasi, izin,
kewenangan,
pelatihan dan
pengalaman). (R)
2.Tersedia D Bukti pelaksanaan kredensial PPA 10 LAPORAN KREDENSIAL 2019 == KREDENSIAL
dokumentasi lainnya dan staf klinis lainnya (+)
pendidikan,
registrasi, W xKepala SDM xStaf terkait
sertifikasi, izin,
pelatihan dan
pengalaman.
(D,W)
3.Terdapat D Bukti verifikasi 10 Anak baru blm verivikasi mulai 2019
pelaksanaan
verifikasi dari W xKepala SDM
sumber aslinya Staf terkait
yang seragam.
(D,W)
4.Ada dokumen D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf 0 LAPORAN KREDENSIAL 2019 ==
kredensial yang klinis lainnya REKREDENSIAL (+)
dipelihara dari
setiap anggota W xKepala SDM xStaf terkait
profesional
pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya.
(D,W)
Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tangg ungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainn ya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undang an.
Maksud dan Tujuan KKS 17 : Lihat SNAR S 1

Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or

17
1.Ada penetapan R Regulasi tentang penetapan SPK dan 10 PEDOMAN pelayanan nakes lain
rincian RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya
kewenangan
klinis profesional
pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan

208INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 staf klinis lainnya
berdasarkan
pendidikan,
registrasi,
sertifikasi, izin,
pelatihan dan
pengalaman
anggota staf klinis
lainnya. (R)
2.Ada pelaksanaan D Bukti pelaksanaan proses penetapan 10 Uman rapat (+)
proses SPK dan RKK
pembuatan PPA lainnya dan staf klinis lainnya
rincian W
kewenangan klinis xKepala SDM xStaf terkait
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan.(D,W)
3.Ada berkas D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya 10 FILE KEPEGAWAIAAN
kredensial yang dan staf klinis lainnya
dipelihara dari
setiap W xKepala SDM xStaf terkait
profesional
pemberi asuhan
(PPA) lainnya
dan staf klinis
lainnya (D,W)
Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tangg ungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainn ya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undang an.
Maksud dan Tujuan KKS 18 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian KKS Telusur Sk or
18
1.Ada dokumentasi D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA 0 OPPE 2021 == MENUNGGU JAWABAN
penilaian mutu lainnya dan staf klinis lainnya dalam
profesional upaya peningkatan mutu ETIK DAN
pemberi asuhan W DISIPLIN
(PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya xTim Mutu
berpatisipasi di xStaf terkait
dalam program
peningkatan
mutu rumah
sakit.
(D,W)
2.Kinerja individual D Bukti penghargaan terhadap PPA 0 SERTIFIKAT MB.YULI
profesional lainnya dan staf klinis lainnya yang
pemberi asuhan memiliki prestasi dalam upaya
(PPA) lainnya dan peningkatan mutu misal: sertifikat
staf klinis lainnya penghargaan, tambahan poin pada
dikaji bila ada W remunerasi, dll
temuan dalam
aktivitas xDirektur
peningkatan xTim Mutu
mutu. (D,W) xStaf terkait
3.Seluruh data D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada 10 OPPE == masuk file karyawan
proses review di file kredensial PPA lainnya dan staf
kinerja klinis lainnya
professional W
pemberi asuhan xKepala SDM xStaf terkait
(PPA) lainnya
dan staf klinis
lainnya
didokumentasika
n dalam
kredensial
professional
pemberi asuhan
(PPA) lainnya
dan staf klinis
lainnya atau
dokumen lainnya
(D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 209

210INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1