MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 1: lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk perundang - undangan dan
persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional
maupun tingkat daerah menerapkan persyaratan yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau sertifikasi sesuai
peraturan perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini : a)izin mengenai bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan
d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e) izin genset
f) izin radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran
h) sistem kelistrikan
i) izin incinerator (bila ada)
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3) k)izin lift (bila ada)
l) izin instalasi petir
m) izin lingkungan

Elemen Penilaian MFK 1 Telusur Skor

1.Direktur rumah sakit dan D Bukti kumpulan dan daftar dan Di rutkan sesuai regulasi a-m
mereka yang bertanggung peraturan perundang -
jawab terhadap manajemen undangan yang dimiliki rumah
fasilitas di rumah sakit, W sakit
mempunyai dan memahami
Direktur rumah sakit/Tim
peraturan perundang -
K3/Bagian
undangan dan persyaratan
Umum/Kepala IPSRS
lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas
rumah sakit. (D,W)
2.Direktur rumah sakit Observasi bangunan dan
menerapkan persyaratan prasarana RS
yang berlaku dan peraturan
perundang – undangan.
(D, W)

3.Direktur rumah sakit D 1) Bukti kumpulan izin yang LAPORAN KESLING == DISERTAKAN FOTO DAN
menerapkan persyaratan masih berlaku ANGGRAN DANA PEMERIKSAAAN A-M
yang berlaku dan peraturan 2) Bukti kalibrasi
perundang – undangan. 3) Bukti hasil pemeriksaan dari
(D, W) W luar RS

Bagian Umum/Kepala IPSRS

4.Direktur rumah sakit
memastikan rumah sakit
memenuhi kondisi seperti
hasil pemeriksaan fasilitas
atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas
D 1) Bukti rekapitulasi hasil LAKESDA dokumen fisik 2020 == 2x
pemeriksaan dari 2021 juli
pemerintah atau badan
eksternal lainnya. DLH 2020 2X
2) Bukti hasil pemeriksaan 2021 == juni
tersebut telah

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 177

 setempat di luar rumah W ditindaklanjuti (dapat
sakit. (D,W) berbentuk laporan, foto- LAPORAN KESLING == DISERTAKAN FOTO DAN
foto, pengeluaran anggaran, ANGGRAN DANA PEMERIKSAAAN A-M
dll)

Direktur/Bagian Umum
Standar MFK 2
Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 2 : lihat SNARS 1 Program Manajemen
Risiko:
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan untuk mengurangi
risiko kegagalan operasional

Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :

1) Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali
2) Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek program manajemen fasilitas yang
teridentifikasi dalam a) sampai d).

Elemen Penilaian MFK 2 Telusur Skor

1.Ada program manajemen risiko R Program tentang PEDOMAN MFK A-F DI MASUKKAN
fasilitas dan lingkungan yang manajemen risiko fasilitas
dapat terjadi pada pasien, dan lingkungan meliputi
keluarga, staf dan risiko yang ada a) sampai f)
pengunjung, tertulis, meliputi di maksud dan tujuan
risiko yang ada a) sampai f) di
maksud dan tujuan yang
merupakan satu program
induk atau beberapa program
terpisah serta ada regulasi
untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1)
sampai dengan 2) di maksud
dan tujuan (R)
2.Program tersebut masih D 1) Bukti program
berlaku dan sudah diterapkan manajemen risiko
sepenuhnya (D,W) fasilitas dan lingkungan
masih berlaku
W 2) Bukti penerapan
program

Penanggung jawab program

3.Ada bukti peninjauan dan
pembaharuan program-
program tersebut bila terjadi W
perubahan dalam lingkungan
rumah sakit, atau sekurang-
kurangnya setiap tahun.
(D,W)
4.Ada bukti tenant/penyewa
manajemen risiko/K3 RS
D Bukti review program Laporan K3
manajemen risiko
Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS
D Bukti audit: Form pelaporan k3 jika ada kejadian

178INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 lahan di dalam lingkungan 1) Bukti form ceklis
rumah sakit sudah mematuhi 2) Bukti pelaksanaan audit
semua aspek program
manajemen risiko fasilitas W xPenanggung jawab
dan lingkungan yang program manajemen
teridentifikasi dalam a) risiko/K3 RS
sampai d) di maksud dan xTenant/penyewa lahan
tujuan. (D,W)
Standar MFK 3
Ada individu atau organisasi yang komp eten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhada p perencanaan dan pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Maksud dan tujuan MFK 3 : Lihat SNARS 1
Pengawasan yang dilakukan individu at au organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko
b) mengawasi pelaksanaan program se cara konsisten dan berkesinambungan c)melakukan
edukasi staf
d) melakukan pengujian/testing dan p emant auan program
e) secara berkala menilai ulang dan me revisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
f) menyerahkan laporan tahunan kepa da dir ektur rumah sakit.
g) mengorganisasikan dan mengelola l aporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya perbaik an.

Elemen Penilaian MFK 3 Telusur S kor

1.Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan TIM MANRISK
individu atau organisasi yang penanggungjawab manajemen
kompeten yang ditugasi risiko fasilitas dilengkapi dengan
mengawasi perencanaan dan uraian tugas, tanggung jawab dan
penerapan program
wewenang tentang perencanaan
manajemen
dan penerapan program
risiko fasilitas dan lingkungan
manajemen risiko fasilitas dan
yang meliputi a) sampai
lingkungan
dengan g) di maksud dan
tujuan. (R)
2.Rumah sakit mempunyai R Program pengawasan terhadap PROKER a-g
program pengawasan manajemen risiko
terhadap perencanaan dan
penerapan manajemen risiko
yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk
yang meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan
tujuan.
(R)
3.Ada bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan
organisasi yang ditunjuk manajemen risiko dalam file
sudah mengikuti pelatihan kepegawaian
manajemen risiko rumah W
sakit. (D,W) Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS
4.Ada bukti bahwa individu atau D Bukti laporan kegiatan Laporan 3wulan TIM MANRISK
organisasi yang ditunjuk penanggung jawab program
tersebut telah melaksanakan
kegiatan yang diatur di a)
sampai dengan g) di maksud W Penanggung jawab program
dan tujuan. (D,W) manajemen risiko/K3 RS
K ESELAMATAN DAN KEAMANAN
Standar MFK 4

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 179

Rumah Sakit mempunyai program peng elolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan
lingkungan yang ama n bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 4 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian MFK 4
1.RS mempunyai regulasi
termasuk program tentang
pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a)
sampai dengan f) di maksud
dan tujuan. (R)
2.Ada unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap
pengelolaan keselamatan dan
keamanan. (D,W) W
3.RS telah melakukan identifikasi
area-area yang berisiko
mempunyai risk register
(daftar risiko) yang
berhubungan dengan
keselamatan dan keamanan
fasilitas. (D,W)
4.Regulasi pemberian identitas
pada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu),
staf rumah sakit, pegawai
kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit
sudah dimplementasikan
(lihat juga
SKP1). (D,O,W)
5.Rumah sakit telah melakukan
pemeriksaan fasilitas secara
berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah
melaksanakan perbaikan.
(D,O,W)
6.Rumah sakit telah memasang
monitoring pada area yang
berisiko keselamatan dan
keamanannya (O,W)
180INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
Telusur S kor
R Regulasi tentang: DIDALAM PEDOMAN MFK
1) Pedoman pengorganisasian Masukkan a-h hal 508
unit kerja yang bertanggung
jawab terhadap keselamatan
dan keamanan
2) Program keselamatan dan
keamanan RS
D Bukti penetapan unit kerja SK TIM manrisk
disertai pedoman PEDOMAN PENGORGANISASIAN
pengorganisasian MANRISK
xPenanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS
xBagian umum
D Bukti daftar risiko (risk register) LAPORAN MARISK == DAFTAR AREA
keselamatan dan keamanan YANG BERIKO KESELAMATAN DAN KE
AMANAN,ADA RISK REGISTER
W xPenanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS
xBagian umum
D Bukti identitas yang diberikan Kalung penunggu == poses pesan
kepada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu),
staf rumah sakit, pegawai kontrak
dan semua orang yang bekerja di
rumah sakit
O
Lihat penggunaan identitas pada
penunggu pasien, pengunjung
(termasuk tamu), staf rumah
W sakit, pegawai kontrak
xStaf RS xSatpam
xPenunggu pasien
xPengunjung RS, dll
D Bukti pemeriksaan fasilitas: Daftar pemeliharaan
1) Bukti form ceklis Daftar alat yang di kalibrasi
2) Bukti pelaksanaan
pemeriksaan == kooridnasi dengan IPS
O
Lihat hasil pemeriksaan dan
kondisi bangunan
W dan fasilitas RS
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
O Lihat CCTV terpasang di area
yang ditetapkan berisiko
keselamatan dan keamanan
W
Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja/Satpam
7.RS telah menyediakan fasilitas O Lihat bangunan dan fasilitas RS 10 SESUAIKAN PEDOMAN K3 RS == AREA
yang aman sesuai dengan yang berisiko terhadap BERIESIKO
peraturan perundang- keselamatan dan keamanan
undangan. W
(O,W) Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja
Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstr uksi, pada waktu merencanakan pembangunan/ kontruks i, pembongkaran atau renovasi.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SN ARS 1
Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) me liputi:
a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terh adap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi pe rawatan, pengobatan, dan layanan.

Elemen Penilaian MFK 4.1 Telusur S kor

1.RS mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang asesmen pra TM ICRA RENOVASI DAN KONTRUKSI
mengatur tentang asesmen konstruksi
risiko pra konstruksi (PCRA) PEDOMAN ICRA
(Lihat juga PPI 7.5) (R) ASS ICRA
2.RS melakukan asesmen risiko D Bukti pelaksanaan asesmen risiko 0 SEBELUM PEMBANGUNAN == TIM
pra kontruksi (PCRA) bila ada pra konstruksi PEMBUNGAN MEMBUAT PCRA sesuai
rencana kontruksi, renovasi (PCRA) PEDOMAN K3RS
atau demolis/ pembongkaran W
yang meliputi a) sampai h) di xBagian ASS YANG TERISI
maksud dan tujuan.
umum/IPSRS/Unit
(D,W)
kerja xKomite
PPI/IPCN
3.RS mengambil tindakan D Bukti pelaksanaan tentang hasil 0 FORM PCRA sudah ada
berdasarkan hasil asesmen tindak lanjut
risiko untuk meminimalkan PCRA Tapi yang terisi belum
risiko selama pembongkaran, O
konstruksi dan renovasi. Lihat lokasi pembongkaran,
(D,O,W) konstruksi dan renovasi (bila ada)
W
xBagian
umum/IPSRS/Unit
kerja xKomite
PPI/IPCN
4.RS memastikan bahwa D Hasil audit kepatuhan kontraktor Fom ASS selama renovasi
kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA
dipantau, ditegakkan, dan meliputi:
didokumentasikan (lihat juga 1) Bukti form ceklis
MFK 3). (D,O,W ) 2) Bukti pelaksanaan audit
O
Lihat lokasi pembongkaran,
konstruksi dan renovasi (bila ada)
W
xBagian
umum/IPSRS/Unit
kerja xKomite

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 181

 PPI/IPCN
Standar MFK 4.2
RS merencanakan dan menyediakan an ggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau komponen-komponen
lainnya berdasar kan h asil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundang an ser ta anggaran untuk mengurangi risiko seba gai
dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /d emolis bangunan.
Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNA RS 1

Elemen Penilaian MFK 4.2 Telusur S kor

1.RS menyediakan anggaran D Bukti tentang tersedia 0 Turunan RAPB MAS SANDI== TIM membuat
untuk anggaran anggran dana

Masukkan ke proker tim

memenuhi peraturan
perundangundangan yang W Kepala Keuangan/Kepala
terkait fasilitas RS (lihat juga Perencanaan
AP.5 dan AP.6) (D,W)
2.RS menyediakan anggaran D Bukti tentang tersedia 0 Buat rincian dana
untuk meningkatkan, anggaran untuk
memperbaiki atau mengganti meningkatkan, memperbaiki
sistem, bangunan, atau atau mengganti sistem,
O bangunan
komponen yang diperlukan
agar fasilitas tetap dapat
Lihat kondisi gedung dan
beroperasi secara aman dan W
fasilitas
efektif. (D,O,W)
Kepala Keuangan/Ka
IPSRS/Bagian umum
3.Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedia 0 Buat rincian dana
anggaran untuk penerapan anggaran untuk
PCRA dan ICRA bila ada pelaksanaan PCRA dan ICRA
renovasi, kontruksi dan W
pembongkaran xKepala
(D,W) Keuangan
/Ka IPSRS
xKomite
PPI/IPCN
BA HAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisa si, pen anganan, penyimpanan dan penggunaan serta pen genda lian /pengawasan bahan
berbahaya dan ber acun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perun dangundangan
Maksud dan tujuan MFK 5 : Lihat SNARS 1 RS mempunyai
regulasi yang mengatur:
a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan pen gguna an B3 danlimbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD ) dan prosedurpenggunaan, prosedur bila terjadi d)tumpahan, atau
paparan/pajanan;
e) pemberian label/rambu-rambu yan g tepat pada B3 dan limbahnya;
f) pelaporan dan investigasi dari tump ahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
g) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya;
h) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supp lier) wajib melampirkan material safety data
i) sheet / lembar data pengaman (MS DS/LDP) permenkes terbaru

Elemen Penilaian MFK 5 Telusur S kor

1.RS mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang Permenkes terbaru
mengatur B3 dan limbahnya

182INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 sesuai katagori WHO dan
peraturan perundangan,
meliputi a) sampai
g) di maksud dan tujuan
(Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6;
AP.6.3; AP.6.6 danPKPO.3).
(R)
2.RS mempunyai daftar B3 dan
limbahnya lengkap dan
terbaru sesuai kategori WHO
dan peraturan perundang-
undangan meliputi jenis,
lokasi, dan jumlah dari semua
W
bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya.
(lihat juga
AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)
3.Ada bukti bahwa untuk
pengadaan/pembelian B3,
pemasok (supplier) sudah
melampirkan MSDS. (D,O,W)
4.Petugas telah menggunakan
APD yang benar pada waktu
menangani
(handling) B3 dan limbahnya
dan di area tertentu juga
sudah ada eye washer. (lihat
juga AP.5.3.1)
(O,W)
5.B3 dan limbahnya sudah diberi
label/rambu-rambu sesuai
peraturan dan perundang-
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
pengelolaan bahan B3 dan Pedoman B3 == LIHAT KEMBALI sesuai dengn
limbahnya termasuk MFK komdisi terkini
5.1 EP 1
D Bukti berupa daftar B3 dan Ada di pedoman pengolahan B3
limbahnya meliputi jenis,
lokasi, dan jumlahnya
O
Lihat tempat penyimpanan
B3 dan limbahnya
xPenanggung jawab
program manajemen
risiko/K3 RS
xPenanggung jawab
unit kerja terkait
D Bukti pelaksanaan Minta BU WAHYU
pengadaan pembelian B#
disertai dengan MSDS yang
tersedia disetiap tempat
O penyimpanan B3 sesuai
PKPO 3
W
Lihat tempat penyimpanan
B3 dan MSDSnya
xPenanggung jawab
program manajemen
risiko/K3 RS
xPenanggung jawab unit
kerja terkait xKepala
farmasi/Kepala
laboratorium/Kepala
radiologi
O 1)Lihat ketersediaan dan OBSERVASI
penggunaan APD yang
benar pada waktu
menangani
(handling) B3 dan
limbahnya
2)Lihat ketersediaan eye
washer ditempat
penyimpanan B3 cair
W
xPenanggung jawab
program manajemen
risiko/K3 RS
xPenanggung jawab
unit kerja terkait
O Lihat label B3 ditempat
penyimpanan B3 dan
limbahnya
183
 undangan. (lihat juga PKPO.3 W
EP 2) xPenanggung jawab
(O,W) program manajemen
risiko/K3 RS
xPenanggung jawab
unit kerja terkait
6.Ada laporan dan analisis D Bukti laporan 10 MINTA PPI == laporan bulanan PPI
tentang tumpahan, tumpahan,
paparan/pajanan paparan/pajanan
(exposure) dan insiden lainnya. W (exposure) dan insiden
(D,W) lainnya.

7.Ada bukti dokumentasi
persyaratan yang meliputi
izin, lisensi atau ketentuan
persyaratan lainnya. (D,W)
xPenanggung jawab
program manajemen
risiko/K3 RS
xPenanggung jawab
unit kerja terkait
D Bukti izin IPAL, izin TPS B3, 10 LENGKAP
izin incinerator/ MOU
dengan pihak ketiga bila
pengolahan B3 dilakukan
oleh pihak lain, beserta izin
transporter
W

xPenanggung jawab
program manajemen
risiko/K3 RS
xPenanggung jawab
unit kerja terkait
Standar MFK 5.1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyim panan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan ber acun cair dan padat yang benar
sesuai dengan pe raturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK 5.1 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MFK 5.1 Telusur S kor
1.RS mempunyai regulasi untuk R Sesuai MFK 5 EP 1 10 PEDOMAN B3
penyimpanan dan SPO TUMPAHN
pengolahan limbah B3 secara SPO a-f (e dan f pihak ke 3)
benar dan aman sesuai
ketentuan peraturan
perundang – undangan (lihat
juga
AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)
2.Penyimpanan limbah B3 D Bukti izin TPS B3 masih 10 2022
sudah mempunyai izin TPS berlaku
B3 yang masih berlaku dan O
sesuai dengan Lihat TPS B3
perundang - undangan.(D,O,W) W
Staf terkait
3.Rumah Sakit sudah D Bukti izin IPAL atau izin 10 Des 2022
mempunyai Instalasi pembuangan limbah cair
Pengolahan Air Limbah (IPAL) (IPLC)
dengan izin yang masih O
berlaku sesuai dengan Lihat IPAL RS
peraturan
W
perundang - undangan (D,O,W)
xPenanggung
jawab sanitasi RS

184INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1


4.RS mempunyai Instalasi
Pengolah B3 dengan izin
yang masih berlaku atau
melakukan kerja sama
dengan pihak ketiga dengan
izin sebagai transporter dan
pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan
peraturan perundang -
undangan (D,O,W)
xPetugas
pelaksana
IPAL/staf terkait
D Bukti izin pengolah limbah 10 Feb 2022
B3 atau bukti MOU dengan
pihak ketiga yang
mempunyai :
1) izin operasional pihak
ketiga
2) izin transporter disertai
O manifest/ bukti
pemusnahan pihak
ketiga
W
Lihat dokumen terkait
pengelolaan limbah
B3/lokasi pengelolaan
limbah B3 di RS

xPenanggung
jawab sanitasi RS
xPetugas
pelaksana
IPAL/staf terkait
KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA
Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau
lainnya yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat
Maksud dan tujuan MFK 6 : Lihat SNARS 1
Manajemen Disaster antara lain berisi proses :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian
g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1
EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit
untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.

Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :

1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)

Elemen Penilaian MFK 6 Telusur Skor

1.RS mempunyai regulasi
manajemen disaster meliputi
a) sampai h) di maksud dan
tujuan.(R)
R 1) Regulasi tentang
manajemen disaster RS
2) Regulasi tentang adanya
ruang dekontaminasi
dalam pedoman
Uman restruktu DMC
SK == URGAS
PEDOMAN == revisi
PROKER == revisi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 185


2.RS mengidentifikasi bencana
internal dan eksternal yang
besar seperti keadaan
darurat di masyarakat,
wabah dan bencana alam
atau bencana lainnya, serta
kejadian wabah besar yang
bisa menyebabkan
terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)
3.Rumah sakit telah melakukan
self assessment kesiapan
menghadapi bencana dengan
menggunakan hospital safety
index dari WHO.
(D,W)
4.Instalasi gawat darurat telah
mempunyai ruang
dekontaminasi sesuai dengan
1) sampai dengan 6) di
maksud dan tujuan. (D,O,W)
Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ m enanggapi kedaruratan, wabah dan bencana
Maksud dan tujuan MFK 6.1 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MFK 6.1
186INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
pelayanan IGD sesuai
MFK 6 EP 4
D Bukti identifikasi risiko Checklist HSI === DMC
bencana internal dan
eksternal, berupa hasil LAPOPRAN DMC == PELAKSANAN
hazard and vulnerability TAHUN 2020 DAN SEMESTER 1 THN 2021
W assessment (HVA)
xTim
Penanggulangan
bencana RS
xPenanggungjawab
manajemen risiko
xTim K3RS
D Bukti pelaksanaan Self Checklist HIS bahsa indonesia == SUDAH ==
Assessment Hospital Safety proses pengisiian
Index
W THN 2020
xTim Penanggulangan
bencana RS/Tim K3RS
xPenanggung jawab
manajemen risiko
D Bukti denah ruang Ruang dekom == di tempat satpam
dekontaminasi
O Kooridnasi dengan PPI
Lihat fasilitas dekontaminasi
W di IGD
x MASUK KE PEDOMAN LAYANAN UGD
K
a
I
G
D
x
S
t
a
f
I
G
D
Telusur S kor
 1.Seluruh program, atau D Bukti pelaksanaan simulasi Memo Iht dissesterplan
setidaknya elemen-elemen kesiapan
kritis program dari c) hingga menghadapi kedaruratan,
h) di maksud dan tujuan W wabah dan bencana
MFK 6 disimulasikan setiap
tahun. (D, W) xKepala unit
terkait xTim
penanggulanga
n bencana RS
xStaf RS
xPeserta simulasi
2.Pada akhir setiap simulasi, D Bukti pelaksanaan diskusi Iht dulu == laporan
dilakukan diskusi (debriefing) (debriefing)
mengenai simulasi tersebut W
dan dibuat laporan dan xKepala unit
tindak lanjut (D,W) terkait xTim
penanggulangan
bencana RS xStaf
RS xPeserta
simulasi
3.Peserta simulasi adalah semua D Bukti daftar peserta simulasi Iht dulu
pegawai/staf rumah sakit,
pegawai kontrak dan W x
pegawai dari D
tenant/penyewa lahan. i
(D,W) k
l
a
t

x
P
e
s
e
r
t
a

s
i
m
u
l
a
s
i

PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)

Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan sua tu program untuk pencegahan dan penanggulangan baha ya kebakaran dan penyediaan
sarana evak uasi ya ng aman dari fasilitas sebagai respons terhadap ke bakaran dan keadaan darurat lainnya.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 187

Maksud dan tujuan MFK 7 : Lihat SNA RS 1 Asesmen risiko meliputi :
a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) d an kompartemenisasi pengendalian api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di ata s langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat pengumpulan sampah,
ruang penyi mpanan oksigen
d) sarana evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralat an masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan per alatan
h) gas medis dan komponen sistem va kum

Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
1) pencegahan kebakaran melalui pen gurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-b ahan mudah terbakar
secara aman, term asuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait de ngan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangu nan yang ditempati
pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang a man dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (fire patrols)
5) penyediaan mekanisme pemadama n api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemi cal suppressants), atau sistem
sprinkler.

Elemen Penilaian MFK 7 Telusur S kor

1.Rumah sakit mempunyai
program proteksi kebakaran
(fire safety) yang memastikan
bahwa semua penghuni
rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau
keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1)
sampai 5) yang ada di maksud
dan tujuan. (R)
2.Rumah sakit telah melakukan
asesmen risiko kebakaran
yang tertulis, termasuk saat
terdapat proyek
pembangunan di dalam atau W
berdekatan dengan fasilitas
rumah sakit meliputi a)
sampai dengan h) di maksud
dan tujuan.
(D,W)
R Program tentang proteksi Panduan proteksi kebakaran == hidran belum
kebakaran terisi
Masukkan dalam pedoman MFK == SUDAH
D Bukti hasil asesmen risiko CHEKLIS FRSA == REVISI
kebakaran/fire risk safety JANUARI 2021
assessment (FRSA) antara
lain berupa ceklis asesmen
risiko kebakaran
Penanggung jawab/Tim
kebakaran RS/Tim
penanggulangan
bencana/K3RS

3.Rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil
asesmen risiko kebakaran.
(D,O,W)
W Sosialisasi spo==alur ada
4.Rumah sakit mempunyai
sistem deteksi dini (smoke
detector dan heat detector)
dan alarm kebakaran sesuai
D Bukti tindak lanjut asesmen SPO setelah terjadi kebakaran (SUDAH)
risiko Daftar pemantauan smoke detektor, apar dan
kebakaran/fire risk safety alarm kebakaran
O assessment (FRSA)
Lihat proteksi kebakaran
aktif dan pasif
Titik kumpul == jalur evakuasi
Penanggung jawab/Tim
kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana
O Lihat fasilitas sistem deteksi Daftar jumlah alat dimasukkan di pedoman fire
dini (smoke detector dan protection = sudah masuk pedoman
heat detector) dan alarm
kebakaran

188INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 dengan peraturan perundang W
-undangan Penanggung jawab /Tim
(O,W) Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan
bencana/K3RS

5.Rumah sakit mempunyai O Lihat fasilitas sistem Hidran blm aktif

sistem kebakaran aktif yang kebakaran aktif antara lain:
meliputi, sprinkle, APAR, sprinkle, APAR, hidran dan
hidran dan pompa kebakaran W pompa kebakaran.
sesuai peraturan perundang-
Penanggung jawab/Tim
undangan. (O,W)
Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan
bencana/K3RS

6.Rumah sakit mempunyai jalur O Lihat jalur evakuasi Denah jalur evakuasi di dalam panduan proteksi
evakuasi yang aman dan kebakaran
bebas hambatan bila terjadi W Penanggung jawab /Tim
kebakaran dan kedaruratan Kebakaran RS/Tim
bukan kebakaran. Penanggulangan bencana
(O, W)
Standar MFK 7.1
RS menguji secara berkala rencana prot eksi ke bakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan
pemadaman serta men dokumentasikan hasil ujinya.
Maksud dan tujuan MFK 7.1 : Lihat SN ARS 1

Elemen Penilaian MFK 7.1 Telusur S kor

1.Semua staf mengikuti D Bukti pelaksanaan pelatihan IHT DAMKAR DAN CODE
pelatihan penanggulangan penanggulangan kebakaran
kebakaran minimal 1 (satu)
kali dalam setahun (Lihat W x
jugaMFK.11 sampai dengan S
MFK 11.3). (D,W) t
a
f

R
S

x
D
i
k
l
a
t

2.Staf dapat memperagakan S Peragaan evakuasi pasien

cara membawa pasien ketempat aman
ketempat aman dan W
mendemonstrasikan Staf RS
bagaimana cara
menyelamatkan
pasien. (S,W)
3.Sistem dan peralatan pemadam D Bukti pemeriksaan, uji coba, APAR DI CEK BERKALA OLEH SATPAM DAN PS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 189

 kebakaran diperiksa, dan pemeliharaan Masuk dalam laporan satpam == mengecek oleh
diujicoba dan dipelihara peralatan pemadam satpam
sesuai dengan peraturan W kebakaran
perundang-undangan dan
didokumentasikan (D,W) IPSRS/Bagian umum/K3RS
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok da n asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undang an.
Maksud dan tujuan MFK.7.2 : Lihat SNA RS 1

Elemen Penilaian MFK 7.2 Telusur S kor

1.Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang penetapan Kebijakan penetapan rs sebagai kawasan bebas
regulasi tentang rumah sakit RS sebagai kawasan bebas rokok == masuk dalam pedoman MFK
sebagai kawasan tanpa rokok rokok
dan asap rokok, larangan
merokok bagi pasien,
keluarga, pengunjung dan
staf, termasuk larangan
menjual rokok di lingkungan
rumah sakit.
(R)
2.Ada bukti pelaksanaan dan D Bukti evaluasi kepatuhan PELAKSANAANYA == dalam buku operan satpam
evaluasi dari regulasi larangan merokok Evaluasi == Masuk laporan bulanan satpam
tersebut. O
(D,O,W) Lihat lingkungan RS
W
xStaf RS/K3RS/Satpam
xPengunjung RS
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Maksud dan tujuan MFK 8 : Lihat SNARS 1
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis kerja sama
operasional (KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi

Elemen Penilaian MFK 8 Telusur Skor

1.RS mempunyai regulasi
pengelolaan peralatan medis
yang digunakan di rumah
sakit meliputi a) sampai
dengan d) di maksud dan
tujuan (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5). (R)
2.Ada daftar inventaris dan
identifikasi risiko untuk
seluruh peralatan medis
yang digunakan di rumah
sakit (lihat juga AP.5.5,
dan AP.6.5).(D,W)
3.Ada bukti peralatan medis
R Regulasi tentang 0 Pedoman pengolaan IPS dan Kesling == masuk ke
pengelolaan peralatan medis
disertai program
pemeliharaan preventif dan
kalibrasi sesuai EP 5
D 1) Bukti daftar inventaris
peralatan medis
2) Bukti identifikasi risiko
W peralatan medis
3) Laporan KTD alat
Penanggung jawab Peralatan
Medis/IPSRS/K3RS
D Bukti ceklis dan hasil
pedoman == a-d
Pedomaan pengorganisasian
Proker + RKA
1. Bukti daftar inventaris medis ==yang KSO dan
IDENTIFIKASI REsiko == sudah ada
2. Ditulis dalam form inventaris medis dijelaskan
strategi penurunan resiko
3.cheklist dalam buku
Laporan KTD dicantumkan dalam laporan bulana
== infus pump == MINTA BU WULAN
Cheklist atem besok dibawa == REVISI FORM ==

190INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 diperiksa secara teratur
(lihat juga
AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
4.Peralatan medis diuji fungsi
sejak baru dan sesuai umur,
penggunaan dan
rekomendasi pabrik (lihat
juga AP.5.5, dan
AP.6.5) (D, W)
5.Ada program pemeliharaan
preventif termasuk kalibrasi
(lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5).(D,O,W)
6.Staf yang kompeten
melaksanakan kegiatan ini.
(D,W)
Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau da n bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, recall, laporan
insiden, mas alah dan kegagalan
Maksud dan tujuan MFK 8.1 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MFK 8.1
1.RS mempunyai sistem
pemantauan dan bertindak
terhadap pemberitahuan
mengenai peralatan medis
yang berbahaya,
recall/penarikan kembali,
laporan insiden, masalah, dan
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
pemeriksaan peralatan ADA TTD ATEM DAN RUANGAN
medis
O
Lihat fisik peralatan medis di
W unit pelayanan
xPenanggung jawab
peralatan medis/IPSRS
xOperator peralatan
medis xKepala unit
pelayanan
D Bukti pelaksanaan dan hasil Berita acara uji fungsi == tim pembelian
uji fungsi peralatan medis
W xPenanggung jawab
peralatan medis/IPSRS
xOperator peralatan
medis xKepala unit
pelayanan
D Buktipelaksanaan CHEKLIST ATEM DAN BERITA ACARA
pemeliharaan preventif dan
kalibrasi peralatan medis
O
Lihat bukti pemeliharaan
preventif dan kalibrasi
W
xPenanggung jawab
peralatan medis/IPSRS
xTeknisi alat
medis/operator peralatan
medis xKepala unit
pelayanan
D Bukti pelaksanaan kegiatan ATEM ==file data karyawan koordinasi dengan SDI
oleh staf yang kompeten
(yang dibuktikan dengan
ijazah
W dan/atau sertifikat
pelatihan)
xPenanggung jawab
peralatan medis/IPSRS
xTeknisi alat medis
Telusur S kor
R Regulasi tentang MASUK ke pedoman pengeloaan IPS
pemantauan dan penarikan
kembali (recall) peralatan Sop recall
medis (PAB 7.4)
191
 kegagalan pada peralatan
medis. (R)
2.RS membahas pemberitahuan
peralatan medis yang
berbahaya, alat medis dalam
penarikan (under recall),
laporan insiden, masalah dan
kegagalan pada peralatan
medis. (D,W)
3.RS telah melaporkan seluruh
insiden keselamatan sesuai
peraturan perundang-
undangan bila terjadi
kematian, cedera serius atau
penyakit yang disebabkan
oleh peralatan medis. (D,W)
Standar MFK 9 SISTE
Elemen Penilaian MFK 9
1.Rumah sakit mempunyai
regulasi pengelolaan sistem
utilitas meliputi sekurang-
kurangnya a) sampai
dengan f) di maksud dan
tujuan. (R)
2.RS mempunyai daftar
inventaris komponen-
komponen sistem utilitasnya
dan memetakan W xBagian
pendistribusiannya. (D,W)
3.RS telah melaksanakan jadwal
pemeriksaan, testing,
192INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
D Bukti pertemuan yang RECALL tidak ada
membahas hasil
pemantauan peralatan
medis yang berbahaya, alat
medis dalam penarikan
(under recall), laporan
insiden, masalah dan
W
kegagalan pada peralatan
medis disertai bukti hasil
pemantauan
xKepala bidang
penunjang medis
xPara pimpinan
terkait
xPenanggung
jawab peralatan
medis xOperator
peralatan medis
D Bukti pelaporan insiden Tidak ada sentinel
keselamatan (sentinel)
terkait peralatan medis ke
internal dan eksternal ke
Komite Nasional
Keselamatan
W
Pasien RS dan KARS
xPenanggung jawab
peralatan medis
xKa unit kerja dimana
insiden keselamatan
terjadi
xOperator peralatan
medis/teknisi peralatan
medis
M UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)
Telusur S kor
R Regulasi tentang Masuk pedoman pengelollan a-f
pengelolaan sistem utilitas
D Bukti daftar inventaris Daftar inventaris utilitas dan peta== sesuai a-f
sistem utilitas dan lokasinya Masuk ke laporan bulanan
umum/rumah
tangga xKa
IPSRS/Penanggung
jawab utilitas
D 1) Bukti hasil pemeriksaaan Sesuai riza == elemen atas
2) Bukti hasil
 pemeliharaan semua sistem
utilitas berdasar kriteria
seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan
pengalaman rumah sakit
sendiri serta sudah
dilaksanakan.
(D,W)
4.RS telah memberikan label
pada tuas-tuas kontrol sistem
utilitas untuk membantu
pemadaman
darurat secara keseluruhan atau
sebagian. (O,W)
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan,
pemeliharaan,
Maksud dan tujuan MFK 9.1 :
Lihat SNA
Elemen Penilaian MFK 9.1
1.RS mempunyai regulasi
tentang inventarisasi,
pemeliharaan, inspeksi
dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem
utilitas penting yang
dilakukan secara berkala (R)
2.RS mempunyai daftar sistem
utilitas di rumah sakit dan
daftar sistem utilitas penting
(D,W)
3.Sistem utilitas dan komponen
telah diinspeksi secara
teratur/berdasarkan kriteria
yang disusun RS (D,O)
4.Sistem utilitas dan komponen
diuji secara teratur
berdasarkan kriteria yang
sudah ditetapkan. (D,W)
5.Sistem utilitas dan komponen
dipelihara berdasarkan
kriteria
yang sudah ditetapkan. (D,O)
6.Sistem utilitas dan komponen
diperbaiki bila diperlukan
(D,O)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
testing/pengujian cheklist pemeliharaan sistem utilitas
3) Bukti hasil pemeliharaan
W sistem utilitas
Ka IPSRS/ Penanggung jawab
utilitas
O Lihat label pada tuas-tuas DIFOTO
kontrol utilitas
W
Ka IPSRS/ Penanggung jawab
utilitas
dan perbaikan sistem utilitas
RS 1
Telusur S kor
R Regulasi tentang sistem PedOman pengelolaan IPS
utilitas penting/utama UTILITAS UTAMA == AIR LISTRIK
D 1) Bukti daftar inventaris Laporan inventaris == dipisah utilitas dan utilitas
sistem utilitas utama
2) Bukti daftar inventaris
sistem utilitas penting/
utama
W
Ka IPSRS/PJ utilitas
D Bukti inspeksi sistem utilitas 0 1) Bukti form ceklis == SUDAH ADA
penting: 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan
O inspeksi
Lihat ke sistem utilitas
penting di RS
D Bukti hasil uji coba sistem Memo == uji coba tiap 5thn == sertifikat == ADA
utilitas penting DI ADMIN
W
Ka IPSRS/Penanggung jawab
utilitas
D Bukti pelaksanaan Checklist YANG TERISI
pemeliharaan/bukti hasil
pemeliharaan sistem utilitas
O penting
Lihat ke sistem utilitas
penting di RS
D Bukti perbaikan sistem Masuk dalam bulanan
utilitas Bawa form
O
193

Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit
menjamin te
sumber alternatif persediaan air
dan te kegagalan.
Elemen Penilaian MFK 9.2
1.RS mempunyai regulasi tentang
sistem utilitas yang meliputi
a)
sampai dengan e) dimaksud
dan tujuan. (R)
2.Air bersih harus tersedia selama
24 jam setiap hari, 7 hari
dalam
seminggu. (O,W)
3.Listrik tersedia 24 jam setiap
hari,
7 hari dalam seminggu. (O,W)
Lihat ke sistem utilitas
penting di RS
rsedia nya air bersih dan listrik
sepanjang waktu serta me nyediakan
naga listrik jika terjadi terputusnya
sistem, kontaminasi atau
Telusur Skor
R Regulasi tentang sistem Utilitas utama == AIR dan LISTRIK
utilitas termasuk kerjasama
dengan penyedia air bersih MOU dengan PLN == PASTIKAN ED == BESOK
bila terjadi gangguan DBAWA
AIR SUMUR
O Lihat penampungan Lihat tandon
persediaan air bersih
W
xPenanggung
jawab air
bersih RS
xStaf RS
xPasien
O Lihat sumber listrik utama Lihat pln dan jenset
dan sumber listrik alternatif
di RS termasuk UPS pada
alat-alat tertentu misalnya
ventilator dan server sentral

W xPenanggu
ng jawab
listrik RS
xStaf RS
xPasien
4.RS mengidentifikasi area dan D 1) Bukti identifikasi area 0 1. Ruangan yg LISTRIK == OK == UPS
pelayanan yang berisiko berisiko bila terjadi ICU POLI (VAKSIN) farmasi
paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik 2. MASUKKAN DALAM laporan bulanan
kegagalan listrik atau air 2) Bukti identifikasi area Londry
bersih terkontaminasi atau berisiko bila terjadi
gizi
terganggu. (D,W) kegagalan air
W

x
K
a

I
P
S
R
S

x
K
a

194INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 a
n
i
t
a
s
i

5.RS berusaha untuk mengurangi
risiko bila hal itu terjadi (tata
kelola risiko). (D,W)
W
D Bukti telah dilakukan upaya- 0 Koordinasi dengan SIRS == macet billing == PUTRA
upaya untuk mengurangi
risiko bila terjadi kegagalan
listrik maupun air di area
paling berisiko, termasuk
kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi
gangguan
x
K
a

I
P
S
R
S

x
K
a

S
a
n
i
t
a
s
i

6.RS mempunyai sumber listrik D 1) Bukti pelaksanaan kajian 0 1. LAPORAN BULANAN DIJELAS KAN UPAYA
dan air bersih alternatif dalam kebutuhan sumber listrik JIKA AIR DAN LISTRIK MATI
keadaan dan air bersih alternatif 2. MOU PDAM == TIDAK ADA
emergensi. (D,O,W) dalam 3. UPAYA JIKA BILLING RUSAK
keadaan emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama
dengan penyedia air
O bersih bila terjadi
gangguan
W
Lihat ke genset dan sumber
air bersih alternatif

x
K
a

I
P

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 195

 S
R
S

x
K
a

S
a
n
i
t
a
s
i

Standar MFK 9.2.1

Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.2.1 Telusur S kor
1.RS mempunyai regulasi uji R Regulasi tentang uji coba 0 PEDOMAN dimasukkan ttg uji coba sumber air
coba sumber air bersih dan sumber air bersih dan listrik bersih dan listrik alternatif
listrik alternatif sekurangnya alternatif
6 bulan sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-
undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi
sumber air (R)
2.RS mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi tdd
coba sumber air bersih pelaksanaan uji coba sumber
alternatif tersebut. (D,W) air bersih alternatif
W
x
K
a

u
n
i
t

S
a
n
i
t
a
s
i
x
P
e
t

196INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 u
g
a
s

a
i
r

b
e
r
s
i
h

3.RS mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi 0 Masuk laporan == uji genset senin dan kamis
sumber listrik alternatif pelaksanaan uji coba sumber otomatis ==checklist
tersebut. listrik alternatif
(D,W) W
x
K
a

I
P
S
R
S

x
P
e
t
u
g
a
s

g
e
n
s
e
t

4.RS mempunyai tempat dan O Lihat tempat penyimpanan Di amankan

jumlah bahan bakar untuk bahan bakar untuk genset
sumber listrik
alternatif yang mencukupi. W Petugas genset
(O,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 197

Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang - undangan.
Maksud dan tujuan MFK 9.3 : Lihat SNARS 1
RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a)Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia
minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air,
dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundangundangan, kondisi air
limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.

Elemen Penilaian MFK 9.3 Telusur Skor

1.RS mempunyai regulasi
sekurangkurangnya meliputi
a) sampai
dengan e) di maksud dan tujuan
(R)
2.RS telah melakukan
monitoring mutu air sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan dan W
terdokumentasi (D,W)
3.RS telah melakukan
pemeriksaan air limbah sesuai
dengan peraturan perundang- W
undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
4.RS telah melakukan
pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk
dialisis ginjal yang meliputi W
pertumbuhan bakteri dan
endotoksin dan kontaminasi
zat kimia sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
5.RS telah menindak lanjuti hasil
pemeriksaan mutu air yang
bermasalah dan W
didokumentasikan. (D, W)
Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari s etiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau m eningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, siste m dan menurunkan risiko di lingkungan.
R Regulasi tentang Masuk pedoman
pemeriksaan air bersih
(termasuk air minum) dan
air limbah meliputi a) s/d e)
di maksud dan tujuan
D Bukti hasil pemeriksaan Riza kesling
mutu air bersih
termasuk air minum
Petugas Sanitasi
D Bukti hasil pemeriksaan Riza kesling
mutu air limbah
Petugas Sanitasi
D Bukti hasil pemeriksaan TDD
mutu air yang digunakan
untuk dialisis
Petugas sanitasi/unit
hemodialisa
D Bukti tindak lanjut hasil Masuk laporan ks dan kesling
pemeriksaan
Petugas sanitasi
PR OGRAM MONITORING FASILITAS

Maksud dan tujuan MFK 10 : Lihat SNA RS 1

Elemen Penilaian MFK 10 Telusur S kor
1.RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem MASUK PEDOMAN MANRISK
Sistem pelaporan data pelaporan data insiden/
insiden/ kejadian/kecelakaan dari
kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen
setiap

198INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 program manajemen risiko
fasilitas (R)
2.Ada laporan data
insiden/kejadian/kecelakaan
dari setiap program
manajemen risiko fasilitas
dan sudah dianalisis.
(D,W)
3.Hasil analisis sudah
ditindaklanjuti dengan
mengganti atau
meningkatkan fungsi
(upgrade) teknologi medis,
peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di
lingkungan. (D,O,W)
4.Seorang atau lebih individu
yang ditunjuk mengawasi
pelaksanaan program
manajemen risiko fasilitas
telah membuat laporan
kepada direktur rumah sakit
setiap 3 bulan (lihat juga
MFK 3) (D,W)
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi,
pelatiha
memberikan fasilitas yang aman
dan ef
Maksud dan tujuan MFK 11 :
Lihat SNA
Elemen Penilaian MFK 11
1.RS mempunyai program
pelatihan tentang
manajemen fasilitas dan
keselamatan (R)
2.Edukasi diadakan setiap tahun
mengenai setiap komponen
dari program manajemen
fasilitas dan keselamatan
untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan
efektif tanggung jawabnya.
(Lihat juga AP.5.3;AP.6.3)
(D,W)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
risiko fasilitas
D Bukti laporan insiden LAPORAN TIM MANRISK
keselamatan terkait
manajemen risiko fasilitas
W dan hasil analisis
xKa Tim K3/ Penanggung
jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
xKomite PMKP/Tim
Keselamatan Pasien RS
D Bukti tindak lanjut dari hasil LAPORAN MANRSISK
analisis
O
Lihat kondisi sistem
peralatan dan lingkungan
kerja
W
xKa Tim K3/ Penanggung
jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
xKomite PMKP/Tim
Keselamatan Pasien RS
D Bukti pelaksanaan LAPORAN MANRISK / 3BLN
pengawasan dan pelaporan
program manajemen risiko
W fasilitas
xKa Tim K3/ Penanggung
jawab manajemen risiko
xKomite PMKP/Tim
Keselamatan Pasien RS
PENDIDIKAN STAF
n, tes dan simulasi bagi semua staf
tentang peranan mere ka dal am
ektif.
RS 1
Telusur S kor
R Program pelatihan MFK TOR IHT MFK
Iht webseminar == dr rofwiun,dr rudy dll
D Bukti pelaksanaan pelatihan BLM IHT
program MFK
W
xKa Tim K3/ Penanggung
jawab manajemen risiko
xBidang diklat
199
3.Edukasi diikuti oleh D Bukti pelaksanaan edukasi BANNER JIKA TERJADI BENCANA
pengunjung, suplier, pekerja terhadap pengunjung,
kontrak dan lainlain sesuai suplier, pekerja kontrak dan
regulasi rumah sakit lainlain
(D,W) W
xKa Tim K3/PJ manajemen
risiko xBidang diklat
xPengunjung xSuplier
4.Pengetahuan staf dites dan D Bukti evaluasi pelatihan
disimulasikan sesuai peran berupa pre test dan post
mereka dalam setiap test pelatihan termasuk
program manajamen mampu
fasilitas. Kegiatan pelatihan W memperagakan
dan hasil pelatihan setiap
staf didokumentasikan. xKa Tim K3/ Penanggung
(D,W) jawab manajemen risiko
xPeserta pelatihan
Standar MFK 11.1
Staf dilatih dan diberi ang p eranan mereka dalam program
pengetahuan tent RSuntuk proteksi ke bakaran,
keamanan dan penanggulangan a.
bencan
Maksud dan tujuan MFK 11.1 : ARS 1
Lihat SN
Elemen Penilaian MFK 11.1 Telusur S kor
1.Staf dapat menjelaskan W Staf RS SPO TIM CODE RED ==sosialisai
dan/atau memperagakan
peran mereka dalam S Peragaan oleh staf
menghadapi kebakaran.
(W,S)
2.Staf dapat W Staf RS
menjelaskandan/atau
memperagakan tindakan S Peragaan oleh staf
untuk menghilangkan,
mengurangi/ meminimalisir
atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan
risiko lainnya.(W,S)
3.Staf dapat menjelaskan W Staf RS SPO sosialisasi
dan/atau memperagakan
tindakan, kewaspadaan, S Peragaan oleh staf
prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan,
penanganan dan
pembuangan gas medis, serta
limbah B3. (W,S)
4.Staf dapat menjelaskan W Staf RS Sosialisasi
dan/atau memperagakan S Peragaan oleh staf
prosedur dan
peran mereka dalam
penanganan kedaruratan
serta bencana internal atau
eksternal (community). (W,S)
Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan me melihara peralatan medis dan

200INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 sistem utilitas
Maksud dan tujuan MFK 11.2 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MFK 11.2 Telusur S kor
1.Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan 0 BERITA ACARA SAAT ALAT DATANG
menjalankan peralatan medis pelatihan KALIBRASI BAGAIMANA
sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti tes yang dilakukan
dilakukan tes secara berkala. W
(D,W,S) xPenanggung jawab
peralatan medis
xKepala bidang
pelayanan/penunja
S ng xOperator
peralatan medis
xDiklat

Peragaan oleh operator

peralatan medis untuk
menjalankan peralatan
medis
2.Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan
menjalankan sistem utilitas pelatihan
sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti tes yang dilakukan
dilakukan tes secara berkala. W
(D,W,S) xPenanggung jawab
sistem utilitas
xKepala bidang
pelayanan/penunja
S ng
xOpera
tor
sistem
utilitas
xDiklat

Peragaan oleh operator

3.Staf diberi pelatihan untuk
memelihara peralatan medis
sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala.
(D,W,S)
4.Staf diberi pelatihan untuk
memelihara sistem utilitas
sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala.
(D,W,S)
sistem utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas
D 1) Bukti pelaksanaan
pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan
W
xPenanggung jawab
peralatan medis
xTeknisi peralatan medis
D 1) Bukti pelatihan
2) Bukti test yang
dilakukan
W xTeknisi sistem utilitas
xPenanggung jawab
sistem utilitas
S
Peragaan oleh teknisi
sistem utilitas dalam
pemeliharaan sistem

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 201

 utilitas
TGL 9
PENGAJUAN MEMO RESRUKTURISASI == TIM DMC DAN MANRISK
TGL 13
SEMUA PEDOMAN PENGORGANISASIAN DAN PROKER TIM K3,DMC,MANRISK
SUDAH MASUK KE DIANA KESEKRETARIATAN

DOKUMEN AKHIR ==

202INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1