I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedududkan)
Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedududkan)
: Ke :
Pada Tanggal :

........................................ ...................................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedududkan)
: Ke :
Pada Tanggal :

........................................ ...................................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedududkan)
: Ke :
Pada Tanggal :

........................................ ...................................................

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedududkan)
: Ke :
Pada Tanggal :

........................................ ...................................................

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

Pada Tanggal
An.Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
: diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
: kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
An.Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

VII. Catatan Lain-lain

PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.