SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RODIFATUL MUFLICHAH

NIK : 3328044809870001

Alamat : Desa Harajawinangun RT 004 RW 004 Kec. Balapulang

Kab. Tegal

Selaku Ahli waris dari :

Nama : SUKRON MA’MUN

NIK : 3328042303780007

Alamat : Desa Harajawinangun RT 004 RW 004 Kec. Balapulang

Kab. Tegal

Penyelenggara Pemilu : Pengawas TPS 14 Desa Harjawinangun

No. SK Penyelenggara Pemilu : 091/K.Bawaslu Prov.JT-26-02/HK.01.01/III/2019

Sehubungan dengan pengajuan Santunan Kecelakaan Kerja Penyelenggara ad hoc

Bawaslu pada Pemilu 2019 kami menyatakan bahwa :
1. Yang bersangkutan benar-benar mengalami kecelakaan kerja dan atau meninggal
dunia pada saat bertugas sebagai Pengawas TPS pada Pemilu 2019;
2. Berkas-berkas sebagaimana yang saya ajukan sebagai persyaratan untuk
menerima Santunan Kecelakaan Kerja Penyelenggara ad hoc Bawaslu pada
Pemilu 2019 merupakan bukti asli dan riil sesuai kondisi yang saya alami.

Apabila dari berkas-berkas persyaratan pengajuan Santunan Kecelakaan Kerja

Penyelenggara ad hoc Bawaslu pada Pemilu 2019 terdapat berkas yang tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan menyebabkan kerugian negara,
saya bersedia untuk menyetor kerugian negara tersebut ke rekening kas negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Balapulang, 13 Mei 2019

Yang menyatakan,

Materai
6000

RODIFATUL MUFLICHAH