CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN PENYULUH ANTIKORUPSI PRATAMA

STATUS
NO JENIS DOKUMEN ADA BLM KETERANGAN
ADA
I. DOKUMEN PENDAFTARAN (APL 01)
A Foto copy KTP/ tanda pengenal lainnya
B Form APL – 01 (Permohonan Sertifikasi Kompetensi) yang sudah diisi
C Dokumen Pendukung Form APL 01

1) Pengalaman di bidang antikorupsi minimal 1 tahun

2) Pengalaman menyuluh antikorupsi minimal 2 kali
II. DOKUMEN BUKTI SERTIFIKASI (APL 02)
A Form APL – 02 (Asesmen Mandiri)
B Dokumen/ Bukti Pendukung APL-02:
1 Bukti telah Mengaktualisasikan Nilai-Nilai Integritas UK
terkait
1a Referensi/Testimoni pihak ketiga yang menunjukan bahwa
asesi telah mengaktualisasikan integritas 1
1b Tulisan yang menceritakan pengalaman integritas pribadi
asesi (Essay Aktualisasi Nilai-nilai Integritas) 1

Bukti yang menunjukan bahwa asesi mampu menangani

konflik dalam kegiatan penyuluhan

2 Contoh: 2
Laporan penanganan konflik (Jika pernah), atau Rencana
Kontijensi penanganan konflik (Jika belum pernah)
Bukti yang menunjukan asesi mampu menerapkan K3
dalam pelaksanaan penyuluhan antikorupsi:
3 - Identifikasi Kebutuhan K3 3
- Menyampaikan Safety Briefing
- Memantau pelaksanaan K3
4 Materi Penyuluhan Antikorupsi
 STATUS
NO JENIS DOKUMEN ADA BLM KETERANGAN
ADA
4a Materi penyuluhan antikorupsi dasar dan integritas 4, 5, 6,
9

4b Materi penyuluhan antikorupsi lanjut 7, 8

5 Keterampilan Dasar Menyuluh Antikorupsi

5a Bukti/Dokumen Pendukung yang menunjukkan asesi

berpengalaman melakukan perencanaan sebelum melakukan
kegiatan penyuluhan antikorupsi 4, 5, 7,
8, 9
Contoh:
TNA, Lesson Plan, GBPP, KAP, Silabus, dll
5b Bukti/Dokumen Pendukung yang menunjukkan asesi
berpengalaman melakukan pengorganisasian sebelum
melakukan kegiatan penyuluhan antikorupsi
7, 8, 9
Contoh:
Kerangka Acuan Kerja, Proposal, Daftar Cek Perlengkapan dan
Peralatan
5c Bukti/Dokumen Pendukung yang menunjukkan asesi
berpengalaman menyampaikan paparan dalam kegiatan
penyuluhan antikorupsi

Contoh: 4, 5, 7,
Rekaman pelaksanaan kegiatan penyuluhan antikorupsi 8, 9
(Misalnya: rekaman video, rekaman audio) dan/atau
liputan/ulasan kegiatan penyuluhan antikorupsi di media
dan/atau foto kegiatan atau yang sejenis
5d Bukti/Dokumen Pendukung yang menunjukkan asesi 4, 5, 7,
berpengalaman melakukan evaluasi kegiatan penyuluhan 8, 9
antikorupsi

Contoh:
Lembar soal ujian, form evaluasi/penilaian, hasil
evaluasi/penilaian, dsb
5e Bukti/Dokumen Pendukung yang menunjukkan asesi 4, 5, 7,
berpengalaman menyusun laporan pelaksanaan kegiatan 8, 9
penyuluhan antikorupsi
 STATUS
NO JENIS DOKUMEN ADA BLM KETERANGAN
ADA
6 Keterampilan Membangun Cara Berpikir Kritis 6

6a Contoh kasus-kasus korupsi di salah satu bidang 6

6b Bukti/Dokumen Pendukung yang menunjukkan asesi 6

berpengalaman memandu diskusi interaktif dalam kegiatan
penyuluhan antikorupsi

Contoh:
Rekaman memandu diskusi interaktif dalam kegiatan
penyuluhan antikorupsi (Contoh: rekaman video, rekaman
audio, liputan/ulasan kegiatan penyuluhan di media)
dan/atau daftar pertanyaan untuk diskusi interaktif
dan/atau dokumen notulensi diskusi interaktif atau yang
sejenis

6c Bukti/Dokumen Pendukung yang menunjukkan asesi 6

berpengalaman memfasilitasi bermain peran dalam
kegiatan penyuluhan antikorupsi

Contoh:
Rekaman memfasilitasi bermain peran dalam kegiatan
penyuluhan antikorupsi (rekaman video atau rekaman
audio) dan/atau dokumen skenario bermain peran
dan/atau video peserta melakukan simulasi bermain peran
atau yang sejenis
6d Bukti/Dokumen Pendukung yang menunjukkan asesi 6
berpengalaman memfasilitasi kelompok sasaran menyusun
rencana aksi dalam kegiatan penyuluhan antikorupsi

Contoh:
Rekaman memfasilitasi penyusunan rencana aksi
(Misalnya: rekaman video, rekaman audio) dan/atau
Dokumen rencana aksi antikorupsi peserta atau yang
sejenis
III. DOKUMEN ADMINISTRASI
A Materai Rp. 6.000 (1 lembar)
B Foto 3x4 (2 lembar, tulis nama di belakang foto)
ASESI ASESOR
Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal :

Tanda tangan
: :
Tanda tangan