Proteinuria IPD

Proteinuria adalah adanya protein di dalam urin yang melebihi nilai nolrmalnya
(150 mg/24 jam). Dalam keadaan normal, protein bisa terdapat di dalam urin
sampai dengan jumlah tertentu yang masih dianggap fungsional. Sejumlah protein
ditemukan pada pemeriksaan urin rutin, baik tanpa gejala atau dapat menjadi
gejala awal dan mungkin suatu bukti adanya penyakit ginjal yang serius.

Adanya protein di dalam urin sangatlah penting, dan memerlukan pemeriksaan

lebih lanjut untuk menentukan penyebab/penyakit dasarnya.

Proteinuria dikatakan patologis bila kadarnya di atas 200 mg/hari pada beberapa
kali pemeriksaan dalam waktu yang berbeda.

Proteinuria persisten bila menetap selama 3 bulan atau lebih dan jumlahnya
biasanya hanya sedikit di atas nilai normal.

Proteinuria masif bila terdapat protein dalam urin >3,5 gr/hari dan biasanya
mayoritas terdiri dari albumin.

Dalam keadaan normal, walaupun terdapat sejumlah protein plasma yang cukup
besar melalui nefron setiap hari, namun hanya sedikit yang muncul di dalam urin.
Hal ini disebabkan oleh adanya 2 faktor utama yang berperan yaitu:

1. Filtrasi glomerulus
2. Reabsorpsi protein tubulus

Patofisiologi proteinuria

Protein dapat meningkat melalui salah satu cara dari keempat jalan di bawah ini:

1. Perubahan permeabilitas glomerulus yang mengikuti peningkatan filtrasi

dari protein plasma normal terutama albumin
2. Kegagalan tubulus merabsorpsi sejumlah kecil protein yang normal
difiltrasi
3. Filtrasi glomerulus dari sirkulasi abnormal, low molecular weight protein
(LMWP) dalam jumlah melebihi kapasitas reabsorpsi tubulus
4. Sekresi yang meningkat dari makuloprotein uroepitel dan sekresi IgA
dalam respon terhadap inflamasi.

Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urin tergantung dari

mekanisme jejas pada ginjal yang berakibat hilangnya protein. Sejumlah besar
protein secara normal melewati kapiler glomerulus tetapi tidak memasuki urin.
Muatan dan selektivitas dinsing glomerulus mencegha transportasi albumin,
globulin, dan protein dengan berat molekul besar lainnya untuk menembus
dinding glomerulus. Namun, bila sawar ini rusak, maka terjadi kebocoran
protein plasma ke dalam urin (proteinuria glomerulus). Protein yang lebih
kecil (<20 kDal) secara bebas disaring tetapi diabsorpsi kembali oleh tubulus
proksimal. pada individu normal ekskresi <150 mg/hari dari protein total dan
albumin hanya sekitar 30 mg/hari; sisa protein pada urin akan diekskresikan
oleh tubulus (Tamm Horsfall, Imunoglobulin A dan urokinase) atau adanya
sejumlah kecil β-2 mikroglobulin, apoprotein, enzim-enzim dan hormon
peptida.

Dalam normal keadaan glomerulus endotel membentuk barier yang

menghalangi sel maupun partikel lain menembus dindingnya. Membran
basalis glomerulus menangkap protein besar (>100 kDal) sementara foot
processes dari epitel/podosit akan memungkinkan lewatnya air dan zat terlarut
kecil untuk transpor melalui saluran yang sempit. Saluran ini ditutupi oleh
anion glikoprotein yang kaya akan glutamat, aspartat, dan asam silat yang
bermuatan negatif pada pH fisiologis. Muatan negatif ini akan menghalangi
transfor molekul anion seperti albumin. Beberapa penyakit glomerulus seperti
penyakit minimal change menyebabkan bersatunya foot processes glomerulus
sehingga terjadi kehilangan albumin selektif. Fusi foot processes
meningkatkan tekanan sepanjang membran basalis kapiler yang berakibat
terbentuknya pori yang lebih besar sehingga terjadi proteinuria non selektif
atau proteinuria bermakna.

Mekanisme lain dari timbulnya proteinuria ketika produksi berlebihan dari

proteinuria abnormal yang melebihi kapasitas reabsopsi tubulus. Ini biasanya
sering dijumpai pada diskrasia sel plasma (mieloma multipel dan limfoma)
yang berhubungna dengan produksi monoklonal imunoglobulin rantai pendek.
Diskrasia sel plasma (mieloma multipel) dapat dihubungkan dengan sejumlah
besar ekskresi rantai pendek di urin, yang tidak dapat dideteksi dengan
pemeriksaan dipstik. Rantai pendek ini dihasilkan dari kelainan-kelainan yang
disaring oleh glomerulus dan direabsorpsi kapasitanya pada tubulus
proksimal. bila ekskresi protein urin total melebihi >3,5 gram/hari sering
dihubungkan dengan hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema (sindrom
nefrotik).

Proeinuria fisiologis

Proteinuria sebenarnya tidaklah selalu menunjukan kelainan/penyakit ginjal.

Beberapa keadaan fisiologis pada individu sehat dapat menyebabkan
proteinuria. Biasanya pada keadaan fisiologis ini sering ditemukan proteinuria
ringan yang jumlahnya kurang dari 200 mg/hari dan bersifat sementara,
misalnnya pada keadaan demam tinggi, latihan fisik yang berat terutama lari
maraton, bisa mencapai >1 gr/hari, pasien dalam keadaan transfusi
darah/plasma atau pasien yang kedinginan, juga pasien-pasien yang hematuria
dimana ditemukan proteinuria masif yang sebabnya bukan karena kebocoran
plasma protein dari glomerulus namun karena banyaknya proteinn dari
eritrosit yang pecah dalam urin akibat hematuri tersebut (positif palsu
proteinuria masif). Proteinuria fisiologis bisa pula terjadi pada masa remaja
dan juga pada pasien yang lordotik (ortostatik proteinuria)

Proteinuria patologis

Sebalinya, tidak semua penyakit ginjal menunjukan proteinuria, misalnya pada

penyakit gijal polikistik, penyakit ginjal obstruktif, penyakit ginjal akibat
obat-obat analgesik dan kelainan kongenital kista dan sebagainya, sering tidak
ditemukan proteinuria. Walaupun demikian, proteinuria adalah manifestasi
 besar dari penyakit ginjal diabetes maupun penyakit ginjal non diabetes, sejak
dahulu proteinuria juga dianggap sebagai suatu faktor prognostik yang
bermakna dan paling akurat. Risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular
juga meningkat secara bermakna dengan adanya proteinuria. Proteinuria
patologis bila kadar protein dalam urin melebihi 150 mg/hari

Terdapat 3 macam proteinuria yang patologis: proteinuria yang berat atau

masif terutama pada keadaan nefrotik yaitu protein di dalam urin >3 gr/24 jam
pada orang dewasa atau 40 mg/m2/jam pada anak-anak, biasanya berhubungan
secara bermakna sengan lesi/kebocoran glomerulus.

Penyebab dari proteinuria masif ini sangat banyak, yang pasti keadaan
diabetes melitus yang cukup lama dengan retinopati dan penyakit-penyakit
glomerulus. Terdapat 3 jenis proteinuria patologis

1. Proteinuria glomerulus, misalnya: mikroalbuminuria, proteinuria klinis

2. Proteinuria tubular
3. Overflow proteinuria

Proteinuria glomerulus

Bentuk proteinuria ini tampak pada hampir semua penyakit ginjal di mana
albumin adalah jenis protein yang paling dominan (60-90%) pada urin, sedangkan
sisanya protein dengan berat molekul rendah ditemukan hanya pada jumlah kecil
saja.

Dua faktor utama yang menyebabkan filtrasi glomerulus protein plasma

meningkat

a. Ketika barier filtrasi diubah oleh penyakit yang mempengaruhi

glomerulus. Protein plasma, terutama albumin melalui glomerulus. Pada
penyakit glomerulus dikenal penyakit perubahan minimal, albuminuria
disebabkan kegagalan selularitas yang berubah. Pada penyakit ginjal yang
lain sebagaiman GN proliferatif dan nefropati membranosa terjadi defek
pada ukuran.
 b. Faktor-faktor hemodinamik seperti peningkatan tekanan kapiler
glomerulus/fraksi filtrasi mungkin juga menyebabakan proteinuria
glomerulus oleh tekanan difus yang meningkat tanpa perubahan apapun
pada permeabilitias intrinsik dinding kapiler glomerulus. Mekanisme ini
mungkin mungkin terdapat pada proteinuria ringan, transien yang kadang-
kadang terlihat pada pasien hipertensi dan gagal jantung kongestif.
Pemeriksaan ditentukan dengan pemeriksaan semikuantitatif misalnya
dengan Uji Esbach dan Biuret. Proteinuria klinis dapat ditemukan >1
gr/hari.

Proteinuria tubular

Jenis proteinuria ini mempunyai berat molekul yang rendah antara 100-150
mg/hari, terdiri dari β-2 mikroglobulin dengan berat molekul 14.000 dalton.
Penyakit yang biasanya menimbulkan proteinuria tubular adalah renal tubular
acidosis (RTA), sarkoidosis, sindrom Fankoni, pielonefritis kronis, dan akibat
cangkok ginjal

Overflow proteinuria

Diskrasia sel plasma (pada mieloma multipel) berhubungan dengan sejumlah

besar ekskresi rantai pendek/protein berat molekul rendah (<40.000 dalton)
berupa Light chain imunoglobulin, yang tidak dapat dideteksi dengan
pemeriksaan dipstik/pemeriksaan rutin biasa, namun memerlukan pemeriksaan
khusus. Protein jenis ini disebut protein Bence Jones. Penyakit lain yang sering
menimbulkan protein Bence Jonas adalah amiloidosis dan makroglobulinemia.
Protein berat molekul rendah ini dihasilkan dari kelainan yang disaring oleh
glomerulus dan kemampuan reabsorpsi tubulus proksimal. Gagal ginjal dari
kelainan ini timbul melalui berbagai mekanisme obstruksi tubulus (nefropati
slinder) dan deposit rantai pendek.

MIKROALBUMINURIA
Pada keadaan normal albumin urin tidak melebihi 30 mg/hari. Bila albumin urin
30-300 mg/hari atau 30-350 mg/hari disebut mikroalbuminuria. Biasanya terdapat
pada pasien DM dan hipertensi esensial dan beberapa penyakit glomerulonefritis
(misalnya, glomerulonefritis proliferatif mesangial difus). Mikroalbuminuria
merupakan pertanda untuk proteinuria klinis yang disertai penurunan faal ginjal,
laju filtrasi glomerulus (LFG) dan penyakir kardiovaskular sistemik. Albuminuria
juga berguna sebagai target keberhasilan pengobatan. Monitor albuminuria
sebaiknya dilakukan dalam praktek sehari-hari pada pasien dengan risiko penyakit
kardiovaskular dan ginjal.

Mikroalbuminuria dihubungkan dengan risiko penyakit kardiovaskular melalui

mekanisme disfungsi endotel yang luas. Beberapa penelitian mengungkapkan
adanya hubungan kegagalan sintesis nitrit oksid pada sel endotel yang
berhubungan antara mikroalbuminuria dengan risiko penyakit kardiovaskular.

Cara mengukur protein di dalam urin

Metode yang digunakan untuk mengukur proteinuria saat ini sangat bervariasi dan
bermakna. Metode dipstik mendeteksi sebagian besar albumin dan memberikan
hasil positif palsu bila pH >7 dan bila urin sangat pekat atau terkontaminasi darah.
Urin yang sangat encer menutupi adanya proteinuria pada pemeriksaan dipstik.
Pemeriksaan dipstik urin standar mendeteksi albumin melalui reaksi kolorimeter
antara albumin dan tetrabromopenol biru yang menghasilkan gambaran hijau yang
bergradasi sesuai konsentrasi albumin dalam sampelnya. Tes ini tidak sensitif
pada protein yang non albumin. Sedangkan tes positif biasanya menunjukan
proteinuria glomerulus. Pada proteinuria dari tubulus atau overflow diperlukan
pemeriksaan urin 24 jam. Saat ini sudah tersedia dipstik yang sangat sensitif untuk
mengukur mikroalbuminuria (30-300 mg/hari) dan menjadi pertanda awal dari
penyakit glomerulus seperti nefropati diabetes.
Nilai proteinuria pada urin dipstik mulai dari angka +1 sampai +4 yang
menggambarkan peningkatan progresi konsentrasi albumin urin dalam satuan
mg/dL.

Protein urin dipstik Konsentrasi albumin urin

Negatif
Trace 15-30 mg/dL
+1 30-100 mg/dL
+2 100-300 mg/dL
+3 300-1000 mg/dL
+4 >1000 mg/dL
Tes protein dipstik sering menghasilkan positif palsu pada penggunaan agen
radiokontras iodinat. Oleh karena itu, tes dipstik ini paling tidak dilakukan 24 jam
setelah pemeriksaan kontras. Tes ini hanya positif bila ekskresi protein melebihi
300-500 mg/hari.

Tes asam sulfosalisilat mendeteksi semua protein di dalam urin, merupakan

kebalikan dari tes dipstik urin yang hanya mendeteksi albumin. Tes ini terutama
digunakan pada gagal ginjal akut atau tes pemeriksaan urin dipstik negatif atau
trace. Bila hasil tes ini positif namun tes dipstik negatif biasanya menunjukan
adanya protein bukan albumin di dalam urin, paling sering adalah rantai ringan
imunoglobulin.