INSTRUMEN PENILAIAN SANITASI INDUSTRI

Nama Industry :
Alamat :
Status Kepemilikan :
Tanggal Pendirian :
Nama Pimpinan :
Jumlah Divisi/Bagian Industri :
Jumlah Karyawan :
Jenis Produk :
a. Hasil Produk :
b. Produk Utama :
c. Produk Sampingan :
d. Bahan Baku :
Waktu Kerja :

1) Penyediaan Air Bersih.

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Tersedia air bersih yang cukup (min 60L/orang/hari)
√

2 Kualitas air bersih memenuhi syarat kesehatan yang

meliputi persyaratan fisika, kimia, mikrobiologi dan √
radioaktif
3 Saluran air bersih menggunakan perpipaan √
4 Sumber air bersih bebas dari pencemaran fisik, kimia
√
dan bakteriologis
5 Melakukan pemeriksaan air bersih minimal 2 kali
√
setahun pada musim hujan dan musim kemarau

2) Kualitas Udara Ruangan

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Suhu udara ruangan 18-28oC √
2 Kelembaban ruangan 40-60% √
3 Kandungan debu total max 0,15 mg/m³ -
4 Bebas kuman patogen -
5 Pada sumber dilengkapi dengan penangkap debu (dust
√
enclosure)
6 Memasukkan udara segar sesuai dengan NAB
√
menggunakan ventilasi/AC
7 Membersihkan filter udara AC secara periodik
8 Tidak merokok dalam ruang kerja √
9 Kandungan gas pencemar CO2 <9000mg/m³ -
10 Kandungan gas pencemar CO < 115mg/m³ -
11 Pada sumber dilengkapi filter penangkap gas -
12 Dilengkapi dengan suplai udara segar √

3) Pengelolaan Limbah

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Terdapat tempat sampah yang kuat, cukup ringan,
√
tahan karat, kedap air dan memiliki tutup
2 Tersedia tempat sampah dalam radius setiap 20 meter √
3 Sampah kering dan basah ditampung dalam tempat
√
yang terpisah
4 Pengangkutan sampah minimal 2 kali sehari √
5 Saluran limbah kedap air, tertutup, lancar dan tidak
√
menimbulkan bau
6 Melakukan pengolahan limbah terlebih dahulu
sebelum dibuang ke lingkungan minimal dengan √
septic tank

4) Pencahayaan

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Intensitas cahaya minimal 100 lux -
2 Ruang penyimpanan & ruang peralatan/instalasi yang
-
memerlukan pekerjaan yang kontinue 100 lux
3 Pekerjaan dengan mesin dan perakitan 200 lux -
4 R. Aministrasi,ruang kontrol,pekerjaan mesin dan
-
perakitan/penyusunan 300 Lux
 5 Pembuatan gambar/bekerja dengan mesin kantor
pekerja pemerikaan atau pekerjaan dengan mesin 500 -
Lux
6 Pemilihan warna,pemrosesan tekstil,pekerjaan mesin
-
halus dan perakitan halus 1000 Lux
7 Mengukir dengan tangan,pemeriksan pekerjaan mesin
dan perakitan yang sangat halus 1500 Lux (tidak -
menimbulkan bayangan)
8 Pemeriksaan pekerjaan,perakitan sangat halus 3000
-
Lux (tidak menimbulkan bayangan)

5) Kebisingan

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Tingkat kebisingan maks 85 dBA √
2 Mengendalikan sumber bising dengan
meredam,menyekat,pemindahan,pemelihararaan,penanaman √
pohon,dsb
3 Terdapat rekayasa peralatan (engineering control) √

6) Getaran

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Melengkapi ruang kerja dengan peredam getar √
2 Mengurangi getaran pada sumber (mis memberi
√
bantalan pada sumber getaran)

7) Pengendalian Vektor Penyakit

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Konstruksi bangunan tidak memungkinkan masuk dan
√
berkembang biaknya vektor penyakit
2 Memasang alat yang dapat mencegah masuknya
√
serangga dan tikus
3 Menjaga kebersihan,sehingga tidak terjadi tumpukan √
 sampah tempat perkembang biakan vektor (lalat)
4 Meniadakan tempat perindukan serangga dan tikus √
5 Melakukan pengendalian dengan bahan kimia √
6 Memasang perangkap tikus √
7 Ruang kerja bebas tikus √

8) Konstruksi Ruang dan Bangunan

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Bangunan kuat,terpelihara,bersih dan tidak
memungkinkan terjadinya gangguan kesehatan dan √
kecelakaaan
2 Lantai terbuat dari bahan yang kuat,kedap
√
air,permukaan rata,tidak licin dan bersih
3 Dinding kedap air,bersih dan berwarna terang √
4 Langit langit kokoh,berwarna terang,ketinggian min
√
2,50m dari lantai
5 Luas jendela 1/6 kali luas lantai √
6 Lantai dibersihkan menggunakan antiseptik √

9) Toilet

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Toilet karyawan wanita terpisah dengan toilet pria √
2 Jumlah kamar mandi harus cukup untuk karyawan dan
pengunjung 1 kamar mandi wanita untuk 20 orang dan √
1 kamar pria untuk 25 orang).
3 Dalam toilet terdapat wastafel,jamban dan peturasan √
4 Dibersihkan min 2x sehari √
5 Tidak terdapat serangga dan tikus. √

1. Permasalahan Kesehatan Karyawan

No Permasalahan
1 Penyakit endemis
2 Penyakit akibat kerja
3 Penyakit tertinggi
4 Penyakit bersumber vektor
Keterangan
Tidak ada, kemungkinan tidak terlapor
dengan benar.
Kutu air, gangguan pendengaran
gangguan pendengaran, kutu air
Tidak ada, kemungkinan tidak terlapor
 dengan benar
5 Kecelakaan kerja Jari terputus

2. Gambaran Sistem Manajemen dan Penerapan K3 di PT.Pabrik Es Siantar

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Memeriksa kesehatan badan,kondisi mental dan
kemampuan fisik dari tenaga kerja yang akan
√
diterimanya maupun yang akan dipindahkan sesuai
dengan sifat sifat pekerja yang diberi kepadanya.
2 Memeriksakan semua tenaga kerja yang berada dibawah
pimpinannya secara berkala kepda dokter yang
√
ditunjukkan oleh pengusaha dan dibenarkan oleh
direktur
3 Menunjukkan dan menjelaskan pada tiap tenaga kerja
baru tentang kondisi kondisi dan bahaya bahaya yang -
dapat timbul dalam tempat kerja
4 Menunjukkan dan menjelaskan pada tiap tenaga kerja
baru tentang semua pengamanan dan alat alat -
perlindungan yang diharuskan dalam tempat kerja
5 Menunjukkan dan menjelaskan pada tiap tenaga kerja
-
baru tentang APD bagi tenaga kerja yang bersangkutan
6 Menunjukkan dan menjelaskan pada tiap tenaga kerja
baru tentang cara cara dan sikap yang aman dalam √
melaksanakan pekerjaannya
7 Memperkerjakan tenaga kerja yang memahami dan
-
memenuhi syarat syarat diatas (poin 3-6)
8 Menyelenggarakan pembinaan bagi semua tenaga kerja
yang berada di bawah pimpinannya dalam pencegahan
Kecelakaan dan pemberantasan kebakaran serta √
peningkatan K3 dan memberikan pertolongan pertama
pada kecelakaan.
9 Melaporkan tiap kecelakaan yang terjai pada tempat
kerja yang dipimpinnya pada pejabat yang ditunjuk
 oleeh mentri tenaga kerja.
10 Memberikan keterangan yang benar bila diminta oleh
-
pegawai pengawas
11 Tenaga kerja menggunakan APD yang diwajibkan √
12 Menaati semua syarat syarat K3 yang diwajibkan √
13 Meminta pada perusahaan agar semua syarat K3 yang
√
diwajibkan dapat dilaksanakan
14 Menyatakan keberatan kerja pada pekerja yang syarat
√
K3 dan APD yang diwajibkan diragukan
15 Menempatkan semua syarat K3 yang diwajibkan dalam
√
tempat kerja yang dipimpinnya
16 Menempatkan sehelai undang- undang ini dan semua
peraturan pelaksanaannya yang berlaku bagi tempat
kerja yang bersangkutan pada tempat tempat yang √
mudah dilihat dan menurut petunjuk pegawai pengawas
atau ahli K3
17 Memasang semua gambar keselamatan kerja yang
diwajibkan dan semua bahan pembinaannya di dalam
√
tempat kerja menurut petunjuk pegawai pengawasan
atau ahli K3
18 Menyediakan semua APD yang diwajibkan pada tenaga
kerja disertai dengan petunjuk -petunjuk yang √
diperlukan.
 INSTRUMEN PENILAIAN SANITASI INDUSTRI

Nama Industry :
Alamat :
Status Kepemilikan :
Tanggal Pendirian :
Nama Pimpinan :
Jumlah Divisi/Bagian Industri :
Jumlah Karyawan :
Jenis Produk :
e. Hasil Produk :
f. Produk Utama :
g. Produk Sampingan :
h. Bahan Baku :
Waktu Kerja :

3) Penyediaan Air Bersih.

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Tersedia air bersih yang cukup (min 60L/orang/hari)

2 Kualitas air bersih memenuhi syarat kesehatan yang

meliputi persyaratan fisika, kimia, mikrobiologi dan
radioaktif
3 Saluran air bersih menggunakan perpipaan
4 Sumber air bersih bebas dari pencemaran fisik, kimia
dan bakteriologis
5 Melakukan pemeriksaan air bersih minimal 2 kali
setahun pada musim hujan dan musim kemarau
4) Kualitas Udara Ruangan

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Suhu udara ruangan 18-28oC
2 Kelembaban ruangan 40-60%
3 Kandungan debu total max 0,15 mg/m³
4 Bebas kuman patogen
5 Pada sumber dilengkapi dengan penangkap debu (dust
enclosure)
6 Memasukkan udara segar sesuai dengan NAB
menggunakan ventilasi/AC
7 Membersihkan filter udara AC secara periodik
8 Tidak merokok dalam ruang kerja
9 Kandungan gas pencemar CO2 <9000mg/m³
10 Kandungan gas pencemar CO < 115mg/m³
11 Pada sumber dilengkapi filter penangkap gas
12 Dilengkapi dengan suplai udara segar

6) Pengelolaan Limbah

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Terdapat tempat sampah yang kuat, cukup ringan,
tahan karat, kedap air dan memiliki tutup
2 Tersedia tempat sampah dalam radius setiap 20 meter
3 Sampah kering dan basah ditampung dalam tempat
yang terpisah
4 Pengangkutan sampah minimal 2 kali sehari
5 Saluran limbah kedap air, tertutup, lancar dan tidak
menimbulkan bau
6 Melakukan pengolahan limbah terlebih dahulu
sebelum dibuang ke lingkungan minimal dengan
septic tank

5) Pencahayaan

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Intensitas cahaya minimal 100 lux
2 Ruang penyimpanan & ruang peralatan/instalasi yang
 memerlukan pekerjaan yang kontinue 100 lux
3 Pekerjaan dengan mesin dan perakitan 200 lux
4 R. Aministrasi,ruang kontrol,pekerjaan mesin dan
perakitan/penyusunan 300 Lux
5 Pembuatan gambar/bekerja dengan mesin kantor
pekerja pemerikaan atau pekerjaan dengan mesin 500
Lux
6 Pemilihan warna,pemrosesan tekstil,pekerjaan mesin
halus dan perakitan halus 1000 Lux
7 Mengukir dengan tangan,pemeriksan pekerjaan mesin
dan perakitan yang sangat halus 1500 Lux (tidak
menimbulkan bayangan)
8 Pemeriksaan pekerjaan,perakitan sangat halus 3000
Lux (tidak menimbulkan bayangan)

10) Kebisingan

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Tingkat kebisingan maks 85 dBA
2 Mengendalikan sumber bising dengan
meredam,menyekat,pemindahan,pemelihararaan,penanaman
pohon,dsb
3 Terdapat rekayasa peralatan (engineering control)

11) Getaran

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Melengkapi ruang kerja dengan peredam getar
2 Mengurangi getaran pada sumber (mis memberi
bantalan pada sumber getaran)

12) Pengendalian Vektor Penyakit

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Konstruksi bangunan tidak memungkinkan masuk dan
 berkembang biaknya vektor penyakit
2 Memasang alat yang dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus
3 Menjaga kebersihan,sehingga tidak terjadi tumpukan
sampah tempat perkembang biakan vektor (lalat)
4 Meniadakan tempat perindukan serangga dan tikus
5 Melakukan pengendalian dengan bahan kimia
6 Memasang perangkap tikus
7 Ruang kerja bebas tikus

13) Konstruksi Ruang dan Bangunan

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Bangunan kuat,terpelihara,bersih dan tidak
memungkinkan terjadinya gangguan kesehatan dan
kecelakaaan
2 Lantai terbuat dari bahan yang kuat,kedap
air,permukaan rata,tidak licin dan bersih
3 Dinding kedap air,bersih dan berwarna terang
4 Langit langit kokoh,berwarna terang,ketinggian min
2,50m dari lantai
5 Luas jendela 1/6 kali luas lantai
6 Lantai dibersihkan menggunakan antiseptik

14) Toilet

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Toilet karyawan wanita terpisah dengan toilet pria
2 Jumlah kamar mandi harus cukup untuk karyawan dan
pengunjung 1 kamar mandi wanita untuk 20 orang dan
1 kamar pria untuk 25 orang).
3 Dalam toilet terdapat wastafel,jamban dan peturasan
4 Dibersihkan min 2x sehari
5 Tidak terdapat serangga dan tikus.

3. Permasalahan Kesehatan Karyawan

No Permasalahan Keterangan
1 Penyakit endemis Tidak ada, kemungkinan tidak terlapor
 dengan benar.
2 Penyakit akibat kerja Kutu air, gangguan pendengaran
3 Penyakit tertinggi gangguan pendengaran, kutu air
4 Penyakit bersumber vektor Tidak ada, kemungkinan tidak terlapor
dengan benar
5 Kecelakaan kerja Jari terputus

4. Gambaran Sistem Manajemen dan Penerapan K3 di PT.Pabrik Es Siantar

Hasil Survey
No Komponen Penilaian
Ya Tidak
1 Memeriksa kesehatan badan,kondisi mental dan
kemampuan fisik dari tenaga kerja yang akan
diterimanya maupun yang akan dipindahkan sesuai
dengan sifat sifat pekerja yang diberi kepadanya.
2 Memeriksakan semua tenaga kerja yang berada dibawah
pimpinannya secara berkala kepda dokter yang
ditunjukkan oleh pengusaha dan dibenarkan oleh
direktur
3 Menunjukkan dan menjelaskan pada tiap tenaga kerja
baru tentang kondisi kondisi dan bahaya bahaya yang
dapat timbul dalam tempat kerja
4 Menunjukkan dan menjelaskan pada tiap tenaga kerja
baru tentang semua pengamanan dan alat alat
perlindungan yang diharuskan dalam tempat kerja
5 Menunjukkan dan menjelaskan pada tiap tenaga kerja
baru tentang APD bagi tenaga kerja yang bersangkutan
6 Menunjukkan dan menjelaskan pada tiap tenaga kerja
baru tentang cara cara dan sikap yang aman dalam
melaksanakan pekerjaannya
7 Memperkerjakan tenaga kerja yang memahami dan
memenuhi syarat syarat diatas (poin 3-6)
8 Menyelenggarakan pembinaan bagi semua tenaga kerja
yang berada di bawah pimpinannya dalam pencegahan
Kecelakaan dan pemberantasan kebakaran serta
peningkatan K3 dan memberikan pertolongan pertama
 pada kecelakaan.
9 Melaporkan tiap kecelakaan yang terjai pada tempat
kerja yang dipimpinnya pada pejabat yang ditunjuk
oleeh mentri tenaga kerja.
10 Memberikan keterangan yang benar bila diminta oleh
pegawai pengawas
11 Tenaga kerja menggunakan APD yang diwajibkan
12 Menaati semua syarat syarat K3 yang diwajibkan
13 Meminta pada perusahaan agar semua syarat K3 yang
diwajibkan dapat dilaksanakan
14 Menyatakan keberatan kerja pada pekerja yang syarat
K3 dan APD yang diwajibkan diragukan
15 Menempatkan semua syarat K3 yang diwajibkan dalam
tempat kerja yang dipimpinnya
16 Menempatkan sehelai undang- undang ini dan semua
peraturan pelaksanaannya yang berlaku bagi tempat
kerja yang bersangkutan pada tempat tempat yang
mudah dilihat dan menurut petunjuk pegawai pengawas
atau ahli K3
17 Memasang semua gambar keselamatan kerja yang
diwajibkan dan semua bahan pembinaannya di dalam
tempat kerja menurut petunjuk pegawai pengawasan
atau ahli K3
18 Menyediakan semua APD yang diwajibkan pada tenaga
kerja disertai dengan petunjuk -petunjuk yang
diperlukan.