BADAN MUSYAWARAH ADAT ( BMA )

PROVINSI BENGKULU
sekretariat : JL Mahoni No.11 Padang Jati Ratu Samban Kota Bengkulu.38222.

Bengkulu, Nopember 2018

Nomor : /BMA- Prov/ XI/2018

Sifat : -
Lampiran : -
Hal : UNDANGAN

Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Sdr/i…………………………
di -
Bengkulu

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Salam sejahtera teriring Do’a, kami sampaikan semoga Bapak/Ibu/Sdr/I dalam keadaan
sehat walafiat dan dalam lindungan Allah Subhanahuahuwata’Allah. Aamiin.
Sehungan akan dilaksanakannya kegiatan Rapat Kerja dan Pelantikan Pengurus
Badan Musyawarah Adat provinsi Bengkulu Tahun 2018, dengan ini kami mengharapkan
kehadiran Bapak/Ibu/Sdr/I pada :

Hari : Senin dan Selasa

Tanggal : 5 dan 6 Nopember 2018
Pukul : 08.00 s/d Selesai
Tempat : Ruang Pertemuan The Madeline Hotel
Acara : Rapat Kerja dan Pelantikan Pengurus Badan Musyawarah Adat
Provinsi Bengkulu.

Demikian atas kehadiran dan perhatian Bapak/Ibu/Sdr/i kami ucapkan terima kasih.

BADAN MUSYAWARAH ADAT PROVINSI BENGKULU

Drs. H. S. EFFENDI, M.S NUZULUDIN, SE

Ketua Sekretaris
 LINGKUP PEKERJAAN

Satuan
No Uraian Pekerjaan Kuantitas Spesifikasi Teknis
Ukuran
1 2 3 4 5
1. Akomodasi Fullboard 1 Paket Sesuai dengan
Peserta Sosialisasi rate hotel
dengan rincian sebagai terpublikasi
berikut :
1. Room 25 Kamar x 2
Malam
2. Aula, Pertemuan, dll
2. a. Breakfast (Makan 50 orang x 2 hari Porsi Bervariasi sesuai
Pagi) dengan menu hotel
 Fried Rice terpublikasi
 Assorted Fressh
Fruits
 Mineral Water
 Coffe/Tea
b. Lunch (Makan
Siang)
- Dendeng Cabe
Merah
- Ayam Sambal
Kecap
- Jagung Muda Cah
Bakso
- Soto Daging
- Nasi Putih
- Kerupuk
- Buah Potong
c. Dinner (Makan
Malam)
- Bistik Daging
- Ikan Rica-rica
- Soup Kimlo Bakso
Ikan
- Nasi Putih
- Gado-gado
- Kerupuk
- Buah potong
d. Coffe Break/Snack
  Coffe
 Tea
 2 Snack
3. Meeting Room 2 Hari Paket Kapasitas 50
(Aula/Ruangan Orang/Ruang Aula
Pertemuan) Belajar/Pertemuan
(Sound System,
LCD + Infocus,
White Board + Flip
Card, Podium,
Setting Ruangan,
Air Mineral, Mini
,WI FI.

PEJABAT PENGADAAN
SETDA PROVINSI BENGKULU,

JUNI IRAWATI, S.Kom., M.H.

NIP. 19790624 200903 2 001
 TANDA TERIMA UNDANGAN KUALIFIKASI

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Direktris
1. SUZANNA MARLIANI CV. Nala Wisata Abadi
(NALA SEA SIDE HOTEL)

PEJABAT PENGADAAN
SETDA PROVINSI BENGKULU,

JUNI IRAWATI, S.Kom., M.H.

NIP. 19790624 200903 2 001

DAFTAR : PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI

PEKERJAAN : PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA AKOMODASI FULLBOARD
PESERTA SOSIALISASI KEBIJAKAN URUSAN PEMERINTAHAN
UMUM DAN IMPLEMENTASINYA DI KECAMATAN

NAMA
DIREKTUR
NO PERUSAHAAN TTD/STEMPEL
UTAMA/DIREKTUR
UTAMA

1. SUZANNA MARLIANI CV. NALA WISATA ABADI

( NALA SEA SIDE HOTEL)

Bengkulu, 26 Oktober 2018

PEJABAT PENGADAAN
SETDA PROVINSI BENGKULU,

JUNI IRAWATI, S.Kom., M.H.

NIP. 19790624 200903 2 001
 CV. NALA WISATA ABADI
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : SUZANNA MARLIANI

Pekerjaan/Jabatan : Direktris

Nama Perusahaan : CV. NALA WISATA ABADI

Alamat Kantor : Jl. Sedap Malam II No. 21 A RT. 012 Kelurahan Nusa Indah

Kecamatan Ratu Agung Kota Bengkulu.

Dalam rangka Pengadaan Barang/Jasa lainnya Akomodasi Pengadaan Barang/Jasa

Lainnya Fullboard Peserta Sosialisasi Kebijakan Urusan Pemerintahan Umum dan
Implementasinya di Kecamatan (Kegiatan Fasilitasi dan Koordinasi Pemerintah Umum)
Tahun anggaran 2018 (Sewa Kamar Penginapan, Konsumsi (Makan dan Snack), Sewa
Ruang Aula Belajar/Pertemuan (Sound System, LCD + Infocus, White Board + Flip
Card, Podium, setting ruangan, mini garden) pada Biro Pemerintahan dan Kesra Setda
Provinsi Bengkulu Tahun Anggaran 2018, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Provinsi Bengkulu dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bengkulu, 26 Oktober 2018

CV. NALA WISATA ABADI

SUZANNA MARLIANI
DIREKTRIS

JL. SEDAP MALAM II No. 21 A NUSA INDAH - RATU AGUNG BENGKULU

CV. NALA WISATA ABADI

 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : SUZANNA MARLIANI
Jabatan : Direktris
Bertindak untuk atas nama : CV. Nala Wisata Abadi
Alamat : Jl. Sedap Malam II No. 21 A RT. 012 Kelurahan Nusa
Indah Kecamatan Ratu Agung Kota Bengkulu
Telepon/Fax : 0736 344855
Email : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Akta Perubahan terakhir Perseroan Komanditer “ CV. NALA WISATA ABADI”
tanggal 22 Oktober 1999 Nomor : 40;
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau Sub Kegiatan usahanya
tidak sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah di hukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesionalisme saya;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung dengan proses pengadilan ini;
5. Data-data Saya/Perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Umum
1 Nama CV. NALA WISATA ABADI

2 Status Pusat √ Cabang

Alamat Cabang -
No. Telepon -
3
No. Fax -
Email -
Alamat Pusat Jl. Pariwisata No. 02 Kelurahan Lempuing Kecamatan
Ratu Agung Kota Bengkulu
4 No. Telepon 0736 - 344855
No. Fax 0736 - 344856
Email -

B. Izin Usaha
0840/4247/08-04/PK/I/2017 (P2) tanggal 27 Januari
1 No. Surat Izin Usaha
2017
Masa berlaku izin
2 5 (Lima) tahun
usaha
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
3 Instansi Pemberi Izin
Satu Pintu Pemerintah Kota Bengkulu
C. Landasan Hukum Pendirian perusahaan
1 Akta Pendirian
a. Nomor Akta 18
b. Tanggal 25 April 1994
c. Nama Notaris Meilani Liman, S.H. Di Bengkulu
2 Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta 40
b. Tanggal 22 Oktober 1999
c. Nama Notaris Meilani Liman, S.H. Di Bengkulu

D. Pengurus
Direksi/Pengurus Badan Usaha
 No. Nama. No. KTP Jabatan dalam Badan
Usaha
1. Suzanna Marliani 1771066909630001 Direktris
2.

E. Data Keuangan
No Nama No. KTP Alamat Persentas
. e
1. Jln. Pariwisata No.02 100 %
Kelurahan Lempuing
Kecamatan Ratu
Agung Kota Bengkulu

F. Pajak
(Terlampir)

G. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas/Pejabat Tanggal Selesai

Kontrak
Pembuat Komitmen Menurut
No Nama Paket Sub Bidang
Lokasi No/
. Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ BA serah
Nama Tangg Nilai (Rp) Kontrak
Telp Terima
al
1. Pengadaan Rapat koordinasi Nala Sea Drs. Buslan, Bengkulu 20/08/ 35.000.000,- 25/08/ 25/08/
Barang/Jasa penyelenggaraan Side Hotel M.Pd., M.Si 2015 2015 2015

lainnya pemerintahan
Akomodasi umum di wilayah
Pengadaan provinsi
Barang/Jasa ”sosialisasi
Lainnya Fullboard undang-undang
nomor 8 tahun
2015”

2. Pengadaan Rapat Fasilitasi Nala Sea Drs. Buslan, Bengkulu 23/10/ 27/10/ 27/10/
63.000.000,-
Barang/Jasa Forum Koordinasi Side Hotel M.Pd., M.Si 2015 2015 2015
lainnya Pimpinan Daerah
Akomodasi Dalam
Pengadaan Mewujudkan
Barang/Jasa Ketentraman Dan
Lainnya Fullboard Ketertiban Di
Wilayah Provinsi
“Persiapan
Pemilukada
Serentak Di
Provinsi Bengkulu
Tahun 2015”

Pengadaan Sosialisasi
3. Barang/Jasa Penegasan Batas Nala Sea Drs. Buslan, Bengkulu 09/11/ 13/11/ 13/11/
28.000.000,-
Side Hotel M.Pd., M.Si 2015 2015 2015
lainnya Daerah dan
Akomodasi Perapatan Pilar
Pengadaan Batas Angkatan I
Barang/Jasa Tahun 2015
Lainnya Fullboard
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, saksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana ke pada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bengkulu, 26 Oktober 2018

CV. NALA WISATA ABADI
(NALA SEA SIDE HOTEL)

SUZANNA MARLIANI
Direktris

JL. SEDAP MALAM II No. 21 A NUSA INDAH - RATU AGUNG BENGKULU