SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH Yang bertandatangan dibawah ini: Nama + SUNARNO- Tempat/ Tel Lahr :Klaten , (© Jarwrs ase Pekerjaan : GURU Alamat : KALIDERES, RT 011/005, BAREPAN, CAWAS, KABUPATEN KLATEN Dengan ini menyatakan sebenarnya 1. Bahwa saya tersebut di atas selaku Ahli Waris/ Pemegang Hak atas bidang tanah yang berstatus Sertipikat Hak Guna Bangunan/Hak Milik No ...A695..../Desa ... LRA V8... Gambar Situasi/ Surat Ukur tanggal NO nnn! tuas 8... M2. Tercata atas nama oun. hut ACr®, octane ate yang saya/kami peroleh berdasarkan dikarenakan sertipikat tersebut blanko lama/Rusak/Hilang (yang sampai dengan pernyataan ini dibuat asli sertipikat tersebut telah hilang/tidak diketemukan lagi), sehingga dimohonkan sertipikat pengganti.. 2. Bahwa atas tanah yang dimohon sertipikat pengganti karena blanko lama/Rusak/Hilang sebagaimana tersebut pada butir 1 (satu) secara fisik masih saya/ kami kuasai, tidak dalam sengketa baik mengenai keabsahan surat ~ suratnya maupun fisiknya, bukan merupakan aset Instansi Pemerintah atau Aset Pihak Lain, tidak terkena sitaan perkara balk perdata maupun pidana dan tidak sedang dijaminkan serta belum pernah dialihkan kepda pihak manapun. 3. Bahwa apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan / terdapat bukti yang dipalsukan atau keteranagan yang tidak sesuai dengan data yang ada di lapanagan atas tanah yang dimaksud atau gugatan dalam bentuk dan cara apapun, akibat dari Proses Penerbitan sertipikat tersebut blanko lama/Rusak/Hilang (yang sampai dengan pernyataan ini dibuat asli sertipikat tersebut telah hilang/tidak diketemukan lagi) bidang tanah yang telah bersertipikat tersebut diatas sebagaimana diatur dalam Pasal 242 Ayat (1), (2), dan (3) KUH Pidana, saya atau kami akan bertanggung jawab secara hukum. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak ‘manapun atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. Mengetahui Tangerang, Kepala Desa/Lurah, Yang Membuat Pernyataan, aterai6000 ‘Saksi-saksi: 1 Scanned with CamScanner