KEMENTERIAN AGAMA R.

I
Format Data Kelembagaan MDT dan LPQ
Semester GANJIL 2021 - 2022
I. Profil Lembaga
A. Data Umum Lembaga MDT / LPQ
1. Nomor Statistik Lembaga : (12 digit)

2. Nama Lembaga :

3. STATUS EMIS :

B. Data Pimpinan
1. Nama Lengkap (tanpa gelar) :
2. Gelar Akademik a. Gelar Depan : b. Gelar Belakang :
3. Jenis Kelamin : 0 : Perempuan 1 : Laki-laki
4. Status Kepegawaian : 1 : PNS 2 : Non-PNS

5. NIP : (Khusus PNS)

6. Pendidikan Terakhir : 0 : Tdk berpendidikan formal 1 : SD/MI/Sederajat 2 : SMP/MTs/Sederajat

3 : SMA/MA/Sederajat 4 : D1 5 : D2 6 : D3
7 : D4 / S1 8 : S2 9 : S3

7. Lama Pendidikan Ponpes : 1 : Tidak Pernah di Pesantren 2 : Kurang dari 1 Tahun 3 : Antara 1 - 3 Tahun
4 : Antara 4 - 5 Tahun 5 : Lebih dari 5 Tahun
9. Kompetensi Yg Dimiliki : 1: Al Qur'an 2 : Tafsir-Ilmu Tafsir 3 : Hadits-Ilmu Hadits 4 : Tauhid
5 : Fiqh-Ushul Fiqh 6 : Akhlaq-Tasawuf 7 : Tarikh 8 : Bahasa Arab
9 : Nahwu-Sharaf 10 : Balaghah 11 : Ilmu Kalam 12 : Ilmu Arudh
13 : Ilmu Mantiq 14 : Ilmu Falak 15 : Pend. Kewarganegaraan 16 : BHS. Indo
17 : Matematika 18 : I P A 19 : Seni Budaya 20 : Muatan Loka
10. Nomor Telepon/HP :
11. Tanggal SK Pengangkatan : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

12. Tanggal SK Berakhir : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

13. Nomor NIK / KTP : (16 digit)

C. Dokumen Perijinan Lembaga MDT / LPQ

1. No. SK Ijin Operasional : Lihat Contoh
2. Tanggal SK Ijin Operasional : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

3. Instansi Penerbit : 1 : Kemenag Pusat 2 : Kanwil Kemenag Provinsi

3 : Kankemenag Kabupaten 4 : Dinas Pendidikan (Pemda)

4. Tahun Berdiri : Masehi Hijriyah

5. No. SK Pendirian : Nomor SK YAYASAN atau SK Metode
6. Tanggal SK Pendirian : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

D. Data Rekening Lembaga MDT / LPQ

1. Nama Bendahara :
2. Nomor Rekening :
3. Nama Rekening :
4. Nama Bank :
5. Cabang Bank :

6. NPWP : . . . - . ...-.
7. Nama NPWP :

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 1 / 7

 II. Sarana Prasarana Lembaga MDT / LPQ
A. Kepemilikan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)
1. Luas Tanah (isikan luasnya saja tanpa m2 dan bukan diisi tanda centang )
Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat
No. Status Kepemilikan
Bersertifikat Belum Sertifikat

1. Hak Milik Sendiri isi luas tanah jika Hak Milik Sendiri
2. Wakaf isi luas tanah jika Wakaf
3. Sewa/Kontrak isi luas tanah jika Sewa/Kontrak
4. Pinjam/Menumpang isi luas tanah jika Pinjam/Menumpang

2. Penggunaan Tanah (isikan luasnya saja tanpa m2 dan bukan diisi tanda centang )

Luas Tanah Menurut Status Sertifikat (m2)

Status Status
Penggunaan Kepemilikan Penggunaan
No.
Tanah
Bersertifikat Belum Sertifikat Total 1) 2)

1. Bangunan 0
2. Lapangan Olahraga 0
3. Halaman 0
4. Kebun/Taman 0
5. Belum Digunakan 0
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
2) Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Lembaga Lain

B. Jumlah dan Kondisi Bangunan

Jumlah Ruangan Menurut Kondisi
Status Total Luas
No. Jenis Bangunan Rusak Rusak Rusak
Baik Kepemilikan 1) Bangunan (m2)
Ringan Sedang Berat

1. Ruang Kelas
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

C. Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran

Jumlah Sarpras Menurut Kondisi Status Kepemilikan Status Penggunaan
No. Jenis Sarpras
Baik Rusak 1) 2)

1. Kursi Santri
2. Meja Santri
3. Kursi Ustadz dalam Kelas
4. Meja Ustadz dalam Kelas
5. Papan Tulis
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
2) Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Lembaga lain

D. Ketersediaan Listrik
1. Sumber Listrik : 1 : PLN 2 : Diesel/Genset 3 : Lainnya 4 : Belum Ada

2. Daya Listrik (Watt) : 1 : 450 W 2 : 900 W 3 : 1300 W

(Jika sudah memiliki listrik) 4 : 2200 W 5 : 3500 W 6 : 4400 W
7 : 5500 W 8 : 6600 W 9 : > 6600 W

E. Ketersediaan Jaringan Internet

1. Provider Internet : 1 : Telkom / Speedy
(Jika sudah memiliki akses 2 : First Media
internet)
3 : Biznet
4 : Wifi
5 : Vsat
6 : Lainnya

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 2 / 7

 2. Kualitas Akses Internet : 1 : Baik 2 : Kurang Baik 3 : Belum Tersedia

F. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Sumber Air Sanitasi : 1 : Air Kemasan 2 : Ledeng / PAM 3 : Pompa 4 : Sumur Terlindungi
5 : Mata Air Terlindungi 6 : Air Hujan 7 : Air Sungai 8 : Sumur Tidak Terlindungi
9 : Mata Air Tidak Terlindungi 10 : Tidak Ada Sumber

2. Air Minum untuk Santri : 1 : Disediakan oleh lembaga 2 : Disediakan oleh santri 3 : Tidak Disediakan
3. Kecukupan Air : 1 : Cukup Setiap saat 2 : Tidak cukup setiap saat

4. Ketersediaan Jamban : 1 : Ada 2 : Tidak Ada

5 Tipe Jamban : 1 : Leher Angsa 2 : Cubluk Dengan Tutup 3 : Jamban diatas Sungai
4 : Cubluk tanpa Tutup 5 : Tidak Tersedia Jamban

IV. PENDAFTARAN AKUN OPERATOR EMIS

A. Data Operator EMIS
1. Nama Lengkap :

3. N I K :
4. Nomor HP : +62
5. Email : @ .com @.com
ini adalah email yang akan digunaka

CATATAN :
1. Dilarang Merubah format / Unprotect karena akan GAGAL REKAP
2. Jika GAGAL REKAP maka dianggap TIDAK UPDATE
3. SIMPAN FILE DENGAN NAMA = NOMOR STATISTIK LEMBAGA
CONTOH NAMA FILE = 311235250001.xlsx
4. Pengiriman File hanya melalui :
WA : 082230785281
email : pontrengresik2019@gmail.com
Data EMIS Valid, Pendidikan Islam Solid

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 3 / 7

Kembali