Format Kebidanan PADA IBU HAMIL
Format Kebidanan PADA IBU HAMIL
……………………….
PALANGKARAYA NIM : ……………………….
TEMPAT PRAKTEK : ……………………….
PEMBIMBING : ……………………….
TANGGAL : ……………………….
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : .......................... Alamat Kantor : ............................
Umur : .......................... umur : ............................
Suku/Bangsa : .......................... Suku/Bangsa : ............................
Agama : .......................... Agama : ............................
Pendidikan : .......................... Pendidikan : ............................
Pekerjaan : .......................... Pekerjaan : ............................
Alamat Rumah : .......................... Alamat Kantor : ............................
Telepon : .......................... Telepon : ............................
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
HPHT : …………………………………………………………
Haid bulan sebelumnya : ………………………………………………...
Haid pertama : Umur ….. tahun Teratur/Tidak teratur
Siklus : …………. hari Lamanya : ….. hari
Banyaknya : …………. Hari Sifat darah : ………………..
Dismenorrhoe : ……………….
b. Riwayat kehamilan
Taksiran persalinan : …………………..
Keluhan-keluhan pada Trimester I : ………………………………….
Trimester II : ………………………………….
Trimester III : …………………………………
Pergerakan anak pertama kali : hamil ….. minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
10 x 10 x – 20 x 20 x
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi
15’ 15’ ……………………………………..
Keluhan-keluhan …………………………………………………………
……………………………………………………………………………
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas Yang Lalu
G ….. P ….. A …..
7. Riwayat kesehatan :
Penyakit yang pernah diderita
Penyakit Klien Keluarga
Jantung
Tekanan Darah tinggi
Hepar
Diabetes Mellitus
P.H.S
Campak
Malaria
T.B.C
Keturunan kembar …………………………………………………...
8. Riwayat kebiasaan
a. Pola makan (sebelum hamil dan saat hamil muda) : …………………
……………………………………………………………………….
b. Pola eliminasi : ……………………………………………………….
………………………………………………………………………...
c. Personal Hygiene : ……………………………………………………
……………………………………………………………………….
d. Aktivitas sehari-hari : ………………………………………………...
………………………………………………………………………...
e. Pola istirahat dan tidur : ………………………………………………
……………………………………………………………………….
f. Seksualitas : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
g. Immunisasi TT :
Belum Sudah : ….. x Tanggal I ……………. II ……………
C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)
1. Status emosional ……………………………………………………………….
2. Tanda vital
Tekanan Darah : …………. MmHg Llia : ……………. Cm
Denyut Nadi : …………. X/menit TB : ……………. Cm
Pernafasan : …………. X/menit BB sebelum hamil : ………… Kg
Suhu : …………. oC BB : ……………. Kg
3. Muka : Oedema : Ada Tidak
Conjungtiva : ………………….
Sklera mata : ………………….
4. Dada : Simetris Ya Tidak
Mammae : ……………………………………………………………………...
Benjolan : ……………………………………………………………………...
Striae : ……………………………………………………………………...
Areola : ……………………………………………………………………...
Puting susu : ……………………………………………………………………..
5. Pinggang (periksa ketuk : Costro Vertebra Angie tenderness)
Nyeri : Ya Tidak
6. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari : Ada Tidak
Oedema tibia, kaki : Ada Tidak
Betis merah/lembek/keras : Ada Tidak
Varices tungkai : Ada Tidak
Refleks Patella Kanan : Ada Tidak
7. Abdomen
7.1. Bekas luka : Ada Tidak
Pembesaran perut : …………………………………………………..
Bentuk perut : …………………………………………………..
Oedema : Ada Tidak
Acites : Ada Tidak
8. Pemeriksaan Obstetrik
8.1 Palpasi uterus
Tinggi fundus uteri : …………………………………………………..
Letak : …………………………………………………..
Presentasi : …………………………………………………..
Punggung : …………………………………………………..
Kontraksi : …………………………………………………..
Frekwensi : ……… x/menit
Kekuatan : …………………………………………………..
8.2 Palpasi supra pubik kandung kemih :
………………………………………………………………………………
8.3 Auskultasi :
DJJ : …………………………. Tempat : …………………………..
Frekwensi : …………………………. Teratur/Tidak
9. Genitalia
9.1 Inspeksi
Vulva & vagina : Varices : Ada Tidak
Luka : Ada Tidak
Kemerahan : Ada Tidak
Nyeri : Ada Tidak
Perineum : Bekas luka/episiotomo : Ada Tidak
Lain-lain : Ada Tidak
Bila ada : ……………………………………
10.Pelvimetri Klinis : ……………………………………………………………
Promontorium : ……………………………………………………………
Conjugata Vera : ……………………………………………………………
Linea innominata : ………………………………………………………..
Dinding samping : ………………………………………………………..
Sacrum : ……………………………………………………………
Spina ischiadica : ……………………………………………………………
Os coccygis : ……………………………………………………………
Arens pubis : ……………………………………………………………
Kesan Panggul : ……………………………………………………………