CLINICAL PATHWAY

OSTEOATRITIS (IGD)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS HATIVE CLINPATH/CP/KODEUNIT/2021/015 A 1/6
Ditetapkan,
(MEMORIAL OTTO KUYK)
Direktur
AMBON Tanggal Terbit :

dr. Hans Liesay, M.Kes.

Nama Pasien Umur :     BB :    
No Rekam Medis         TB :    
Ruang Perawatan                  
Diagnosis Utama: Osteoatritis Kode ICD 10 :   Recana rawat: -    

PETUNJUK PENGISIAN:

1. Clinical pathway tidak boleh menggantikan penilaian klinis

2. Point ( 1 ) , ( 3 ), ( 6 ), ( 9 ), ( 10 ) dan (11) : diisi oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP)

3. Point ( 2 ), ( 4 ), ( 5 ), ( 7 ) dan ( 8 ) : diisi oleh perawat penanggung jawab pasien (PPJP)

4. Point ( 2 ) diisi dengan hasil pemeriksaan.

5. Isilah tanda kurung dengan tanda “√ “ bila kegiatan dilakukan dan tanda “ x “ bila kegiatan
tidak dilakukan

6. Cantumkan paraf dan inisial DPJP dan PPJP pada kolom paraf selama pasien mendapatkan
perawatan di ruangan

7. Mohon mencatat semua problem/masukan dalam lembar ‘varians’.

8. Varians bisa dalam bentuk tindakan maupun tatalaksana (therapy, dll)

9. Catatlah alasan adanya varians dan berikan paraf dokter pada kolom tanda tangan

10. Tata laksana yang tertulis dalam pathway tidak bisa dipakai apabila tidak sesuai dengan keadaan
dan kebutuhan pasien misalnya terdapat komplikasi selama perawatan, pasien keluar dari
pathway maka catatan medis dilanjutkan di lembar rekam medis pasien

11. Isilah tabel tanggal masuk dan keluar, diagnosa dan tindakan yang diberikan.
 CLINICAL PATHWAY

OSTEOATRITIS (IGD)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS HATIVE CLINPATH/CP/KODEUNIT/2021/015 A 2/6
Ditetapkan,
(MEMORIAL OTTO KUYK)
Direktur
AMBON Tanggal Terbit :

dr. Hans Liesay, M.Kes.

Nama Pasien Umur :     BB :    
No Rekam Medis         TB :    
Ruang Perawatan                  
Diagnosis Utama: Osteoatritis Kode ICD 10 :   Recana rawat: -    

KRITERIA INKLUSI: CLINICAL PATHWAY INI DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:

1. Usia >18 th

2. Klinis Osteoatritis

KRITERIA EKSKLUSI: CLINICAL PATHWAY TIDAK BOLEH DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:

(bila pasien sudah masuk Clinical Pathway lalu keluar , buat garis merah di akhir masa pasien
menggunakan Clinical Pathway dan lanjutkan catatan medis dan keperawatan di lembar rekam medis).

Keterangan HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 Ket
1.Penilaian dan Pemantauan Medis ( ) ( ) ( ) ( ) ( )  
 CLINICAL PATHWAY

OSTEOATRITIS (IGD)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS HATIVE CLINPATH/CP/KODEUNIT/2021/015 A 3/6
Ditetapkan,
(MEMORIAL OTTO KUYK)
Direktur
AMBON Tanggal Terbit :

dr. Hans Liesay, M.Kes.

Nama Pasien Umur :     BB :    
No Rekam Medis         TB :    
Ruang Perawatan                  
Diagnosis Utama: Osteoatritis Kode ICD 10 :   Recana rawat: -    

Keterangan HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 Ket
2.Penilaian dan Pemantauan  
Keperawatan
a. Tanda-tanda vital (kesadaran, Tensi, ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
nadi, suhu, RR)

b. Pemantauan intake dan output ( ) ( ) ( ) ( ) ( )  

cairan
c. Pemantauan tanda-tanda ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
kegawatan
3.Pemeriksaan Penunjang medik  
a. Hematologi rutin ( ) ( ) ( ) ( ) ( )  
b. GDS ( ) ( ) ( ) ( ) ( )  
c. Ureum, Kreatinin ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
d. Elektrolit ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
e. OT/PT ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
f. EKG ( )
g. Foto BOF 3 posisi ( )
h. Foto Thorax ( )
4.Tatalaksana Medis  
a. Pasang Infuse ( )  
b. Pasang NGT ( )
c. Pasang Kateter urine ( )
d. Lepas Infuse ( )
e. Lepas NGT ( )
f. Lepas Kateter urine ( )
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Memberikan cairan infus dan obat- ( ) ( ) ( ) ( ) ( )  
obatan sesuai anjuran dokter
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV,  
tranfusi, dsb) Fase akut
 CLINICAL PATHWAY

OSTEOATRITIS (IGD)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS HATIVE CLINPATH/CP/KODEUNIT/2021/015 A 4/6
Ditetapkan,
(MEMORIAL OTTO KUYK)
Direktur
AMBON Tanggal Terbit :

dr. Hans Liesay, M.Kes.

Nama Pasien Umur :     BB :    
No Rekam Medis         TB :    
Ruang Perawatan                  
Diagnosis Utama: Osteoatritis Kode ICD 10 :   Recana rawat: -    

Keterangan HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 Ket
a. Parasetamol 3-4 x 500mg/hari ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

b. OAINS : Natrium diclofenac 2-3 x 25- ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

50mg/hari, Piroxicam 1x 20mg,
Meloxicam 1x 7,5-15mg o.d, ibuprofen
3 x 200-800mg, tramadol
c. PPI bila terdapat masalah GI ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
d. Injeksi Hyaluronan : 1x injeksi per
minggu dengan berat molekul besar
atau 3-5x injeksi tiap 6-12 bulan
dengan molekul kecil
e. aspirasi cairan sendi bila ada efusi
7.Nutrisi  
Nutrisi (diberikan sesuai kondisi klinis ( ) ( ) ( ) ( ) ( )  
pasien)
8. Kegiatan (aktifitas, toileting,  
pencegahan jatuh,dll)
a. Pemasangan bedplang ( ) ( ) ( ) ( ) ( )  
b. Optimalkan tirah baring ( ) ( ) ( ) ( ) ( )  
c. Dorong aktifitas sesuai toleransi ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

9. Konsultasi  
Konsultasi bedah ortopedi dan
rehabilitasi medik
10. Edukasi
a. Menjelaskan penyakit dan ( ) ( ) ( ) ( ) ( )  
komplikasinya
b. Menjelaskan pentahapan mobilisasi ( ) ( ) ( ) ( ) ( )  
11. outcome  
a. etiologi diatasi ( )  
b. Hemodinamik stabil ( )  
c. perbaikan klinis ( )
 CLINICAL PATHWAY

OSTEOATRITIS (IGD)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS HATIVE CLINPATH/CP/KODEUNIT/2021/015 A 5/6
Ditetapkan,
(MEMORIAL OTTO KUYK)
Direktur
AMBON Tanggal Terbit :

dr. Hans Liesay, M.Kes.

Nama Pasien Umur :     BB :    
No Rekam Medis         TB :    
Ruang Perawatan                  
Diagnosis Utama: Osteoatritis Kode ICD 10 :   Recana rawat: -    

Nama DPJP:

Paraf      

Nama PPJP:      

Paraf      

Tanggal Masuk Diagnosa Kode Tindakan Kode

  Utama : Utama :

Tanggal Keluar Penyerta : Penyerta :

 
   
 CLINICAL PATHWAY

OSTEOATRITIS (IGD)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS HATIVE CLINPATH/CP/KODEUNIT/2021/015 A 6/6
Ditetapkan,
(MEMORIAL OTTO KUYK)
Direktur
AMBON Tanggal Terbit :

dr. Hans Liesay, M.Kes.

Nama Pasien Umur :     BB :    
No Rekam Medis         TB :    
Ruang Perawatan                  
Diagnosis Utama: Osteoatritis Kode ICD 10 :   Recana rawat: -    

Tanda-
No Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan tangan dan
nama jelas