FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

Puskesmas : Pondok Kacang Timur

(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama : .................................................................................................................................
No MR : .............................................. Ruangan : Apotek
Umur * :
0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki  Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Umum Asuransi Swasta
BPJS Kesehatan Perusahaan
 BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk : 10 September Jam : 10.30

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 10 Sepmtember 2020 Jam : 10.45

2. Insiden : di dalam resep terdapat double obat

3. Kronologis Insiden : pasien datang berobat ke ruang umum (BPU). Perawat melakukan
identifikasi pasien dan pemeriksaan TTV (Tensi). Dokter (dr. Sodiqa) memanggil pasien dan
melakukan pemeriksaan dan anamnesa tanpa melakukan identifikasi pasien terlebih dahulu,
setelah di periksa pasien tersebut di berikan resep dan selanjutnya pasien tersebut menuju
apotek untuk mendapatkan obat.asien tersebut di panggil oleh petugas apotek untuk
medapatkan obat, petugas apotek melihat resep yg di tulis dokter terdapat double obat yaitu
PARACETAMOL dan PCT, petugas apotek menghapus(mencoret) salah satu obat. setelah di
jelaskan 5 bener pemberian obat oleh petugas apotek Petugas, pasien tersebut bertanya “obat
alergi yg dikasih oleh dokter nya yang mana ya bu?”petugas apotek datang mnegkonfirmasi
kepada dokter , dokter salah menulis resep obat, PCT seharusnya CTM.

4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
 Lain-lain Petugas Apotek (Apoteker)

6. Insiden terjadi pada * :

Pasien
 Lain-lain Antar Petugas(sebutkan)

Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 Puskesmas

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap

 Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian Apotek

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)

 Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa
 Lokasi Kejadian : Apotek

10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab : Ruang Umum (BPU)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:

Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Petugas Apotek datang melakukan konfirmasi kepada dokter yang bersangkutan, apakah ada
obat lain yang di resepkan selain ini, karna terdapat double obat di dalam penulisan resep, dokter
melakukan cross check rekam medis dan status pasien, dan melakukan koreksi pada resep
tersebut.
13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................

 Dokter
Perawat
Petugas lainnya .....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya  Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

 Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Pembuat Laporan Yuni Penerima Laporan drg.Wahyuni

Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor

Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor)

BIRU  HIJAU KUNING MERAH

NB. *= pilih satu jawaban