DATA FOKUS

Nama Pasien : Dx. Medik :

Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Tanggal :

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Dx. Medik :

Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Tanggal :
MASALAH KEPERAWATAN
No. DATA
1 2 4
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Dx. Medik :
Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Tanggal :
TGL TGL
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Dx. Medik :

Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Tanggal :

PERENCANAAN
DIAGNOSA TUJUAN &
NO
KEPERAWATAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1 2 3 4 5
Lampiran 4
FORMAT PENILAIAN

NILAI
NO KOMPONEN PENILAIAN Prec. Prec. KET
Lahan Institusi
A PENGETAHUAN (BOBOT 30%)
1 Pengetahuan anatomi dan fisiologi terkait
gangguan KDM (spesifik)
2 Menghubungkan data dengan
gangguan/masalah KDM (menganalisa masalah
dengan tepat)
3 Kemampuan menghubungkan teori dan masalah
yang terjadi dalam kasus kelolaan
4 Menguasai kasus kelolaan (dapat menjelaskan
secara detail kondisi klien dan
perkembangannya)
5 Kemampuan berargumentasi
6 Mampu mengendalikan emosi selama proses
tanya jawab
7 Interaktif dan komunikatif
B DOKUMENTASI (BOBOT 30%)
8 Menjelaskan aspek etik dan legal terkait
tindakan keperawatan dan dokumentasi
9 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
C SIKAP (BOBOT 20%)
10 Berkomunikasi secara terapeutik (sesuai tahapan dan
menggunakan tehnik yang sesuai)
11 Bekerja dengan cermat dan hati-hati
12 Tanggung jawab terhadap tugas
13 Tanggap terhadap respon klien
Bekerja secara sistematis
14 LOG BOOK (BOBOT 20%)
TOTAL SKOR
CI Lahan

CI Institusi

Keterangan Nilai:
81-100 :A
66-80 :B
51-65 :C
45-50 :D
<45 :E