PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
DESA SENDANGHARJO
KECAMATAN BLORA
KABUPATEN BLORA
TAHUN 2018
Format Isi Proposal
1. Latar Belakang
a. Gambaran umum desa
b. Kondisi pada saat ini (kondisi kerusakan rumah)
c. Kewenangan
d. Permasalahan
e. Nilai strategis
2. Maksud dan tujuan (berisi mengenai spesifik pembangunan)
3. Rencana kegiatan
a. lokasi
b. Jenis kegiatan
c. Ukuran/volume pekerjaan
4. Keluaran (output)
Berisi Volume kegiatan/pekerjaan secara kuantitatif secara jelas dan terukur
5. Manfaat (outcame)
Berisi hasil kegiatan yang langsung dirasakan masyarakat setelah bangunan
terbangun/kegiatan selesai dilaksanakan
6. Penutup
(usulan ditandangani oleh koordinator/ketua pelaksana kegiatan mengetahui BPD dan
Kades)
7. Lampiran yang terdiri dari :
a. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Bantuan Keuangan Pemerintah Desa.
b. Berita Acara Musyawarah Desa tentang Penetapan Calon Penerima Bankeupemdes
Rumah Tidak Layak Huni dan Daftar Hadir.
c. Surat Pernyataan Kepala Desa bertanggungjawab penuh atas kebenaran informasi dan
validitas data dalam proposal.
d. Peta Desa dan Denah Lokasi.
e. Fotocopy Buku Rekening Bank Jateng yang masih aktif atas nama Pemerintah Desa.
f. Daftar Nama Calon Penerima dilengkapi fotocopy KTP (mudah terbaca) atau fotocopy
KK atau surat keterangan domisili.
g. Foto 0 % rumah (cetak berwarna).
h. Gambar Teknis Kegiatan Sederhana (Denah Rumah).
i. Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan swadaya ditanda tangani oleh Kepala Desa.
Mengetahui :
Kepala Dinas Perumahan, Permukiman dan Perhubungan
Kabupaten Blora
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA SENDANGHARJO KECAMATAN BLORA KABUPATEN BLORA
NOMOR : …………TAHUN 2018
Tentang
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN(TPK) DI DESA………………….KECAMATAN……………
KABUPATEN………….
Kepala Desa…….. Kecamatan……., Kabupaten………………:
Ditetapkan di : SENDANGHARJO
Pada Tanggal : 30 Maret 2018
Kepala Desa Sendangharjo
ALI ROHMAD
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
Pada hari ini JUMAT tanggal TIGA PULUH Bulan MARET Tahun dua ribu delapan belas (2018)
dengan bertempat di Balai Desa Sendangharjo Kecamatan Blora Kabupaten Blora, telah
dilaksanakan rapat perubahan Bantuan Keuangan Pemerintah Desa (Bankeupemdes) Rumah Tidak
Layak Huni (RTLH).
Berdasarkan hasil musyawarah desa menetapkan nama-nama di bawah ini sebagai anggota Tim
Pelaksana Kegiatan (TPK)
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai dasar pelaksanaan Bankeupemdes Rumah Tidak Layak
Huni (RTLH)
Mengetahui
Kepala Desa Sendangharjo
ALI ROHMAD
DAFTAR HADIR
Acara :Musyawarah Bantuan Keuangan Pemerintah Desa Rumah Tidak Layak Huni
(RTLH)
Tempat : Balai Desa Sendangharjo Kecamatan Blora Kabupaten Blora
Tanggal : 30 Maret 2018
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data dalam proposal bantuan
keuangan Pemerintah Desa Rumah Tidak Layak Huni TAHUN 2018
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.
Materai
ALI ROHMAD
PETA DESA
DENAH LOKASI
Desa : SENDANGHARJO
Kecamatan : BLORA
Kabupaten : BLORA
Calon Penerima :
1. Nama : WASITAH
Alamat : Dk Pilangrejo, Desa Sendangharjo RT 01 RT 08
2. Nama : WADIRAN
Alamat : Dk Medang, Desa Sendangharjo RT
3. Nama : MUSTAKIM
Alamat : Dk Kedawung, Desa Sendangharjo RT 01 RW 07
Copy Peta Desa
BALAI DESA
3
2
CONTOH FC REKENING BUKU DESA
(DIPERBESAR)
CONTOH
CATATAN *HARUS ADA LEGALITAS DARI BANK JATENG, REKENING MASIH AKTIF DAN CETAK
BUKU TABUNGAN HALAMAN PERTAMA DAN TERAKHIR
FOTOCOPY KTP CALON PENERIMA BANTUAN RTLH 2018
Jelas dan terbaca
1.
CONTOH
2.
CONTOH
3.
CONTOH
ATAU
FOTOCOPY KARTU KELUARGA PENERIMA BANTUAN RTLH 2018
SURAT KETERANGAN MISKIN
FOTO 0% RUMAH (CETAK BERWARNA)
CONTOH GAMBAR TEKNIK SEDERHANA
(DENAH RUMAH)
Nama :
Alamat :
Ukuran :
B SWADAYA MASYARAKAT
No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 Kayu (8x12 cm) 20 Btg Rp70.000 Rp1.400.000
2 Pekerja Terampil 22 HOK Rp75.000 Rp1.650.000
3 dll LS
JUMLAH Rp3.050.000
JUMLAH: A + B Rp13.050.000