BANTUAN KEUANGAN

PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

DESA SENDANGHARJO
KECAMATAN BLORA
KABUPATEN BLORA
TAHUN 2018
 Format Isi Proposal

1. Latar Belakang
a. Gambaran umum desa
b. Kondisi pada saat ini (kondisi kerusakan rumah)
c. Kewenangan
d. Permasalahan
e. Nilai strategis
2. Maksud dan tujuan (berisi mengenai spesifik pembangunan)
3. Rencana kegiatan
a. lokasi
b. Jenis kegiatan
c. Ukuran/volume pekerjaan
4. Keluaran (output)
Berisi Volume kegiatan/pekerjaan secara kuantitatif secara jelas dan terukur
5. Manfaat (outcame)
Berisi hasil kegiatan yang langsung dirasakan masyarakat setelah bangunan
terbangun/kegiatan selesai dilaksanakan
6. Penutup
(usulan ditandangani oleh koordinator/ketua pelaksana kegiatan mengetahui BPD dan
Kades)
7. Lampiran yang terdiri dari :
a. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Bantuan Keuangan Pemerintah Desa.
b. Berita Acara Musyawarah Desa tentang Penetapan Calon Penerima Bankeupemdes
Rumah Tidak Layak Huni dan Daftar Hadir.
c. Surat Pernyataan Kepala Desa bertanggungjawab penuh atas kebenaran informasi dan
validitas data dalam proposal.
d. Peta Desa dan Denah Lokasi.
e. Fotocopy Buku Rekening Bank Jateng yang masih aktif atas nama Pemerintah Desa.
f. Daftar Nama Calon Penerima dilengkapi fotocopy KTP (mudah terbaca) atau fotocopy
KK atau surat keterangan domisili.
g. Foto 0 % rumah (cetak berwarna).
h. Gambar Teknis Kegiatan Sederhana (Denah Rumah).
i. Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan swadaya ditanda tangani oleh Kepala Desa.

Kades BPD Ketua TPK

(nama terang) (nama terang) (nama terang)

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN BLORA
DESA SENDANGHARJO
Jl. Raya Blora – Rembang Km. 8 kode pos 58251

Kode Desa 33.16.09.2025

Nomor : BLORA, 4 APRIL 2018

Lampiran :
Perihal : Permohonan Bantuan KEPADA YTH. :
Keuangan Pemerintah Desa BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Rumah Tidak Layak Cq. KEPALA DINAS PERUMAHAN
Huni (RTLH) RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
PROVINSI JAWA TENGAH
Di -
SEMARANG

Bersama ini, kami Pemerintah Desa Sendangharjo Kecamatan Blora Kabupaten

Blora, dalam rangka menurunkan angka kemiskinan bermaksud mengajukan
bantuan keuangan untuk perbaikan RTLH kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah
sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah) untuk 3 (tiga) penerima
bantuan RTLH sebagai dasar pertimbangan kami lampirkan antara lain :
Demikian Surat Permohonan kami, atas perkenan Bapak Gubernur diucapkan
terima kasih.

Mengetahui : Hormat Kami

CAMAT BLORA Kepala Desa Sendangharjo

SARMIDI, SP,M.M ALI ROHMAD

NIP.

Mengetahui :
Kepala Dinas Perumahan, Permukiman dan Perhubungan
Kabupaten Blora

Ir. SAMSUL ARIEF

Pembina Utama Muda
NIP. 19601025 198903 1 009

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Bupati Blora
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN BLORA
DESA SENDANGHARJO
Jl. Raya Blora – Rembang Km. 8 kode pos 58251

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA SENDANGHARJO KECAMATAN BLORA KABUPATEN BLORA
NOMOR : …………TAHUN 2018
Tentang
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN(TPK) DI DESA………………….KECAMATAN……………
KABUPATEN………….
Kepala Desa…….. Kecamatan……., Kabupaten………………:

KEPUTUSAN KEPALA DESA SENDANGHARJO TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA

KEGIATAN (TPK) DIDESA SENDANGHARJO KECAMATAN BLORA KABUPATEN BLORA

Menetapkan Susunan Pengurus TIM PELAKSANA KEGIATAN DIDESA SENDANGHARJO

KECAMATAN BLORA KABUPATEN BLORA
NO NAMA ALAMAT JABATAN
1 SUTRISNO DK PILANGREJO KETUA
2 SEKRETARIS
3 BENDAHARA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA
6 ANGGOTA
7 Dst……. Dst…. Dst….

Keputusan Kepala Desa Sendangharjo ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : SENDANGHARJO
Pada Tanggal : 30 Maret 2018
Kepala Desa Sendangharjo

ALI ROHMAD
 BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

Pada hari ini JUMAT tanggal TIGA PULUH Bulan MARET Tahun dua ribu delapan belas (2018)
dengan bertempat di Balai Desa Sendangharjo Kecamatan Blora Kabupaten Blora, telah
dilaksanakan rapat perubahan Bantuan Keuangan Pemerintah Desa (Bankeupemdes) Rumah Tidak
Layak Huni (RTLH).

Berdasarkan hasil musyawarah desa menetapkan nama-nama di bawah ini sebagai anggota Tim
Pelaksana Kegiatan (TPK)

No Nama Alamat NIK Jabatan

1 SUTRISNO DK PILANGREJO Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 WASITAH DK PILANGREJO Anggota/penerima
5 MUSTAKIM DK KEDAWUNG Anggota/penerima
6 WADIRAN DK MEDANG Anggota/penerima

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai dasar pelaksanaan Bankeupemdes Rumah Tidak Layak
Huni (RTLH)

Mengetahui
Kepala Desa Sendangharjo

ALI ROHMAD
 DAFTAR HADIR

Acara :Musyawarah Bantuan Keuangan Pemerintah Desa Rumah Tidak Layak Huni
(RTLH)
Tempat : Balai Desa Sendangharjo Kecamatan Blora Kabupaten Blora
Tanggal : 30 Maret 2018

No Nama Jabatan Tandatangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALI ROHMAD

Umur :
Alamat : Desa Sendangharjo
Jabatan : Kepala Desa Sendangharjo Kecamatan Blora Kabupaten Blora

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data dalam proposal bantuan
keuangan Pemerintah Desa Rumah Tidak Layak Huni TAHUN 2018

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Blora, 30 Maret 2018

Kepala Desa Sendangharjo

Materai

ALI ROHMAD
PETA DESA
 DENAH LOKASI

Desa : SENDANGHARJO
Kecamatan : BLORA
Kabupaten : BLORA

Calon Penerima :
1. Nama : WASITAH
Alamat : Dk Pilangrejo, Desa Sendangharjo RT 01 RT 08
2. Nama : WADIRAN
Alamat : Dk Medang, Desa Sendangharjo RT
3. Nama : MUSTAKIM
Alamat : Dk Kedawung, Desa Sendangharjo RT 01 RW 07
Copy Peta Desa

BALAI DESA
3

2
 CONTOH FC REKENING BUKU DESA
(DIPERBESAR)

CONTOH

CATATAN *HARUS ADA LEGALITAS DARI BANK JATENG, REKENING MASIH AKTIF DAN CETAK
BUKU TABUNGAN HALAMAN PERTAMA DAN TERAKHIR
 FOTOCOPY KTP CALON PENERIMA BANTUAN RTLH 2018
Jelas dan terbaca

1.

CONTOH

2.

CONTOH

3.

CONTOH
 ATAU
FOTOCOPY KARTU KELUARGA PENERIMA BANTUAN RTLH 2018
SURAT KETERANGAN MISKIN
FOTO 0% RUMAH (CETAK BERWARNA)
 CONTOH GAMBAR TEKNIK SEDERHANA
(DENAH RUMAH)

Nama :
Alamat :
Ukuran :

KAMAR TIDUR KAMAR TIDUR

 "CONTOH"
RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Penerima :
Alamat :
A. DANA BANTUAN
No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
  I. Bahan Bangunan        
1 Semen 30 sak
2 Pasir 7 M3
3 Kawat 8" 30 bh
4 Kawat 6" 14 bh
5 Pintu 2 bh
6 Kusen 2 bh
8 Benang 4 Rol
9 Paku 6 Kg
10 Kawat Bandret 3 Kg
11 Asbes 10 Lbr
12 Batako 450 bh
JUMLAH: I
*Harga di atas sudah termasuk pajak
  II. Biaya Operasional      
BOP maks 5% dari Total
1      
Bantuan RTLH
JUMLAH : II
JUMLAH: I + II Rp10.000.000

B SWADAYA MASYARAKAT
No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 Kayu (8x12 cm) 20 Btg Rp70.000 Rp1.400.000
2 Pekerja Terampil 22 HOK Rp75.000 Rp1.650.000
3 dll LS
JUMLAH Rp3.050.000
JUMLAH: A + B Rp13.050.000

Mengetahui, Penerima Bantuan Ketua TPK

KEPALA DESA

(nama terang) (nama terang) (nama terang)