Format Skill Komprehensif - 2018

Lembar Penilaian Keterampilan
Pemasangan Infus
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal Ujian :
No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

1 Komunikasi terapeutik 2
2 Validasi data 3
3 Menjelaskan maksud dan tujuan 2
4 Kontrak waktu dan meminta persetujuan 2
5 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan 2
6 Mempersiapkan alat 2
7 Memasang sampiran 2
8 Mencuci tangan dan mempersiapkan plester 5
Membuka plastik infus set, memasang cairan infus dengan
9 terlebih dahulu mendesinfeksi area penusukan cairan infus 3
10 Menggantungkan infus set dan cairan pada standar infus 3
Mengisi kompartemen, mengisi selang infus dan menutup ujung
11 selang dengan mempertahankan kesterilannya 3
12 Cek adanya udara dalam selang 3

13 Memakai handscoon 3
14 Memasang pengalas dan mendekatkan bengkok 3
15 Memilih vena yang tepat dan benar 3
16 Memasang torniquet 3
17 Desinfeksi vena dengan alkohol 70% 3
18 Mengecek abocath 3
19 Menusukkan abocath pada vena yang dipilih 10
20 Memperhatikan adanya darah 3
21 Melepas torniquet 3
Menyambungkan abocath dengan cairan infus, biarkan menetes
22 3
sedikit
Lakukan fiksasi dan tutup area penusukkan dengan kasa steril
23 yang sudah diberi NaCl 0,9% 3
24 Mengatur tetesan infus sesuai kebutuhan pasien 5
Memberi plester dengan benar dan mempertahankan keamanan
25 3
abocath
Tuliskan tanggal, jam, tetesan infuse, dan tanda tangan perawat
26 3
pada kertas atau plester
27 Memberseskan alat dan melepaskan handscoon 3
28 Buka sampiran 3
29 Mencuci tangan 3
30 Evaluasi terhadap kelancaran infus dan respon pasien 3
31 Terminasi 2
Dokumentasi (ukuran abocath, tanggal dan jam, tetesan, jenis
32 cairan dan nama pemasang) 5
Total Nilai 100
Jumlah Nilai Mahasiswa = …………
Catatan : Tandatangan Tandatangan

Mahasiswa Penguji
Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT)
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal ujian :

2 Validasi data 2
7 Mencuci tangan 2
8 Tutup sampiran 2
9 Posisikan pasien tanpa bantal 2
10 Siapkan plester 2
11 Cek lubang hidung dengan cara menutup lubang hidung satu persatu (bila klien sadar) 3
12 Pasang handuk atau alas di dada klien 2

13 Pakai sarung tangan bersih 3
Ukur panjang selang yang akan dimasukan (dari telinga ke ujung hidung dan sampai ke
14 3
prosesus xyphoideus)
15 Tandai ukuran NGT sesuai ukuran klien 4
16 Lumuri ujung selang dengan jelly secukupnya 4
Masukan selang dengan perlahan-lahan ke lubang hidung yang paling lapang sambil
17 5
menganjurkan klien untuk menelan
Memperhatikan respon klien
18 - Batuk 5
- Kebiruan
19 Bila ada tanda-tanda batuk dan kebiru-biruan cabut selang dengan cepat 5
20 Cek dengan menggunakan pen light apakah selang masuk atau menggulung 5
21 Masukan selang sampai batas yang telah ditandai 5
22 Cek dengan memasukan udara dari spuit 50 cc dengarkan dengan stetoskop 5
23 Fiksasi dengan plester dengan teknik yang benar 3
24 Masukan makanan cair sesuai perencanaan dengan benar (tidak didorong) 5
25 Bersihkan sekitar hidung dan mulut klien dengan tissue 3
Tutup ujung selang dengan kassa dan karet (atau biarkan terbuka bila tujuan NGT
26 3
untuk dekompresi lambung)
27 Buka pengalas 2
28 Atur kembali posisi yang nyaman untuk klien 2
29 Periksa kembali keamanan NGT 2
30 Merapihkan dan membersihkan alat 2
31 Lepaskan Sarung tangan, buka sampiran 2
32 Mencuci tangan 2
33 Mengevaluasi respon klien 2
34 Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat, topik) 2
35 Memberikan support mental/spiritual kepada klien & keluarga 2
36 Melakukan dokumentasi tidakan dan hasil( NGT terpasang, nutrisi yang masuk) 2
Total Nilai 100
Jumlah Nilai :
Mahasiswa:
………………….
Mahasiswa Penguji
Breast Care
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal ujian :

1 Komunikasi terapeutik dengan klien 2
2 Validasi data 2
3 Kontrak waktu 1
6 Persiapan alat lengkap dan dekatkan alat ke meja pasien 2
7 Tutup sampiran 2
8 Cuci tangan 2
9 Mengatur posisi pasien untuk duduk dikursi 3
10 Membuka baju dan BH 3
Pasang 1 handuk dibawah payudara sebagai pengalas dan diikat atau diberi cemiti di
11 5
belakangnya
12 Pasang handuk ke 2 kepundak pasien dan beri cemiti pada sisi atau pinggir payudara 5
13 Dekatkan bengkok ke dekat pasien 2
14 Dekatkan gelas atau com ke pasien 2
Ambil baby oil dan kapas, bersihkan puting susu sebelah kiri dan daerah ariolanya. Kapas
15 5
kotor dibuang ke bengkok
Ambil baby oil dan kapas, bersihkan puting susu sebelah kanan dan daerah ariolanya.
16 5
Kapas kotor dibuang kebengkok
17 Pijit puting susu untuk memastikan ASI sudah keluar atau belum 5
18 Bila ASI sudah keluar, tampung di gelas, gelas dipegang oleh pasiennya 2
Ambil Baby oil untuk melakukan pemijatan :
19 Kedua telapak tangan diletakan ditengah dari kedua payudara, pemijitan dilakukan dari 7
atas, ke samping dan ke bawah (arah keluar) sebanyak 20 Kali
Lumuri tangan dengan baby oil. Tangan kiri menopang payudara kiri, lakukan pemijitan
payudara dengan sisi tangan kanan. Lakukan kebalikannya, tangan kanan menopang
20 7
payudara kanan dan lakukan pemijatan dengan sisi tangan kiri. Pemijitan dilakukan
sebanyak 20 kali
Lumuri tangan dengan baby oil. Tangan kiri menopang payudara kiri, lakukan pemijitan
payudara dengan kepalan tangan kanan. Lakukan kebalikannya, tangan kanan menopang
21 7
payudara kanan dan lakukan pemijatan dengan kepalan tangan kiri. Pemijitan dilakukan
sebanyak 20 kali
22 Bersihkan bagian payudara kanan dengan air hangat dan dingin secara bergantian 5
23 Bersihkan bagian payudara kiri dengan air hangat dan dingin secara bergantian 5
24 Mengeringkan dengan handuk yang ada di pundak 2
25 Lepaskan kedua handuk dan rapihkan ketempat semula 2
26 Pakaikan BH dan baju pasien 3
27 Mengatur posisi yang nyaman 2
28 Merapihkan alat 2
30 Mencuci tangan 2
31 Tahap terminasi 2
32 Pendokumentasian (ASI keluar/belum) 2
Total Nilai 100
Jumlah Nilai :
Mahasiswa:
………………….
Mahasiswa Penguji
Perawatan Luka
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal ujian :

1 Komunikasi terapeutik dengan klien 2
2 Validasi data 2
3 Kontrak waktu 2
7 Tutup Sampiran 5
8 Cuci tangan 10
9 Alas dipasang 3
10 Bengkok didekatkan 2
11 Gunting huvavix sesuai kebutuhan 2
12 Huvavix dibasahi dengan alcohol atau wash bensin 3
13 Paket steril dibuka dengan benar 3
Larutan NaCl yang diperlukan dituang ke kom ( NaCl terlebih dahulu dibuang
14 3
sedikit ke bengkok)
15 Siapkan plester 3
16 Memakai sarung tangan 2
17 Pinset anatomis dan chirurgis diambil 3
18 Kapas dan kassa untuk kompres diperas dan dipersiapkan terlebih dahulu 3
Balutan lama diangkat dengan 1 pinset anatomis dan langsung dibuang ke

19 3
bengkok bersama pinsetnya
Tangan kanan memegang pinset chirurgis dan tangan kiri memegang pinset
20 anatomis, lalu mengambil kassa basah dengan pinset anatomis dan 3
dipindahkan ke pinset chirurgis
21 Luka dibersihkan dengan benar 5
22 Jahitan luka dengan cara simpul ditarik dengan pinset chirurgis dan digunting 3
Benang telah digunting ditarik oleh pinset chirurgis dan gunting menahan kulit
23 3
saat benang ditarik
24 Luka dibersihkan kembali 5
25 Luka dikaji 3
26 Gunting disimpan di bengkok 2
Luka dikeringkan dengan kassa kering yang diambil dengan pinset anatomis
27 3
kemudian dipindahkan ke pinset chirurgis di tangan kanan
28 Luka ditutup dengan kassa 3
29 Balut dengan huvavix atau dibalut dengan pembalut dengan benar dan rapih 3
30 Memantau respon pasien 2

31 Merapikan pasien 1
32 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan 1
33 Membereskan alat 2
35 Mencuci tangan 2
Pendokumentasian (karakteristik luka, jumlah benang yang diambil, jumlah
36 2
benang yang tersisa)
Total Nilai 100
Jumlah Nilai : …………

Mahasiswa :
………………….
Mahasiswa Penguji
Memandikan
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal Ujian :

1 Mengucapkan salam terapeutik dan melakukan evaluasi / Validasi 2
2 Menjelaskan tujuan dan kontrak waktu 2
3 Persiapan alat lengkap dan dekatkan alat ke meja pasien 2
4 Memeriksa status / catatan klien tentang adanya hal-hal khusus berkenaan dengan pergerakan dan posisi 2
pasien
5 Mengkaji kemampuan fisik klien untuk membantu 2
6 Menutup pintu dan jendela untuk mencegah angin yang masuk berlebihan 2
7 Menjaga privasi klien dengan memasang penghalang / penutup 2
8 Menawarkan bedpen atau urinal kepada klien 2
9 Mencuci tangan dan memakai sarung tangan 3
10 Mengatur tempat tidur dan membantu klien pada posisi baring yang nyaman 3
11 Mengangkat dan mengganti dengan selimut mandi, slimut dilipat dan diletakan dibawah kaki, bila tidak 3
diletakan pada keranjang pakaian yang kotor
Lepaskan pakaian klien. Bila ekstermitas luka memulai pelepasan pakaian dari yang luka, bila klien terpasang
12 infuse , melepaskan baju dari lengan yang tidak terpasang infuse terlebih dahulu, kemudian menurunkan 3
tabung infuse, memasang kembali tabung infuse dan memeriksa kecepatan aliran. Baju ditaruh pada ember
tertutup
13 Mengangkat bantal letakan di tempat yang lain 3
14 Meletakan handuk posisi melebar dibagian kepala 3
15 Bersihkan daerah mata yang terjauh dari perawat menggunakan waslap bagian luar kedalam dengan 3
kelingking dari luar kedalam
16 Bersihkan daerah mata yang terdekat dari perawat menggunakan waslap yang terjauh dengan kelingking 3
dari luar kedalam menggunakan ibu jari
17 Menanyakan pada pasien apakah mau menggunakan sabun pada wajahnya, leher dan telinga. Bersihkan 3
dengan air yang ada dibaskom pertama dan dibilas dengan air yang ada di baskom kedua
18 Keringkan dengan handuk pada wajah yang telah dibersihkan 3
19 Mengambil haduk dari kepala, letakan dengan arah memanjang , ambil baskom ketiga untuk merendam 3
tangan dan kuku yang terjauh sambil dibersihkan dengan sabun
Bersihkan daerah lengan tangan terjauh dari perawat sampai ke aksila dengan menggunakan sabun dan air.
20 Dengan usapan yang memanjang dan tegas dari arah distal ke proksimal ( tidak berlawanan dengan bulu 3
rambut) lalu dikeringkan
21 Ulangi langkah no 19-20 tangan yang terdekat dengan perawat 5
22 Pasang handuk ke daerah dada klien dan selimut mandi kebawah umbilikus 3
Dengan satu tangan, mengangkat setiap satu ujung handuk dan dengan tangan yang tersarung
23 waslap.bersihkan dada dan perut dengan usapan yang memanjang tegas. Memberi perhatian khusus untuk 3
membersihkan lipatan kulit bawah panyudara sampai abdomen klien wanita. Memelihara agar dada klien
tetap tertutup selama waktu pembersihan , mengeringkan dengan baik.
24 Mengatur posisi selimut semula dan mengganti semua air yang ada di baskom 3
25 Membuka kaki yang terjauh dari perawat dengan meletakan tangan dibawah tungkai, mengangkat kaki 2
keatas dan pasang handuk secara memanjang dibawah tungkai
26 Meletakan baskom ketiga di atas handuk ditempat tidur dan merendam kaki yang terjauh dari perawat 2
untuk dibersihkan dengan sabun
Bersihkan kaki yang terjauh dari perawat dengan menggunakan sabun dan air di baskom pertama dan bilas
27 baskom ke dua , menggunakan usapan memanjang lembut dan tegas pada waktu membersihkan dari tumut 2
kelutut dari lutut kepaha, keringkan dengan handuk
28 Lakukan seperti no 25, kaki yang terdekat dengan perawat 2
Meletakan handuk sepanjang sisi klien dan membantu klien mengatur posisi miring atau tengkurap untuk
31 membersihkan punggung dan bokong dan anus dengan menggunakan air dan sabun pada baskom pertama 2
dan dibilas dengan baskom kedua, keringkan dengan handuk
32 Pasang handuk sebagai pengalas dibawah bokong dengan posisi melebar dengan posisi pasien dorsal 2
rekumbend
33 Tanyakan kepada pasien, mau dibersihkan oleh perawat atau pasien sendiri untuk membersihkan alat 2
kemaluan pasien.
Jika dilakukan sendiri oleh pasien, maka perawat menyiapkan waslap dari baskom pertama, diserahkan
dipasien untuk dibersihkan. Perawat menyiapkan waslap dari baskom ke dua untuk membilas, dan
34 diserahkan oleh pasien untuk dibilas pada alat genetalianya dan keringkan dengan handuk pengering 2
Jika yang melakukan perawat, ambil waslap dibaskom pertama dan bersihkan alat genetalianya, bilas
dengan waslap di baskom kedua lalu dikeringkan dengan handuk
35 Angkat pengalas ( handuk ) dibawah bokong, letakan ketempat semula 2
36 Memberikan hand body , lation , minyak kayu putih , bedak untuk melembabkan kulit, menghangatkan dan 2
memberikan rasa nyaman pada pasien, pakaikan baju
37 Merapihkan tempat tidur dan mengganti slimut mandi dengan slimut esktra yang ada ditempat tidur 2
38 Merapihkan alat-alat 2
39 Buka penghalang , sarung tangan dan cuci tangan 2
40 Mengevaluasi respon pasien 2
41 Pendokumentasian 2
Jumlah 100

Mahasiswa Penguji
Pemasangan Kateter
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal ujian :

2 Validasi data 2
Mengatur peralatan: Pasang urinbag diikat dengan kasa di tempat tidur pasien
6 2
Siapkan plester 2
7 Tutup sampiran 1
8 Cuci tangan 5
9 Buka paket steril dengan menggunakan korentang 5
Tuangkan jelly dan bethadin kedalam masing-masing kom yang disediakan dalam
10 2
paket steril
Mengambil aquades dengan spuit 10 cc dan dimasukan ke dalam plastic spuit, dan
11 2
letakan spuit ke tempat non steril (troli bawah)
Mengatur posisi pasien (dorsal recumbent untuk perempuan dan supine untuk laki-
12 2
laki)
13 Pasang perlak didaerah bokong 2
14 Pasang alas steril diatas perlak dengan menggunakan korentang 5
15 Pasang duk bolong pada bagian genetelia dengan mengunakan korentang 5
16 Dekatkan bengkok steril dengan menggunakan korentang 5
17 Buka selang kateter letakan didaerah steril (di bak instrumen) 2
18 Pakai sarung tangan steril 5
19 Siapkan kasa betadhin 2/secukupnya dengan menggunakan tangan 2
Bersihkan perineal: tempatkan kasa kering di atas penis atau vagina (labia mayora)
20 5
Bersihkan dengan arah sirkuler dengan menggunakan pinset
21 Lumuri kateter dengan jeli menggunakan kasa 2
Masukan kateter dengan menggunakan pinset, simpan pinset yang telah digunakan
22 10
pada bengkok yang ada di dekat pasien
23 Selang kateter di klem dengan klem arteri 2
24 Masukan aquades dan diklem kembali 5
25 Pastikan kateter terkunci→ditarik 2
26 Buang kasa yang ada diatas penis/ vulva 2
27 Lepaskan duk bolong 2
28 Hubungkan selang kateter dengan urine bag 5
29 Plester selang kateter → Fiksasi Perempuan paha laki di perut 2
30 Bereskan alat-alat dan mengatur posisi pasien seperti semula 2
32 Cuci tangan 2
33 Tahap terminasi 2
34 Pendokumentasian (kateter terpasang, aliran urin lancar, karakteristik urin) 2
Total Nilai 100
Jumlah Nilai : ………………

Mahasiswa :
………………….
Mahasiswa Penguji
Lembar Penilaian Ujian UP2Kom
Promosi Kesehatan
Nama Peserta : Nama Peserta
NIM : NIM
Nama Penguji : Nama Penguji
Tanggal ujian : Tanggal ujian
No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak No

Perencanaan
1 Rumusan Tujuan 1
a. Sesuai Topik/pesan pokok 2
b. Spesifik, dapat diukur dan bersifat operasional 2
c. Batasan waktu sesuai 2
d. Realistis / dapat dievaluasi 2
2 Pokok Materi 2
a. Sesuai topic /pesan pokok 2.5
b. Sesuai dengan tujuan 2.5
c. Sesuai dengan KBM 2.5
d.Sesuai dengan dengan refersnsi 2.5
3 Metode 3
c. Variatif 2.5
d. Sesuai dengan keadaan klien 2.5
4 Media 4
a. Sesuai topic/pesan pokok 2
b. Sesuai dengan tujuan 2
c. Variatif 2
d. Sesuai dengan keadaan klien 2
5 Rumusan Evaluasi 5
c. Sesuai degan materi 2.5
d. Efektivitas metode evaluasi 2.5
6 Referensi 6
a. Sesuai topic/ pesan pokok 1
c. Sesuai dengan materi 1
d. Referensi maksimal 5 tahun terakhir dan minimal 2 buku 1
Pelaksanaan
7 Kegiatan pendahuluan 7
a. Tekhnik membuka tepat 2.5
b. Mengenali kemampuan klien 2.5
c. Menjelaskan tujuan 2.5
d. Tidak kaku 2.5
8 Kegiatan inti 8
a. Memberi penjelasan 6
b. Menerapkan metode yang tepat 6
c. Menggunakan media dengan tepat 6
d. Mengadakan evaluasi (proses/hasil) 6
9 Kegiatan penutup 9
a. Menyimpulkan 4
b. Mengklarifikasi 4
c. Kesesuaian antara waktu yang direncanakan dengan waktu pelaksanaan 4
d. Teknik menutup dengan tepat 4
Total Nilai 100
Jumlah Nilai : ………… Jumlah Nilai

Catatan : Tandatangan Tandatangan Catatan :
Mahasiswa Penguji
No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak No
Pendidikan Kesehatan
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal ujian :
Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

Perencanaan
Rumusan Tujuan
a. Sesuai Topik/pesan pokok 2
b. Spesifik, dapat diukur dan bersifat operasional 2
c. Batasan waktu sesuai 2
d. Realistis / dapat dievaluasi 2
Pokok Materi
c. Sesuai dengan KBM 2.5
d.Sesuai dengan dengan refersnsi 2.5
Metode
c. Variatif 2.5
d. Sesuai dengan keadaan klien 2.5
Media
a. Sesuai topic/pesan pokok 2
c. Variatif 2
d. Sesuai dengan keadaan klien 2
Rumusan Evaluasi
c. Sesuai degan materi 2.5
d. Efektivitas metode evaluasi 2.5
Referensi
a. Sesuai topic/ pesan pokok 1
c. Sesuai dengan materi 1
d. Referensi maksimal 5 tahun terakhir dan minimal 2 buku 1
Pelaksanaan
Kegiatan pendahuluan
a. Tekhnik membuka tepat 2.5
b. Mengenali kemampuan klien 2.5
c. Menjelaskan tujuan 2.5
d. Tidak kaku 2.5
Kegiatan inti
a. Memberi penjelasan 6
b. Menerapkan metode yang tepat 6
c. Menggunakan media dengan tepat 6
d. Mengadakan evaluasi (proses/hasil) 6
Kegiatan penutup
a. Menyimpulkan 4
b. Mengklarifikasi 4
c. Kesesuaian antara waktu yang direncanakan dengan waktu pelaksanaan 4
d. Teknik menutup dengan tepat 4
Total Nilai 100

Mahasiswa Penguji
Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak
Resusitasi Jantung Paru (RJP)
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal ujian :
Persiapan alat (oropharingeal tube/OPT, fask mask, air bag, papan resusitasi,
1 2
tounge spatel)
2 Cuci tangan 5
3 Persiapan perawat (pakai sarung tangan, masker) 3
4 Persiapan lingkungan (danger clean) 2
5 Cek kesadaran (rangsangan suara, sentuhan, dan rangsangan nyeri) 5
6 Meminta bantuan (call for help) 3
7 Buka airway (head tilt, chin lift, jaw trsut) 5
8 Cek ada tidaknya pernafasan (nadi karotis) <10 detik 5
Jika tidak ada pernafasan, cek ada/ tidaknya hambatan jalan nafas, jika ada
9 hambatan jalan nafas laskukan finger swap/ pasang OPT jika dibutuhkan/ 10
Heimlich manuver / abdominal trust
10 Berikan initial breathing 2x 5
11 Cek ada tidaknya pernafasan (nadi karotis) < 10 detik 5
Jika tidak ada denyut nadi, lakukan RJP 5 siklus, dengan perbandingan antara
12 10
kompresi dada dan nafas 30:2
a. Letakkan papan resusitasi di bawah pasien, pastikan pasien berada di tempat
yang datar dan keras
b. Tentukan letak titik kompresi
c. Frekuensi kompresi 100x/menit
d. Kedalaman kompresi 1/3 permukaan dada
Setelah 5 siklus, cek kembali nadi karotis, jika nadi tidak teraba lanjutkan RJP 5
13 5
siklus
14 Jika nadi ada, cek pernafasan 5
Jika nadi ada, nafas tidak ada, berikan rescue breathing tiap 5 detik 1X selama 2
15 5
menit
16 Cek denyut nadi karotis, jika nadi tidak ada lakukan RJP 5 siklus 5
17 Jika nadi ada, cek pernafasan 5
18 Jika nadi ada, nafas ada, berikan recovery position 3
19 Pertahankan kepatenan jalan nafas dan keadekuatan oksigen 5
20 Evaluasi respon pasien (nafas dan nadi) 3
21 Lepas sarung tangan dan masker kemudian cuci tangan 2
22 Dokumentasi tindakan (jam awal dan akhir pemberian RJP, hasil RJP) 2
Total Nilai 100

Mahasiswa :
………………….
Mahasiswa Penguji
Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal Ujian :
No. Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

Mengucapkan salam terapeutik 2
1 Melakukan evaluasi / validasi 2
2 Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) 2
3 Menjelaskan langkah-langkah tindakan 2
4 Mencuci tangan 5
5 Mengkaji usia / tahap perkembangan dan jenis kelamin 2
A NADI
1 Atur posisi klien 2
2 Raba nadi dengan meletakkan tiga jari (jari telunjuk, jari tengah, dan 3
jari jari manis) di atas nadi tertentu. Tekan sedikit.
3 Menghitung frekuensi nadi mulai hitungan nol (0) selama 30 detik 3
(kalikan dua kali untuk memperoleh frekuensi dalam satu menit). Jika
ritme nadi tidak teratur, hitung selama satu menit.
4 Catat jumlah denyut nadi dalam buku catatan . 2
5 Catat volume dan irama denyut nadi, jika perlu. 2
6 Mencuci tangan. 2
7 Dokumentasikan tindakan. 2
B Mengukur Respirasi
1 Letakkan tangan pada dada pasien. 2
2 Silangkan tangan kiri pasien ke atas dada. 2
3 Hitung pernapasan selama satu menitdengan naik turunnya dada. 2
4 Sebaiknya pasien tidak diajak berbicara selama pengukuran pernafasan. 2
5 Amati kedalaman, irama, dan bunyi pernafasan. 3
6 Dokumentasikan hasil pengukuran pernapasan. 2
C Tekanan Darah
1 Jelaskan prosedur pada pasien. 2
2 Atur posisi pasien. 2
3 Letakkan lengan yang hendak di ukur tekanan darah dengan 2
kedudukan volar/posisi supine.
4 Lengan baju di gulung. 2
5 Pasang manset spigmomanometer pada lengan kanan atas sekitar 3cm 2
di atas fossa cubiti (jangan terlalu ketat ataupun longggar).
6 Tentukan denyut nadi radialis dekstra. 2
7 Pompakan udara ke dalam manset sampai denyut nadi radialis tidak 3
teraba dengan di atas rata-rata tekanan normal.
8 Letakkan auskultasi pada arteri brachialis pada dan dengarkan. 2
9 Keluarkan udara dalam manset secara perlahan dan berkesinabungan 2
dengan memutar sekrup pada pompa udara berlawanan jarum jam.
10 Catat himhha mmHg pada manometer di mana arteri pertama 2
berdenyut kembali.
11 Catat tinggi mmHg pada manometer: 3

· Fase Korotroff I.
Menunjukkan besarnya tekanan sistolik secara auskeltasi.
· Fase Jorotroff IV/V.
Menunjukkan besarnya tekanan diastolik secara auskultasi.
12 Mencuci tangan. 2
13 Mendokumentasi hasil pemeriksaan. 2
D Suhu Tubuh 2
1 Jelaskan prosedur pada pasien. 2
2 Atur posisi pasien. 2
3 Tentukan letak aksila dan bersihkan daerah ketiak. 2
4 Turunkan termometer di bawah suhu 34° - 35°C. 2
5 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol. Tunggu hingga kering. 2
6 Pasang termometer pada daerah ketiak, pastikan reservoirtepat di 3
tengah ketiak.
7 Pastikan termometer menempel di permukaan kulit. 3
8 Silangkan tangan pasien di atas dada. 2
9 Keluarkan termometer setelah 10 menit, baca hasil dan catat hasil 2
dalam buku catatan.
10 Turunkan suhu termometer pada skala siap pakai. 2
11 Bersihkan termometer dengan air sabun, disinfektan, bilas dengan air 2
bersih kemudian keringkan dengan tisu.
12 Mencuci tangan. 2
13 Dokumentasi. 2
Jumlah 100

Mahasiswa Penguji
Pemasangan Oksigen Nasal Kanul
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal Ujian :

2 Validasi data 2
7 Pasang sampiran 2
8 Cuci tangan 2
9 Persiapkan plester 2
Periksa manometer central O2/tabung O2, humidifier, dan
10 flowmeter 10
11 Pakai sarung tangan 2

Periksa jalan nafas, apakah terdapat sumbatan/kotoran,
12 jika ada bersihkan dengan tissue 10
Hubungkan kanul dengan O2, alirkan O2 dengan

13 kecepatan rendah 10
Masukkan kedua ujung kanul ke dalam lubang hidung

14 10
15 Mengatur aliran O2 sesuai terapi 10

16 Viksasi selang kanul dengan plester 15
17 Membantu klien mengatur posisi yang nyaman 2
18 Perhatikan respon klien dan hasil tindakan 2
20 Lepaskan sarung tangan, buka sampiran 2
21 Cuci tangan 2
Dokumentasi (kanul O2 terpasang, aliran O2 lancar,
22 kecepatan aliran) 2
Total Nilai 100

Mahasiswa Penguji
Pemasangan Oksigen Nasal Kanul
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal Ujian :

2 Validasi data 2
7 Pasang sampiran 2
8 Cuci tangan 2
9 Persiapkan plester 2
Periksa manometer central O2/tabung O2, humidifier,
10 dan flowmeter 10
11 Pakai sarung tangan 2

Periksa jalan nafas, apakah terdapat sumbatan/kotoran,
12 jika ada bersihkan dengan tissue 10
Hubungkan kanul dengan O2, alirkan O2 dengan

13 kecepatan rendah 10
Masukkan kedua ujung kanul ke dalam lubang hidung

14 10
15 Mengatur aliran O2 sesuai terapi 10

16 Viksasi selang kanul dengan plester 15
17 Membantu klien mengatur posisi yang nyaman 2
18 Perhatikan respon klien dan hasil tindakan 2
21 Cuci tangan 2
Dokumentasi (kanul O2 terpasang, aliran O2 lancar,
22 kecepatan aliran) 2
Total Nilai 100

Mahasiswa Penguji
Suction
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal ujian :

Pengkajian
1 Cek perencanaan keperawatan 2
2 Kaji ulang apakah klien memerlukan tindakan suction : inpeksi, auskultasi 2
3 Kaji posisi tidur klien 2
Persiapan klien
4 Beri penjelasan bila klien sadar 2
5 Atur posisi sesuai kebutuhan :
2
- Semi fowler dengan kepala mengarah ke perawat (orofaringeal suction)
6 - Semi fowler dengan kepala mengarah ke perawat (orofaringeal suction)
- Semi fowler dengan leher hyperekstensi, bila tidak ada kontra indikasi (nasopharyngeal
5
suction)
- Lateral dengan muka mengahdap perawat (klien tidak sadar)
Cara kerja
7 Perawat cuci tangan 5
8 pasang pengalas di dada klien 2
9 Beri oksigen dengan konsentrasi tinggi 5
10 Buka paket steril dan buat area steril 5
11 Siapkan atau tuangkan cairan ke adalam kom steril 2
12 Nyalakan mesin suction 2
13 Pasang sarung tangan steril dengan benar 5
Sambungkan kateter dengan selang dari mesin dengan tangan dominan memegang ujung
14 selang kateter yang steril dan tangan tidak dominan memegang ujung selang dari mesin 3
(bersih)
15 Test kemampuan mesin untuk menarik cairan dengan menarik atau naci steril 3
Masukkan kateter perlahan-lahan pada lubang hidung yang paling lapang, thrumb control
dibiarkan terbuka sampai ke karina, bila diperlukan oropharingeal suctioning, maka
16 5
tindakan dilakukan setelah penarikan dari nasopharyngeal selesai atau dengan mengganti
kateter
Tutup thrumb control dan tarik kateter dengan arah memutar (waktu tidak lebih dari 15-20
17 2
detik dari pertama memasukan kateter sampai selesai satu tarikan
18 Bersihkan kateter dengan cara kateter dimasukkan ke dalam air atau NaCl steril 5
19 Beri klien oksigen 5
20 Dengan tangan yang tidak steril matikan mesin dan dengarkan suara nafas klien 2
Bila klien masih memerlukan pengisapan lakukan pengisapan seperti prosedur di atas
21 5
setelah 20-30 detik, setelah pengisapan yang pertama
Lipat keteter dan pegang dengan tangan steril, kemudian tangan yang tidak steril membuka
22 sarung tangan steril dengan kateter bekas tergulung di dalamnya dan buang ke tempat 2
sampah yang berisi desinfektan
23 Betulkan kembali posisi klien 2
24 Bersihkan daerah mulut dan hidung klien setelah dilakukan suctioning 2
Evaluasi
25 Auskultasi suara nafas 5
26 Kenyamanan klien 2
27 Periksa respirasi rate dan adanya tanda-tanda sesak nafas 5
Dokumentasi
28 Waktu 2
29 Jumlah dan karakteristik secret 2
30 Hasil pemeriksaan suara nafas dengan respirasi rate 5
31 Nama perawat yang melaksanakan tindakan 2
Total Nilai 100
Jumlah Nilai :
Mahasiswa:
………………….
Mahasiswa Penguji
Elektrokardiogram (EKG)
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal ujian :

Persiapan
1 Klien diberi tahu maksud dan tujuan 5
2 Atur posisi klien senyaman mungkin 3
3 Menyiapkan lingkungan (perhatikan privasi klien) 3
Tindakan
4 Perawat mencuci tangan 5
5 Buka dan longgarkan pakaian atas klien 3
6 Bila klien menggunakan asesoris logam, lepaskan 3
Dengan menggunkan kapas alkohol, bersihkan daerah dada, pergelangan tangan dan
7 5
kedua tungkai di lokasi pemasangan elektroda, lalu oleskan K-Y atau jelly
8 Pasang manset elektroda pada kedua lengan dan tungkai 5
Menyambung kabel pada kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai kaki klien
9 dengan cara : Warna merah pada tangan kanan, warna kuning pada tangan kiri, warna 5
hitam pada kaki kanan, dan warna hijau pada kaki kiri
10 Memasang elektroda dada untuk merekam pre cardial lead dengan cara :
- V1 : Intercosta ke-4 pada garis sternum kanan
- V2 : Intercosta ke-4 pada garis sternum kiri
- V3 : Pertengahan V2 dan V4 25
- V4 : Pada mid klavikula kiri
- V5 : Pada axila sebelah kiri depan
- V6 : Pada intercosta ke-5 mid axila
11 Nyalakan mesin EKG 3
12 Lakukan kalibrasi 10 mm dengan kecepatan 25mV/s 3
13 Anjurkan klien untuk tidak melakukan pergerakan 3
14 Buat rekaman secara beruntun sesuai dengan pemilihan lead 3
15 Lakukan kalibrasi kembali setelah rekaman selesai 5
16 Bersihkan kembali bekas area pemasangan elektroda dengan tissue/kassa 5
17 Buang sampah pada bengkok 3
Buat identitas klien pada hasil rekaman, meliputi nama, umur, No. RM, tanggal, jam, serta
18 5
No. Lead
19 Klien dirapihkan dan alat-alat dibereskan 3
20 Perawat cuci tangan 5
Total Nilai 100
Jumlah Nilai :
Mahasiswa:
………………….
Mahasiswa Penguji
Fisioterapi Dada
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal ujian :

A PERSIAPAN PASIEN
1 Komunikasi terapeutik 4.0
2 Mencuci tangan 4.0
3 Mempersiapkan alat lengkap/fisioterapi dada masker/handscoon bersih 4.0
4 Menentukan area paru yang membutuhkan terapi 4.0
5 Memberikan terapi mukolitik 4.0
B PELAKSANAAN
6 Melepas pakaian klien, berikan tempat penampungan sputum dan siapkan tissue 5.0
7 Memposisikan pasien sesuai dengan area penumpukan secret 5.0
8 Mempertahankan posisi sampai 5 menit 5.0
9 Setelah 5 menit minta klien untuk batuk dan mengeluarkan sputum/secret 5.0
Menaikan tempat tidur setinggi pinggang untuk memudahkan bekerja, perawat berdiri 5.0
10 berseberangan dengan area yang akan dilakukan perkusi
Tangan dan jari-jari dirapatkan dan membentuk “CUP” lalu tepuk2 diarea yang diperlukan 10.0
11 selama 3 menit
Meminta klien untuk batuk dan mengeluarkan sputum/secret segera setelah perkusi 5.0
12 selesai
Mengintruksian klien untuk menghirup nafas dalam secara lambat melalui hidung dan 5.0
13
mengeluarkan melalui mulut selama vibrasi dilakukan
14 Meratakan telapak tangan pada area dada yang mengalami penumpukan secret 5.0
15 Melakukan vibrasi saat klien menghembuskan nafas 5.0
16 Meminta klien untuk batuk dan mengeluarkan sputum/secret segera setelah selesai 5.0
17 Mengembalikan ke posisi normal dan berikan posisi yang aman 5.0
18 Mencuci tangan 5.0
C TERMINASI
19 Mengevaluasi respon klien 2.0
20 Merencanakan tindak lanjut bagi klien 2.0
21 Menyepakati kontrak pertemuan berikutnya 2.0
22 Pendokumentasian 2.0
23 Mengucapkan salam 2.0
Total Nilai 100.0

Mahasiswa Penguji
Lembar Penilaian Ujian Parktek KMB
Range of Motion (ROM)
Nama Peserta : Nama Peserta
NIM : NIM
Nama Penguji : Nama Penguj
Tanggal ujian : Tanggal ujian
No Tindakan Nilai Ya Tidak No

1 Mengucapkan salam terapeutik dan melakukan evaluasi / validasi 2.0 1
2 Menjelaskan tujuan dan kontrak waktu 2.0 2
3 Menjaga privasi klien dengan memasang penghalang / penutup 2.0 3
4 Memeriksa status / catatan klien tentang adanya hal-hal khusus berkenaan dengan pergerakan dan posisi pasien 2.0 4
5 Mencuci tangan dan memakai sarung tangan 2.0 5

6 Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan : 7.0 6
a. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dan siku menekuk dengan lengan
b. Pegang tangan pasien dengan satu tangan dan tangan yang lain memegang pergelangan tangan pasien
c. Tekuk tangan pasien ke depan sejauh mungkin

7 Fleksi dan ekstensi siku : 7.0 7
a. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dengan telapak mengarah ke tubuhnya
b. Letakan tangan di atas siku pasien dan pegang tangannya mendekati bahu
c. Lakukan dan kembalikan ke posisi sebelumnya
8 Pronasi dan supinasi lengan bawah : 7.0 8
a. Posisi lengan bawah menjauhi tubuh pasien dengan siku menekuk
b. Letakan satu tangan perawat pada pergelangan pasien dan pegang tangan pasien dengan tangan lainnya
c. Puta lengan bawah pasien sehingga telapaknya menjauhi
d. Kembalikan ke posisi semula
e. Putar lengan bawah pasien sehingga telapak tangannya mengahdap ke arahnya
f. Kembalikan ke posisi semula
9 Pronasi Fleksi Bahu 7.0 9
a. Atur posisi tangan pasien di sisi tubuhnya
b. Letakan satu tangan perawat di atas siku dan pegang tangan pasien dengan tangan lainnya
c. Angkat lengan pasien dan kembalikan ke posisi semula
10 Abduksi dan adduksi bahu 7.0 10
a. Atur posisi lengan pasien di samping badannya
b. Letakan satu tangan perawat di atas siku pasien dan pegang tangan pasien dengan tangan lainnya
c. Gerakan lengan pasien menjauhi dari tubuhnya ke arah perawat (abduksi)

d. Gerakan lengan pasien mendekati tubuhnya (adduksi)
e. Kembalikan ke posisi semula
11 Rotasi bahu 7.0 11
a. Atur posisi lengan pasien menjauhi tubuh dengan siku menekuk
b. Letakkan satu tangan perawat di lengan atas pasien dekat siku dan pegang tangan pasien dengan tangan yang lain
c. Gerakan lengan ke bawah sampai menyentuh tempat tidur, telapak tangan menghadap ke bawah
d. Kembalikan posisi lengan ke posisi semula
e. Gerakan lengan ke belakang sampai menyentuh tempat tidur, telapak tangan menghadap ke atas
f. Kembalikan lengan ke posisi semula

12 Fleksi dan ekstensi jari-jari kaki 7.0 12
a. Pegang jari-jari kaki pasien dengan satu tangan, sementara tangan lain memegang kaki
b. Bengkokan kaki ke bawah (tekuk) jari-jari kaki ke bawah
c. Luruskan jari-jari kemudian dorong ke belakang
13 Infersi dan efersi kaki 7.0 13
a. Pegang separuh bagian atas kaki pasien dengan satu jari dan pegang pergelangan kaki dengan tangan satunya
b. Putar kaki ke dalam sehingga telapak kaki menghadap ke akaki lainnya

c. Kembalikan ke posisi semula
No Tindakan Nilai Ya Tidak No
d. Putar kaki ke luar sehingga bagian telapak kaki menjauh dari kaki yang lain
14 Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki 7.0 14
a. Letakan satu tangan perawat pada pergelangan kaki dan satu tangan yang lain di atas lutut
b. Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari ke arah dada pasien

d. Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada pasien
15 Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki 7.0 15
a. Letakan satu tangan di bawah lutu pasien, dan pegang tumit pasien dengan tangan yang lain
b. Angkat kaki, tekuk pada lutut ke arah dada sejauh mungkin

c. Lanjutkan menekuk lutut ke arah dada sejauh mungkin
d. Ke bawahkan kaki dan luruskan lutut dengan mengangkat kaki ke atas
16 Rotasi pangkal paha 7.0 16
b. Putar kaki menjauhi perawat

c. Putar kaki ke arah perawat
17 Abduksi dan Adduksi pangkal paha 7.0 17
a. Letakan satu tangan perawat di bawah lutut pasien dan satu tangan pada tumit
b. Jaga posisi kaki pasien tetap lurus, angkat kaki kurang lebih 8 cm dari tempat tidur, gerakan kaki menjauhi badan
pasien
c. Gerakan kaki mendekati badan pasien
18 Buka penghalang ke posisi badan pasien 2.0 18
19 Mengevaluasi respon pasien 2.0 19
20 Catat perubahan yang terjadi 2.0 20
Total Nilai 100.0
Jumlah Nilai : …….. Jumlah Nilai

Mahasiswa: Mahasiswa:
Catatan : Tandatangan Tandatangan Catatan :
…………………. ………………
Mahasiswa Penguji
Range of Motion (ROM)
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal ujian :
Tindakan Nilai Ya Tidak

Mengucapkan salam terapeutik dan melakukan evaluasi / validasi 2
Menjelaskan tujuan dan kontrak waktu 2
Menjaga privasi klien dengan memasang penghalang / penutup 2
Memeriksa status / catatan klien tentang adanya hal-hal khusus berkenaan dengan pergerakan
2
dan posisi pasien
Mencuci tangan dan memakai sarung tangan 2
Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan : 7
a. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dan siku menekuk dengan lengan
b. Pegang tangan pasien dengan satu tangan dan tangan yang lain memegang pergelangan
tangan pasien
c. Tekuk tangan pasien ke depan sejauh mungkin
Fleksi dan ekstensi siku : 7
a. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dengan telapak mengarah ke tubuhnya
b. Letakan tangan di atas siku pasien dan pegang tangannya mendekati bahu
c. Lakukan dan kembalikan ke posisi sebelumnya
Pronasi dan supinasi lengan bawah : 7
a. Posisi lengan bawah menjauhi tubuh pasien dengan siku menekuk
b. Letakan satu tangan perawat pada pergelangan pasien dan pegang tangan pasien dengan
tangan lainnya
c. Puta lengan bawah pasien sehingga telapaknya menjauhi
e. Putar lengan bawah pasien sehingga telapak tangannya mengahdap ke arahnya
f. Kembalikan ke posisi semula
Pronasi Fleksi Bahu 7
a. Atur posisi tangan pasien di sisi tubuhnya
b. Letakan satu tangan perawat di atas siku dan pegang tangan pasien dengan tangan lainnya
c. Angkat lengan pasien dan kembalikan ke posisi semula
Abduksi dan adduksi bahu 7
a. Atur posisi lengan pasien di samping badannya
b. Letakan satu tangan perawat di atas siku pasien dan pegang tangan pasien dengan tangan
lainnya
c. Gerakan lengan pasien menjauhi dari tubuhnya ke arah perawat (abduksi)
d. Gerakan lengan pasien mendekati tubuhnya (adduksi)
Rotasi bahu 7
a. Atur posisi lengan pasien menjauhi tubuh dengan siku menekuk
b. Letakkan satu tangan perawat di lengan atas pasien dekat siku dan pegang tangan pasien
dengan tangan yang lain
c. Gerakan lengan ke bawah sampai menyentuh tempat tidur, telapak tangan menghadap ke
bawah
d. Kembalikan posisi lengan ke posisi semula
e. Gerakan lengan ke belakang sampai menyentuh tempat tidur, telapak tangan menghadap ke
atas
f. Kembalikan lengan ke posisi semula
Fleksi dan ekstensi jari-jari kaki 7
a. Pegang jari-jari kaki pasien dengan satu tangan, sementara tangan lain memegang kaki
b. Bengkokan kaki ke bawah (tekuk) jari-jari kaki ke bawah
c. Luruskan jari-jari kemudian dorong ke belakang
Infersi dan efersi kaki 7
a. Pegang separuh bagian atas kaki pasien dengan satu jari dan pegang pergelangan kaki
dengan tangan satunya
b. Putar kaki ke dalam sehingga telapak kaki menghadap ke akaki lainnya
Tindakan Nilai Ya Tidak
d. Putar kaki ke luar sehingga bagian telapak kaki menjauh dari kaki yang lain
Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki 7
b. Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari ke arah dada pasien

d. Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada pasien
Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki 7
a. Letakan satu tangan di bawah lutu pasien, dan pegang tumit pasien dengan tangan yang lain
b. Angkat kaki, tekuk pada lutut ke arah dada sejauh mungkin

c. Lanjutkan menekuk lutut ke arah dada sejauh mungkin
d. Ke bawahkan kaki dan luruskan lutut dengan mengangkat kaki ke atas
Rotasi pangkal paha 7
b. Putar kaki menjauhi perawat

c. Putar kaki ke arah perawat
Abduksi dan Adduksi pangkal paha 7
a. Letakan satu tangan perawat di bawah lutut pasien dan satu tangan pada tumit
b. Jaga posisi kaki pasien tetap lurus, angkat kaki kurang lebih 8 cm dari tempat tidur, gerakan
kaki menjauhi badan pasien
c. Gerakan kaki mendekati badan pasien
Buka penghalang ke posisi badan pasien 2
Mengevaluasi respon pasien 2
Catat perubahan yang terjadi 2
Total Nilai 100
Jumlah Nilai : ……..

Mahasiswa:
………………….
Mahasiswa Penguji
Pemberian Obat Injeksi Intra Muscular (IM)
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal ujian :
No Tindakan Nilai Ya Tidak

1 Mengucap salam terapeutik 2
2 Validasi data 2
3 Melakukan kontrak (waktu,tempat,topik) 2
5 Persiapkan alat
Menjelaskan lengkap
langkah dan dekatkan
– langkah alat ke meja pasien
tindakan 1
6 2
7 Pasang sampiran 2
8 Mencuci tangan 10
9 Mengambil obat yang benar, baca label dan baca batas kadaluwarsa 10
Menghitung dosis obat :
10 Dosis yang diberikan: Dosis yang diminta x jml yang diberikan 10
Dosis yang ditangan
11 Melakukan double check :nama obat, dosis dan hasil perhitungan 3
12 Memilih suntikan dan jarum suntik yang sesuai 3
13 Menyiapkan obat 3
14 Menarik obat dari Ampul 2
15 Membaca label obat sekali lagi 2
Meyakinkan bahwa semua obat ada di dasar ampul, ketuk – ketuk dengan jari tangan bila
16 3
terlihat masih ada obat di kepala ampul
17 Menggergaji leher ampul bila diperlukan 3
Menggunakan kassa atau swab alkohol, letakkan di sekeliling leher ampul lalu patahkan
18 3
leher ampul
Memegang ampul dengan tangan non dominan dan alat suntik di tangan dominan.
19 2
Masukkan jarum ke dalam ampul dan tarik sesuai dengan dosis yang diperlukan
20 Membuang ampul 2
Memberikan posisi yang nyaman dan bantu klien untuk memperoleh posisi yang benar dan
21 2
nyaman
Menggunakan sarung tangan sesuai aturan institusi dan lakukan pemberian area suntikan
22 2
dengan cara berputar dengan arah dari dalam ke luar
Menggunakan ibu jari dan telunjuk dari tangan non dominan untuk meregangkan area
23 2
injeksi
Menggunakan tangan dominan untuk memegang jarum dan tusukan jarum dengan sudut
24 2
90°
Melakukan aspirasi, bila ditemukan darah, maka tarik jarum ke luar. Bila tidak ada darah,
25 5
injeksikan obat ke dalam otot
26 Menarik suntikan, buang suntikan beserta tutupnya pada bengkok 5
27 Memberikan plester bila perlu dan bantu klien mendapatkan posisi yang nyaman 2
28 Bereskan alat-alat 2
30 Cuci tangan 2
32 Melakukan kontrak yang akan datang (Waktu, tempat, topik) 2
33 Melakukan dokumentasi tindakan (7 benar pemberian obat) 2
Total Nilai 100
Jumlah Nilai : ……..

Mahasiswa:
………………….
Mahasiswa Penguji
Pemberian Obat Injeksi Intra Vena (IV)
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal ujian :

1 Mengucap salam terapeutik 2
2 Validasi data 2
3 Melakukan kontrak (waktu,tempat,topik) 2
5 Persiapkan
Menjelaskanalat lengkap
langkah dan dekatkan
– langkah alat ke meja pasien
tindakan 2
6 2
7 Pasang sampiran 2
8 Mencuci tangan 10
9 Mengambil obat yang benar, baca label dan baca batas kadaluwarsa 10
Menghitung dosis obat :
10 Dosis yang diberikan: Dosis yang diminta x jml yang diberikan 10
Dosis yang ditangan
11 Melakukan double check :nama obat, dosis dan hasil perhitungan 3
12 Memilih suntikan dan jarum suntik yang sesuai 2
13 Menyiapkan obat 2
14 Menarik obat dari Ampul 2
15 Membaca label obat sekali lagi 2
Meyakinkan bahwa semua obat ada di dasar ampul, ketuk – ketuk dengan jari tangan bila terlihat
16 3
masih ada obat di kepala ampul
17 Menggergaji leher ampul bila diperlukan 3
Menggunakan kassa atau swab alkohol, letakkan di sekeliling leher ampul lalu patahkan leher
18 3
ampul
Memegang ampul dengan tangan non dominan dan alat suntik di tangan dominan. Masukkan
19 2
jarum ke dalam ampul dan tarik sesuai dengan dosis yang diperlukan
20 Membuang ampul 2
21 Memberikan posisi yang nyaman 2
22 Pakai sarung tangan, pasang pengalas dan memilih vena yang akan ditusuk 2
Pasang taouniquet, lakukan desinfeksi pada area suntikan yang sudah dipilih dengan cara
23 2
memutar dengan arah dari dalam keluar
24 Menggunakan ibu jari dan telunjuk dari tangan non dominan untuk meregangkan area injeksi 2
Menggunakan tangan dominan untuk memegang jarum dan tusukan jarum dengan sudut 45°,
25 3
buka tourniquet
Melakukan aspirasi, bila ada darah, injeksikan obat ke dalam vena bila tidak ditemukan darah,
26 2
maka tarik jarum ke luar.
Ambil kapas alkohol, tekan pada daerah suntikan tarik disposibel , buang disposibel beserta
27 5
tutupnya ke bengkok
28 Memberikan plester bila perlu dan bantu klien mendapatkan posisi yang nyaman 2
29 Bereskan alat-alat 2
31 Cuci tangan 2
33 Melakukan kontrak yang akan datang (Waktu, tempat, topik) 2
34 Melakukan dokumentasi tindakan (7 benar pemberian obat) 2
Total Nilai 100
Jumlah Nilai :
Mahasiswa:
………………….
Mahasiswa Penguji
FORMAT NILAI PEMBERIAN OBAT INJEKSI SUBCUTAN (SC)
Nama :……………………………………………
NIM :…………………………………………..
Nama Penguji :…………………………………………..
Tanggal Ujian :…………………………………………..
1
Menghitung Dosis obat Dosis yang diberikan : Dosis yang diminta x jumlah yang diberikan/Dosis yang ditangan
2 Melakukan doubel cek nama obat : Nama obat, dosis dan hasil perhitungan
3 Memilih suntikan dan jarum suntik yang sesuai
4 Menyiapkan obat
5 Mencuci Tangan
6 Pakai Sarung Tangan
7 Mengambil obat Ampul
8 Membaca label obat sekali lagi
9 Menyakinkan bahwa semua obat ada didasar ampul, ketuk-ketuk dengan jari tangan bila terlihat masih ada obat di
kepala ampul
10 Memantahkan ampul dengan kasa / swab alkohol. Letakan di sekeliling leher ampul lalu patahkan leher
ampuldengan non dominan
11 Memegang ampul dengan dominan dan alat suntik di tangan dominan. Masukan jarum kedalam ampul dan tarik
sesuai dengan dosis yang diperlukan
12 Membuang ampul ke bengkok .spuit yg berisi obat masukan ke banks instrumen
13 Mengucapkan salam terapeutik
14 Validasi Data
15 Melakukan kontrak ( Waktu,tempat, topik)
16 Menjelaskan maksud dan tujuan
17 Menjelaskan langkah-langkah tindakan
18 Persiapkan alat yang sudah yg sudah disiapkan dan dekat alat ke meja pasien
19 Pasang Sampiran
20 Mengatur posisi pasien dengan benar dan nyaman nyaman
21 Memilih tempat yang akan di injeksi dan didisinfeksi dengan menggunakan kapas alkohol dengan cara berputar
dengan arag dari dalam keluar
22 Menggunakan ibu jari dan telunjuk dari tangan dominan untuk meregakan area injeksi
23
Menggunakan tangan dominan untuk untuk memegang jarum dan tusukan jarum dengan sudut 45 ◦
24 Melakukan aspirasi, bila ditemukan darah, maka tarik jarum keluar. Bila tdk ada darah ,injeksikan obat kedalam
otot
25 Menarik suntikan, baung suntikan beserta tutupnya pada bengkok
26 Memberikan Plester bila perlu dan bantu klien mendapatkan posisi yang nyaman
27 Bereskan alat-alat
28 Lepaskan sarung tangan, buka sampiran
29 Cuci tangan
30 Mengevaluasi repon pasien
31 Melakukan kontrak yang akan datang ( Waktu,tempat, topik)
32 Melakukan dokumentasi tindakan (7 benar pemberian Obat)
Total Nilai 0
Jumlah Nilai :
Mahasiswa:
………………….
Mahasiswa Penguji
Komunikasi Terapeutik
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal Ujian :

PRA INTERAKSI
1 Identitas diri 2
2 Ideal diri 2
3 Norma dan nilai yang dianut 2
4 Kekuatan dan kelemahan 2
5 Perasaan saat ini dan cara mengatasi 2
6 Antisipasi hal yang luar biasa 2
7 Tujuan 4
8 Kontrak (waktu, tempat dan topik) 2
9 Setting tempat dan jarak 2
PERKENALAN/INTERAKSI
10 Salam terapeutik, memperkenalkan diri 5
11 Menciptakan hubungan saling percaya 3
12 Pembicaraan dengan topik netral 3
13 Evaluasi validasi 4
14 Kontrak (waktu, tempat dan topik) 4
15 Tujuan tindakan/pembicaraan 5
16 Identifikasi respon klien terhadap kehadiran perawat 3
17 Memberi doronan pada klien untuk mengungkapkan dirinya secara verbal 3
FASE KERJA
18 Menanggapi pembicaraan klien secara positif 10
19 Klien lebih terbuka kepada perawat 10
20 Menganalisa isi pembicaraan klien dan menyimpulkan. 10
FASE TERMINASI
21 Mengulas isi pembicaraan selama proses interaksi 10
22 Evaluasi reaksi klien terhadap interaksi 5
23 Kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik) dan mengucapkan 5
salam Jumlah 100

Mahasiswa Penguji
COLOSTOMY
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal Ujian :

1 Persiapan
a. Validasi perlunya prosedur pada status medis atau rencana keperawatan 3
b. Universal precaution : 5
1. Cuci tangan
2. Prinsip kerja steril
c. Menyiapkan klien : 5
1. Membina hubungan saling percaya : salam terapeutik
2. Merumuskan kontrak tindakan : waktu, tempat, aktivitas/topic, jelaskan
prosedur yang akan dilakukan, apa yang harus dilakukan klien
3. Mendukung privacy klien, bila perlu tutup sampiran
4. Bila memungkinkan, mengajak klien bekerjasama dalam prosedur ini
d. Menyiapkan alat sesuai dengan kebutuhan prosedur dengan mendekatkan 10
disamping klien :
- Kantong kolostomi
- Set ganti balut dan kassa
- Nacl 0,9 %
- Sarung tangan bersih 2 pasang
- Waslap
- Handuk
- Air hangat
- Sabun mandi yang lembut
- Tissue atau kertas toilet
- Kassa
- Vaseline
- Plester hipoalergis
- Perlak dan pengalas
- Bengkok
- Tempat sampah
- Plastic hitam
- Selimut mandi
- Sampiran (bila perlu)
e. Mengatur posisi klien dalam posisi nyaman 3
2 Pelaksanaan
1. Mencuci tangan 3
2. Menutup jendela & pintu atau pasang sampiran 3
3. Mengatur posisi klien sehingga merasa rileks dan nyaman 3
4. Memasang selimut mandi 3
5. Mendekatkan bengkok ke dekat klien 3
6. Memasang sarung tangan bersih 3
7. Membuka kantong lama dan buang ke tempat sampah 3
8. Mengangkat sisa kotoran di stoma dan kulit sekeliling stoma dengan kertas toilet 3
9. Membersihkan stoma dengan kassa dan air hangat. Bila tampak lecet 3
dibersihkan dengan kassa Nacl 0,9%
10.Membersihkan kulit selitar stoma dengan sabun lembut dan air hangat 3
menggunakan waslap
11.Melindungi stoma dengan tissue atau kassa agar feses tidak mengotori 3
kulit yang sudah bersih
12.Mengeringkan stoma dan kulit dengan tissue atau kassa secara perlahan 3
dan lembut
13.Mengoleskan Vaseline disekitar kulit dan stoma sebelum memasang kantong 3
14.Melepas penutup perekat dan piringannya/pada kantong kolostomi habis pakai 3
15.Memasang kantong kolostomi bersih sesuai ukuran stoma 3
16.Menekan selama 30 detik 3
17.Menutup kantong bagian bawah dengan menggunakan klip yang tersedia 3
(bila kantong kolostomi reusable)
18.Membuka sarung tangan 3
19.Merapikan klien 3
20.Membereskan alat-alat 3
21.Mencuci tangan 3
3 Evaluasi : 6
1.Kenyamanan klien
2.Jumlah dan karakteristk feses
3.Keadaan stoma (tanda-tanda infeksi)
4.Melakukan kontrak yang akan datang
4 Dokumentasi hasil tindakan 5
1.Mencatat semua tindakan dan respon klien
2.Mencatat jelas, ditandatangani dan nama jelas
3.Tulisan salah dicoret kemudian diparaf
4.Catatan dibuat dengan ballpoint atau tinta
Jumlah 100

Mahasiswa Penguji
Pemasangan Infuse
Nama Peserta :
NIM : :
Nama Penguji :
Tanggal Ujian :

1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Meminta persetujuan 4
5 Menjaga privacy 2
6 Memberikan posisi yang nyaman 2
7 Mempersiapkan cairan infus 2
8 Cuci tangan 4
9 Memasang pengalas & mendekatkan bengkok 5
10 Memasang handscoon 10.0
11 Memilih vena yg tepat & benar 10.0
12 Memasang torniquet 5.0
13 Desinfeksi vena 5.0
14 Mengecek abocath 5.0
15 Menusukan abocath pada vena yg dipilih 10.0
16 Memperhatikan adanya darah 5
17 Cabut tourniquet 5
18 Sambungkan dengan cairan infuse,biarkan menetes sedikit 5
19 Lakukan fiksasi & balut dengan kasa betadine sterile & kasa sterile kering. 5
20 Mengatur tetesan sesuai kebutuhan dan mengatur posisi pasien 2
21 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan 2
22 Membereskan alat 2
23 Mencuci tangan 2
24 Terminasi (mengucapkan salam) dan dokumentasi 2
Jumlah 100

Mahasiswa Penguji
Pemasangan Gunting Kuku
Nama Peserta :
NIM : :
Nama Penguji :
Tanggal Ujian :

Fase Pre Interaksi
1 Lihat catatan Keperawatan 0.2
2 Persiapan alat 0.2
3 Cuci tanggan 0.2
Fase orientasi
4 Ucapkan salam Terapeutik dan validasi pasien 0.3
5 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan serta kontrak waktu 0.2
6 Dekatkan alat 0.2
Fase Kerja 0.2
7 Mengatur posisi pasien 0.3
8 Pasang perlak dan pengawas 0.2
9 Bila ada cat kuku bersihkan dengan kapas Aseton 0.2
10 Rendam 2 tangan dan jari dengan air hangat di dlm baskom 1selama 1 – 3 menit 0.5
11 Bersihkan telapak tangan dan jari kuku dengan sabun sambil disikat dengan sikat kuku 0.5
12 Angkat jari tangan, lalu keringkan dengan handuk 0.3
13 Letakan jari tangan Kanan diatas bengkok yg berisi disinfektan 2-3 % 0.5
14 Kuku dipotong menurut lekukan kuku dan dikikir biar kuku rata dan halus 0.5
15 Letakan jari tangan kiri sama tindakan no13 0.4
16 Tindakan no 14 0.5
Bersihkan dengan air hangat kedua jari tangan dibaskom 2, cuci dgn sabun keringkan
17 0.4
dengan handuk, beri latoin
Pasang alas dan perlak ,Rendam kedua jari kaki dengan air hangat baskom 1 selama 3-5
18 0.5
menit
19 Bersihkan kedua jari satu persatu dengan sabun dan di sikat sampai bersih 0.3
20 Angkat jari kuku kaki, keringkan dengan handuk 0.3
21 Letakan jari kuku kaki diatas bengkok yang berisi disinfektan 2-3% 0.2
22 Tindakan sama no 14 kuku kaki 0.5
23 Letakan jari kuku kaki kiri tindakan no 13 0.3
24 Tindakan no 14 0.4
25 Seperti tindakan No 17 kedua jari kuku kaki 0.4
26 Mengatur posisi pasien 0.2
Fase Terminasi
27 Evaluasi respon klien terhadap tindakan 0.3
28 Merapihkan alat 0.2
29 Mencuci Tangan 0.4
30 Mendokumentasikan 0.2
Jumlah 10

Mahasiswa Penguji
Pemasangan Gunting Kuku
Nama Peserta :
NIM : :
Nama Penguji :
Tanggal Ujian :

Fase Pre Interaksi
1 Lihat catatan Keperawatan 2
2 Persiapan alat 2
3 Cuci tanggan 2
Fase orientasi
4 Ucapkan salam Terapeutik dan validasi pasien 3
5 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan serta kontrak waktu 2
6 Dekatkan alat 2
Fase Kerja 2
7 Mengatur posisi pasien 3
8 Pasang perlak dan pengawas 2
9 Bila ada cat kuku bersihkan dengan kapas Aseton 2
10 Rendam 2 tangan dan jari dengan air hangat di dlm baskom 1selama 1 – 3 menit 5
11 Bersihkan telapak tangan dan jari kuku dengan sabun sambil disikat dengan sikat kuku 5
12 Angkat jari tangan, lalu keringkan dengan handuk 3
13 Letakan jari tangan Kanan diatas bengkok yg berisi disinfektan 2-3 % 5
14 Kuku dipotong menurut lekukan kuku dan dikikir biar kuku rata dan halus 5
15 Letakan jari tangan kiri sama tindakan no13 4
16 Tindakan no 14 5
Bersihkan dengan air hangat kedua jari tangan dibaskom 2, cuci dgn sabun keringkan
17 4
dengan handuk, beri latoin
Pasang alas dan perlak ,Rendam kedua jari kaki dengan air hangat baskom 1 selama 3-5
18 5
menit
19 Bersihkan kedua jari satu persatu dengan sabun dan di sikat sampai bersih 3
20 Angkat jari kuku kaki, keringkan dengan handuk 3
21 Letakan jari kuku kaki diatas bengkok yang berisi disinfektan 2-3% 2
22 Tindakan sama no 14 kuku kaki 5
23 Letakan jari kuku kaki kiri tindakan no 13 3
24 Tindakan no 14 4
25 Seperti tindakan No 17 kedua jari kuku kaki 4
26 Mengatur posisi pasien 2
Fase Terminasi
27 Evaluasi respon klien terhadap tindakan 3
29 Mencuci Tangan 4
30 Mendokumentasikan 2
Jumlah 100

Mahasiswa Penguji
Format Penilaian Ujian Praktek
Mata Kuliah :
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal Ujian :
Nilai Bobot
No Aspek yang dinilai NxB
(N) (B)
1. Pengkajian (20%):
1. Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap pakai
2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar dan sistematis
3. Pengkajian dilakukan secara komprehensif
4. Mendokumentasikan data hasil pengkajian dengan benar dan valid
2. Diagnosa keperawatan (10%)
1. Mengklasifikasikan data senjang sesuai dengan masalah keperawatan
2. Menggunakan teori dalam mengidentifikasi penyebab timbulnya masalah
3. Merumuskan masalah keperawatan dengan benar
4. menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah dengan benar
3. Perencanaan (20%)
1. Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi dengan SMART
2. Perencanaan yang dibuat dapat menyelesaikan masalah
3. Menggunakan landasan terori yang tepat dalam menyusun perencanaan
4. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan klien
4. Pelaksanaan (30%)
1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan lengkap dan siap pakai
2. Tindakan dilaksanakan dengan tepat dan sistematis
3. Memperlihatkan sikap yang etis selama melaksanakan tindakan
4. Mendokumentasikan setiap tindakan dengan benar
5. Evaluasi (10%)
1. Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan dan kriteria evaluasi
2. Melakukan evaluasi formatif dan sumatif pada setiap diagnosa keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar
4. Membuat rencana tindak lanjut sesuai hasil evaluasi
6. Response (10%)
1. Mampu menjawab dengan benar dan logis
2. Percaya diri dan tidak ragu-ragu dalam menjawab
3. Menerima feedback yang diberikan
4. Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai dengan feedback
Jumlah
Keterangan penilaian: Nilai = jumlah nilai x bobot

Nilai 4, bila peserta didik memenuhi 4 yang dinilai 24
Nilai 3, bila peserta didik memenuhi 3 yang dinilai
Nilai 2, bila peserta didik memenuhi 2yang dinilai Nilai =
Keterangan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
Nama Peserta Didik :
NIM :
Mata Kuliah :
Ruangan Praktek :
Kasus :
Nilai Bobot
No Aspek yang dinilai NxB
(N) (B)
1. Pengkajian (20%):
1. Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap pakai
2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar dan sistematis
3. Pengkajian dilakukan secara komprehensif
4. Mendokumentasikan data hasil pengkajian dengan benar dan valid
2. Diagnosa keperawatan (10%)
1. Mengklasifikasikan data senjang sesuai dengan masalah keperawatan
2. Menggunakan teori dalam mengidentifikasi penyebab timbulnya masalah
3. Merumuskan masalah keperawatan dengan benar
4. Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah dengan benar
3. Perencanaan (20%)
1. Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi dengan SMART
2. Perencanaan yang dibuat dapat menyelesaikan masalah
3. Menggunakan landasan terori yang tepat dalam menyusun perencanaan
4. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan klien
4. Pelaksanaan (30%)
1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan lengkap dan siap pakai
2. Tindakan dilaksanakan dengan tepat dan sistematis
3. Memperlihatkan sikap yang etis selama melaksanakan tindakan
4. Mendokumentasikan setiap tindakan dengan benar
5. Evaluasi (10%)
1. Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan dan kriteria evaluasi
2. Melakukan evaluasi formatif dan sumatif pada setiap diagnosa keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar
4. Membuat rencana tindak lanjut sesuai hasil evaluasi
6. Response (10%)
1. Mampu menjawab dengan benar dan logis
2. Percaya diri dan tidak ragu-ragu dalam menjawab
3. Menerima feedback yang diberikan
4. Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai dengan feedback
Jumlah
Keterangan penilaian: Nilai = jumlah nilai x bobot

Nilai 4, bila peserta didik memenuhi 4 yang dinilai 24
Nilai 2, bila peserta didik memenuhi 2yang dinilai Nilai =
Rekomendasi instruktur : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………., ……………………… 2018

Peserta Didik, Instruktur,
( ………………………………. ) ( ……………………………………. )
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
Nama Peserta Didik : Nama Peserta Didik :
NIM : NIM :
Mata Kuliah : Mata Kuliah :
Ruangan Praktek : Ruangan Praktek :
Kasus : Kasus :
Nilai Bobot Nilai Bobot

No Aspek yang dinilai NxB No Aspek yang dinilai NxB
(N) (B) (N) (B)
1. Pengkajian (20%): 1. Pengkajian (20%):
1. Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap pakai 1. Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap pakai
2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar dan sistematis 2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar dan sistematis
3. Pengkajian dilakukan secara komprehensif 3. Pengkajian dilakukan secara komprehensif
4. Mendokumentasikan data hasil pengkajian dengan benar dan valid 4. Mendokumentasikan data hasil pengkajian dengan benar dan valid
2. Diagnosa keperawatan (10%) 2. Diagnosa keperawatan (10%)
1. Mengklasifikasikan data senjang sesuai dengan masalah keperawatan 1. Mengklasifikasikan data senjang sesuai dengan masalah keperawatan
2. Menggunakan teori dalam mengidentifikasi penyebab timbulnya masalah 2. Menggunakan teori dalam mengidentifikasi penyebab timbulnya masalah
3. Merumuskan masalah keperawatan dengan benar 3. Merumuskan masalah keperawatan dengan benar
4. Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah dengan benar 4. Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah dengan benar
3. Perencanaan (20%) 3. Perencanaan (20%)
1. Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi dengan SMART 1. Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi dengan SMART
2. Perencanaan yang dibuat dapat menyelesaikan masalah 2. Perencanaan yang dibuat dapat menyelesaikan masalah
3. Menggunakan landasan terori yang tepat dalam menyusun perencanaan 3. Menggunakan landasan terori yang tepat dalam menyusun perencanaan
4. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan klien 4. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan klien
4. Pelaksanaan (30%) 4. Pelaksanaan (30%)
1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan lengkap dan siap pakai 1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan lengkap dan siap pakai
2. Tindakan dilaksanakan dengan tepat dan sistematis 2. Tindakan dilaksanakan dengan tepat dan sistematis
3. Memperlihatkan sikap yang etis selama melaksanakan tindakan 3. Memperlihatkan sikap yang etis selama melaksanakan tindakan
4. Mendokumentasikan setiap tindakan dengan benar 4. Mendokumentasikan setiap tindakan dengan benar
5. Evaluasi (10%) 5. Evaluasi (10%)
1. Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan dan kriteria evaluasi 1. Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan dan kriteria evaluasi
2. Melakukan evaluasi formatif dan sumatif pada setiap diagnosa keperawatan 2. Melakukan evaluasi formatif dan sumatif pada setiap diagnosa keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar 3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar
4. Membuat rencana tindak lanjut sesuai hasil evaluasi 4. Membuat rencana tindak lanjut sesuai hasil evaluasi
6. Response (10%) 6. Response (10%)
1. Mampu menjawab dengan benar dan logis 1. Mampu menjawab dengan benar dan logis
2. Percaya diri dan tidak ragu-ragu dalam menjawab 2. Percaya diri dan tidak ragu-ragu dalam menjawab
3. Menerima feedback yang diberikan 3. Menerima feedback yang diberikan
4. Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai dengan feedback 4. Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai dengan feedback
Jumlah Jumlah
Keterangan penilaian: Nilai = jumlah nilai x bobot Keterangan penilaian: Nilai = jumlah nilai x bobot
Nilai 4, bila peserta didik memenuhi 4 yang dinilai 24 Nilai 4, bila peserta didik memenuhi 4 yang dinilai 24
Nilai 3, bila peserta didik memenuhi 3 yang dinilai Nilai 3, bila peserta didik memenuhi 3 yang dinilai
Nilai 2, bila peserta didik memenuhi 2yang dinilai Nilai = Nilai 2, bila peserta didik memenuhi 2yang dinilai Nilai =
Nilai 1, bila peserta didik memenuhi 1 yang dinilai Nilai 1, bila peserta didik memenuhi 1 yang dinilai
Rekomendasi instruktur : ………………………………………………………………………………………………………. Rekomendasi instruktur : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………., ……………………… 2018 ……………………., ……………………… 2018

Peserta Didik, Instruktur, Peserta Didik, Instruktur,
( ………………………………. ) ( ……………………………………. ) ( ………………………………. ) ( ……………………………………. )

Pemeriksaan Leopold
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal Ujian :
No Aspek Penilaian Nilai Ya Tidak

Persiapan Pasien
1 Komunikasi therapetik pada keluarga/klien 1.5
2 Validasi data (nama & usia kehamlilan) 1.5
3 Kontak waktu 1.5
4 Menjelaskan maksud dan tujuan 1.5
5 Menjelaskan langkah-langkah 1.5
6 Menjaga privasi pasien(memasang sampiran) 2.5
Persiapan Alat
7 Baki dan alas 1.5
8 Sarung tangan bersih 1.5
9 Stetoskop monoaural/dopller 1.5
10 Selimut 1.5
11 Meteran 1.5
12 Jam tangan 1.5
13 Alat tulis 1.5
14 Bengkok 1.5
Tindakan
15 Memcuci tangan* 3
16 Mempersiapkan alat disamping tempat tidur klien 2.5
17 Menganjurkan klien untuk buang air kecil 2.5
18 Mempersilahkan klien untuk berbaring di tempat tidur 2.5
19 Memasang selimut 2.5
20 Memasang sarung tangan 2.5
21 Menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben/bengkokan pada lutut dan lipat paha 2.5
22 Membebaskan dari pakaian daerah yang akan diperiksa 2.5
23 Leopold I; Pemeriksa berdiri disebelah kanan klien dan melihat kearah muka klien 2.5
24 Rahim dibawa ketengah 2.5
25 Tinggi fundus uteri ditentukan (menentukan usia kehamilan) berdasarkan teori LEOPOLD dan Mc-DONALD 3
26 Tentukan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundusà ditentukan dengan ibu jari dan jari lainnya 3
27 Leopold II; Rahim dibawa ketengah 2.5
28 Kedua tangan pindah kesamping 1.5
29 Tentukan dimana punggung anak dan bagian kecil anak 3
30 Mencari Letak BJJ/bunyi jantung janin ( posisi klien plat/supine) 3
31 Menghitung BJJ à satu menit penuh 3
32 Menempatkan klien pada posisi kembali dorsal recumbent 3
33 Leopold III:Kumpulkan rahim ketengah, tahan pakai tangan kiri dibagian fundus uterus 2.5
34 Bagian bawah rahim ditentukan dengan tangan kanan antar ibu jari dan jari lainnya 2.5
35 Cobalah apakah bagian bawah masih dapat digoyangkan 2.5
36 Leopold IV; Pemeriksa berubah sikapnya à melihat kearah kaki si klien 2.5
37 Mengatur kilen tetap pada posisi dorsal recumbent 2.5
Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul, dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam
38 rongga panggul (konvergen/sejajar/divergen) 3
Terminasi
39 Membantu klien mengatur posisi yang nyaman 1.5
40 Merapihkan dan membersihkan alat 1.5
41 Mencuci tangan* 3
42 Mengevaluasi respon klien 1.5
43 Merencanakan tindak lanjut 1.5
44 Melakukan kontrak yang akan datang (waktu,tempat,topik) 1.5
45 Memberikan suport mental/spiritual kepada klien 1.5
46 Melakukan dokumentasi tindakan dan hasil 3
100

Mahasiswa Penguji

Format Skill Komprehensif - 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Skill Komprehensif - 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Penilaian Keterampilan

No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

12 Cek adanya udara dalam selang 3

Jumlah Nilai Mahasiswa = …………

Catatan : Tandatangan Tandatangan

No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

12 Pasang handuk atau alas di dada klien 2

No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

Balutan lama diangkat dengan 1 pinset anatomis dan langsung dibuang ke

30 Memantau respon pasien 2

Jumlah Nilai : …………

No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

Jumlah Nilai Mahasiswa = …………

Catatan : Tandatangan Tandatangan

No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

Jumlah Nilai : ………………

No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak No

Jumlah Nilai : ………… Jumlah Nilai

Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

Jumlah Nilai : …………

No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

Jumlah Nilai : …………

No. Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

11 Catat tinggi mmHg pada manometer: 3

Jumlah Nilai Mahasiswa = …………

Catatan : Tandatangan Tandatangan

No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

11 Pakai sarung tangan 2

Hubungkan kanul dengan O2, alirkan O2 dengan

Masukkan kedua ujung kanul ke dalam lubang hidung

15 Mengatur aliran O2 sesuai terapi 10

Total Nilai 100

Jumlah Nilai Mahasiswa = …………

Catatan : Tandatangan Tandatangan

No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

11 Pakai sarung tangan 2

Hubungkan kanul dengan O2, alirkan O2 dengan

Masukkan kedua ujung kanul ke dalam lubang hidung

15 Mengatur aliran O2 sesuai terapi 10

Total Nilai 100

Jumlah Nilai Mahasiswa = …………

Catatan : Tandatangan Tandatangan

No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

Jumlah Nilai : …………

No Tindakan Nilai Ya Tidak No

5 Mencuci tangan dan memakai sarung tangan 2.0 5

c. Tekuk tangan pasien ke depan sejauh mungkin

c. Gerakan lengan pasien menjauhi dari tubuhnya ke arah perawat (abduksi)

f. Kembalikan lengan ke posisi semula

b. Putar kaki ke dalam sehingga telapak kaki menghadap ke akaki lainnya

b. Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari ke arah dada pasien

b. Angkat kaki, tekuk pada lutut ke arah dada sejauh mungkin

b. Putar kaki menjauhi perawat

Jumlah Nilai : …….. Jumlah Nilai

Tindakan Nilai Ya Tidak

b. Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari ke arah dada pasien

b. Angkat kaki, tekuk pada lutut ke arah dada sejauh mungkin

b. Putar kaki menjauhi perawat

Jumlah Nilai : ……..

No Tindakan Nilai Ya Tidak