Pertiatiin !!!

PTketerangan
Barang siapa yang memberikan TARUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)
tidak benar atau memalsukan keterangan im KANTOR CABANG UTAMA JAKARTA
akan dituntut sesuai dengan pasal 265 KUrtP
Jalan l«ien Suptapto Jakarta 10 WO Tromolpoj 1399 J*«talO01 J
SP3R
Telepon4203805 racsmile425S484

KEPADA YTH.
SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN
KEPALA KANTOR
PENSIUN MELALUI REKENING CA8ANG
PT. TASPEN (PERSERO)
DI
••• «*«
Vang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Penerima Pensiun j-/4 r / ;t/ A N

2Janda/Duda dan almarhum/:
almarhumah
jrjefreinwifu. <£ stUirct /<?63
3. Tempat dan tanggal lahir : • »«rwai An • »' •*?»«' »•< *««••«•«• ••• *-• • •••»««•*•

4. TUK/ NRP / NIP / NPP : /av NOPEN • 23212.000 'i 30

5. Penerbit Skep

6 Nomor &Tg). Skep i

7 .Tgl. Mulai Pensiun : _______________2£±' Pangkat t erakhir:

ih/b
8 Alamat lengkap : Z?/<?4 kjirwa nnyar RT- M RW 03
Kelurahan : KZ/T/ /o? u/wqul
Kecamatan : 7erj jv
Kabupaten / Kodya : z/ vc Kode Pos: ....Z.
Propinsi :
Telepon Nomor :
9 Bank / Giro : Nomor Rekening

Sehubungan cJengan pembayaran pensiun melalui rekening tersebut di atas, dengan ini saya menyatakan

1 Me^ben kuasa sepenuhnya kepada Bank / Giro Pos yang menerbitkan rekening saya untuk mengembalikan seluruh
kekbrhan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya jtau ahli waris saya, untuk keuntungan Kantor
Cabang Utama / Cabang PT TASPtN (PERSERO) Jakarta dengan Nomor Rekening : 3138 0006 5 pada Bank BRI
Cabang Veteran Jakarta
2 Wajib melaporkan ke Kantor Cabang PT TASPEN (PERSERO) di Jakarta, apabila terjadi perubahan susunan keluarga,
alamat, ataupun perubahan lainnya

Demikian surat pernyataan mi dibuat, agaf yang berkepentingan maklum

Disampaikan:
ATlvvfl-w