Tanggal

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Identitas (KTP/SIM/Lainnya) :
Pekerjaan :
Nama Instansi :
Alamat :

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi Kuasa dengan hak substitusi yang tidak dapat dibatalkan baik oleh karena
ketentuan Undang-Undang yang mendasari pemberian kuasa sebagaimana ditentukan dalam
pasal 1813 kitab Undang-Undang huum Perdata maupun oleh sebab-sebab apapun juga kepada :

BANK PAPUA

Untuk selanjutnya disebut Penerima Kuasa,

…………………………………………..KHUSUS……………………………………………

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :

1. Memotong sejumlah dana yang dialokasikan sebagai bantuan transportasi untuk dan atas
nama pemberi kuasa yang anggarannya sitransfer secara langsung kepada pemberi kuasa:
Nama …………………………………………… Nomor rekening……………………….
2. Besar potongan disesuaikan dengan harga tiket keberangkatan dari ……………………...
tujuan …………………………………….

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

……………………,……………..….……….

Penerima Kuasa Pemberi kuasa

materia

(……………………………………………) (………………………………………………….)

Keterangan: Transaksi surat kuasa ini dilakukan melalui media Online.