RM.RI.20/.

Revisi 1/2019

Nama Pasien :
Tangggal Lahir :
ASSESMEN GIZI No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Tanggal : Pukul : WIB
Diagnosa Medis :

HASIL SKRINING GIZI Jumlah Skor :

Kategori :
ANTROPOMETRI BB : kg
TB : cm
IMT : kg/m2
Status Gizi :
Alergi Makanan Ya Tidak Ya Tidak
 Telur  Udang
 Susu Sapi dan produk olahannya  Ikan
 Kacang Kedelai  Hazelnut/almond
 Gluten/gandum 

FISIK DAN KLINIS :

BIOKIMIA :

Diet :
Preskripsi Diet :
Tindak Lanjut : (Beri tanda (√) pada tindakan yang anda lakukan)
 Edukasi Gizi
 Asuhan Gizi : tidak diisi apabila hasil skrining gizi kategori risiko malnutrisi rendah
 Reasesmen gizi setelah 7 hari perawatan pada pasien yang risiko malnutrisi rendah dan sedang
 Monitoring dan evaluasi gizi setiap hari pasien yang berisiko malnutrisi tinggi di tulis di CPPT
 Konseling Gizi
Nama Dietisien : Tanda Tangan :

ASUHAN GIZI DEWASA

Tanggal : Pukul : WIB
RIWAYAT KLIEN
Umur : .............. Tahun
Riwayat Medis/kesehatan pasien/keluarga :
Diagnosis Medis :

RIWAYAT DIET
Alergi Makanan : Ketidaksukaan Makanan :
Pantangan Makanan : Riwayat Edukasi/Konseling Gizi :
Asupan Zat Gizi :
ANTROPOMETRI
BB : Kg
TB : Cm
IMT : Kg/m2
Status Gizi :
Pemeriksaan Lain :
Antropometri lain (bila perlu) :
FISIK TERKAIT GIZI
 Atrofi otot lengan : Ada/Tidak *)  Mual : Ada/Tidak *) Konstipasi : Ada/Tidak *)
 Nafsu Makan : Baik/Tidak *)  Muntah : Ada/Tidak *) Gangguan Mengunyah : Ada/Tidak *)
 Diare : Ada/Tidak *)  Gangguan Menelan : Ada/Tidak *) Gangguan Menghisap : Ada/Tidak *)
 Hilang Lemak Subkutan : Ada/Tidak *)  Oedema : Ada/Tidak *)

Kesadaran dan Tanda Vital :

Data Lain :

BIOKIMIA TERKAIT GIZI

DIAGNOSIS GIZI
Masalah : Berkaitan dengan : Ditandai dengan :

Data Lain :

INTERVENSI
Tujuan :

Kebutuhan : Energy : kkal/hari Protein : gr/hari Karbohidrat : gr/kkal Lemak : gr/kkal

Rute : Bentuk Makanan/formula : Makanan biasa/lunak/saring/cair/ *)
Jenis Makanan/Diet : Makanan Seimbang/ Frekuensi :
Jadwal Makanan :

RENCANA MONITORING

Palembang,
Ahli Gizi