KARTU KELUARG

No.3601061307210004

Nama Kepala Keluarga : NUR HALIM Desa/Kelurahan

Alamat : KP. KEBON KALAPA Kecamatan
RT/RW : 005/003 Kabupaten/Kota
Kode Pos : 42281 Provinsi

No Nama Lengkap NIK Jenis Tempat Lahir Tanggal

Kelamin Lahir

(1) (2) (3) (4) (5)

1 NUR HALIM 3601060512920001 LAKI-LAKI PANDEGLANG 19-12-1992

2 JUNESIH 3601045510890003 PEREMPUAN PANDEGLANG 15-10-1993

3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

No. Status Tanggal Status Hubungan Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi

Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga
No. Paspor No. KITAP
(10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - -

2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - -

3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
6 - - - - - -
7 - - - - - -
8 - - - - - -
9 - - - - - -
10 - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 13-07-2021 KEPALA KELUARGA

NUR HALIM H. AHMAD MURSIDI, SKM.,MKM
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196807042000031006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
ELUARGA
1307210004

: MEKARSARI
: PANIMBANG
: PANDEGLANG
: BANTEN

Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Golongan

Darah

(6) (7) (8) (9)

ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA O

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

asi Nama Orang Tua

No. KITAP Ayah Ibu
(15) (16) (17)
- WARNO SITI AMINAH

- SARMA RASMI

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

i Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN