ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

T DENGAN DIAGNOSA
HEMIPARESE SINISTRA DI RUANGAN ICU RSUD
ABUNAWAS

KOTA KENDARI

1. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 28/9/2021
Jam pengkajian : 10:00

A. Identitas Klien

Nama : Tn. T

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pendidikan : D3

Pekerjaan : Pensiunan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Kec.walangga konsel

Tanggal Masuk Rs : 28-09-2021

Diagnosa Medis : Hemiparese sinistra

Tanggal Pengkajian : 29-09-2021

Penanggung Jawab
Nama : Tn.A

Agama : Islam
 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Nikah

Alamat : Kec.walangga konsel

Hubungan dengan klien : Anak kandung.

B. Keluhan Utama
1. Keluarga Klien mengatakan klien sesak nafas disertai batuk
Keluhan penyerta :
2. Keluarga Klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran
3. Keluarga klien mengatakan klien mengalami demam
4. Keluarga klien mengatakan saat ini klien mengalami stroke sejak 3 bulan
yang lalu

C. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk ke ruang ICU pada tanggal 28 / 9 / 2021 dengan kondisi sesak
nafas, kesadaran menurun dengan kesadaran Delirium GCS 7 ( E2 V2 M3 )
keadaan umum klien lemah, klien tidak bisa menggerakan badan sebelah kiri
sejak 3 bulan yang lalu.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami, Stroke non hemoragik
sejak 3 bulan yang lalu
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan klien
Genogram
G1

X X X X
G2

X X X X

X X

G3
? ? ? X ?

40 38 ?
35 ?
Keterangan:

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan ------- : tinggal serumah

: pasien : garis keturunan

: Garis pernikahan

G1 : Kakek dan nenek pasien sudah meninggal karena faktor usia

G2 : Klien adalah anak ke tiga dari tiga bersaudara, klien mempunyai dua
saudari perempuan, saudari pertama klien meninggal Karena faktor
usia, dan hanya tersisa saudari keduanya
G3 : Klien mempunyai empat orang anak, tiga anak laki-laki dan satu
anak perempuan, dan saat ini klien tinggal serumah bersama anak
pertamanya yang telah menikah dan merawat nya
D. Primari Survey
1) Air Way
a. Obstruksi : Tidak ada ( - ) - Ada ( √ )

b. Jenis Obstruksi :
- Sekret ( √ ) - Bronchospasme ( - )
- Odem Laring ( - ) - Benda Asing (-)

c. Suara Nafas Tambahan :

- Snoring (√ ) -Wheezing ( - )
- Stridor ( - )
2) Breathing
a. Frekuensi Pernapasan : 31 x/menit
b. Irama : Ireguler ( - ) - Reguler ( √ )
c. Pola Pernapasan :
- Cepat & Dangkal ( √ )
- Lambat (-)
- Disertai Apneu (-)
d. Penggunaan Otot bantu pernapasan : Ya (√ ) Tidak ( - )
e. Penggunaan alat bantu pernapasan : Ya (√ ) Tidak ( - )
- Jenis : O2 NON REBRTHING MASK 7 LPm
f. Retraksi Dada : Ada (√ ) Tidak ada ( - )

3) Circulation
a. TD : 130/98 mmHg
b. Nadi : 93 x/menit
c. SaO2 : 97 %
d. Suhu : 38,2 0C
e. Akral : Dingin ( - ) Hangat (√ )
 f. Sianosis: Tidak
g. Capillary Refil : ≥ 2 detik

4) Disability
Keadaan Umum : Klien tampak lemah
Klien tampak sesak
Kesadaran : Compos Mentis ( - ) Apatis ( - ) Somnolen ( - )
Delirium ( √ ) Soporo Coma ( - ) Coma ( - )
GCS : 7 ( E2 V2 M3 )

E. Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik :
1. Kepala : bulat, benjolan ( - ), luka post trauma ( - )

2. Rambut : Beruban
- Normal ( - ) - Kotor ( - )
- Kering / kusam ( √ ) - Rontok ( - )

3. Mata : Simetris kanan dan kiri

- Konjungtiva : Normal ( √ ) - Anemis ( - )
- Scelera : Normal (√ ) - Ikterik (-)
- Pupil : Isokor ( √ ) - Anisokor ( - )
- Oedema : Ya ( - ) - Tidak (√ )
- Lesi : Ya ( - ) - Tidak (√ )
4. Hidung : Epistaksis simetris, Polip nasi (-), cuping hidung (-)
5. Mulut : Gigi : Normal ( - ) - Caries (√ )
Bibir : Normal ( - ) - Kering (√ )
Sianosis ( - ) - Stomatitis ( - )

6. Telinga : Simetris kiri dan kanan, Serumen (-)

7. Leher : Gondok (-), pembesaran vena jugularis (-), pembesaran tyroid (-),
pembesaran tonsil (-).

8. Dada : Bentuk : Normal

Pulmo : Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi dada (+), jejas
(-), edema (-).
Palpasi : Krepitasi (-), Nyeri tekan (-)
Perkusi : Redup
Auskultasi : Ronki

Cor Ispeksi : Tidak tampak ictus cordis

Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
Perkusi : Batas Jantung : redup, ICS III – ICS V
Auskultasi : SI ( lup ), SII ( dup ) bunyi tambahan SIII (dup)

9. Abdomen: Inspeksi : Tampak otot bantu nafas, jejas (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-),spasme volunter (tidak kaku),
benjolan massa (-).
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik Usus : 8 x/menit
-Bising Usus : Aktif

10. Genetalia : Terpasang cateter urin

11. Rectum : Normal ( - ) Hemoroid ( √ )
 12. Ekstermitas Atas : Kekuatan otot Ka/Ki
Kanan : Fraktur (-), vitting edema (-), Lesi (+), kekuatan otot lemah.
Kiri : Fraktur (-), vitting edema (-), kekuatan otot lemah.
-ROM Ka/Ki : Tangan Kanan 2 | 1 Tangan kiri
-CRT : ≥ 2 detik
13. Ekstermitas Bawah : Kekuatan otot Ka/Ki
Kanan : Fraktur (-), vitting edema (+), Lesi (+), kekuatan otot lemah.
Kiri : Terpasang IVFD NaCL 0,9 %,Fraktur (-), vitting edema (-),
kekuatan otot lemah.
-ROM Ka/Ki : Kaki Kanan 2 | 1 Kaki kiri 2 1
-CRT : ≥ 2 detik 2 1

F. Basic Promoting Physiologi of Health

1. Aktifitas dan latihan

No Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4 Keterangan :

diri 0 : Mandiri
1. Makan / Minum √
1 : Menggunakan alat bantu
2. Mandi √
3. Toileting √ 2 : Dibantu orang lain
4. Berpakaian √ 3 : Dibantu orang lain dan
5. Berpindah √
6. Ambulasi/ Rom √ peralatan
7. Mobilitas d tempat tidur √ 4 : Tidak mampu sama sekali
Total : 28
(Ketergantungan total care)
Penilaian :
0 : Mandiri
1 - 7 : Ketergantungan ringan
8 - 15 : Ketergantungan sedang
16 - 23 : Ketergantungan berat
24 - 28 : Ketergantungan total care
2. Tidur dan istrahat
a. Lama tidur : Keluarga klien mengatakan, klien hanya sesekali
membuka mata nya ± 20 menitan, dan tidur lagi.
b. Kesulitan Tidur di RS : Tidak dapat terkaji
c. Alasan : --

3. Kenyamanan dan Nyeri

Pengakajian nyeri tidak dapat terkaji dikarenakan klien mengalami
penurunan kesadaran.
4. Nutrisi
a. Frekuensi Makan : 3x sehari
b. Diit RS : Diit lunak
c. BB/TB : 55 kg / 169 cm
d. IMT :
e. BB dalam 1 bulan terakhir : 57 kg
f. Makanan pantangan : Diit keras
g. Nafsu Makan : Klien terpasang NGT
h. Masalah Pencernaan :
- Mual ( - ) -Muntah ( - )
- Kesulitan Menelan ( - ) -Sariawan ( - )
i. Riwayat operasi / trauma Gaster :

Keluarga pasien mengetakan klien pernah Operasi usus turun ± 10 tahun

yang lalu

5. Cairan, elektrolit dan asam basa

a. Frekuensi minum : 3x sehari, saat awal dan selesai Sonde
b. Turgor kulit : Kering
c. Suport IV line : IVFD NaCL 0,9 %
 d. Intake : Intake output Per 24 jam
- Bubur Sonde = 450 cc
- Spuling sonde = 60 cc
- IVFD NaCL 0,9 % / 20 TPM = 1.500
- OMEPRAZOLE = 20 cc
-Piracetam 45 cc
- Dexametason = 2 cc
- Ceftriaxon = 10 cc
- Paracetamol = 400 cc
-Nebulazer = 7,5 cc
- Obat oral = 60 cc
- Am = 260 cc
Total = 2.814,5
e. Output : Urine = 1.500 cc
IWL = 780 cc
Feses = 100 cc
Total = 2.380
f. Balance Cairan: 2814,5 - 2380 = +434.5

6. Oksigenasi
a. Sesak Nafas : Ya ( √ ) Tidak ( - )
Frekuensi : 31 x/ menit
Faktor pencetus : Lemah nya otot pernapasan
Faktor yang memperberat : ada nya obstruksi berupa lendir
Faktor yang meringankan : setelah dilakukan suction lendir

b. Batuk : Ya ( √ ) Tidak ( - )
c. Sputum : Ya ( √ ) Tidak ( - )
d. Nyeri dada : Ya ( - ) Tidak ( - )
 e. Hal yang dilakukan meringankan nyeri dada : Tidak dapat dikaji

f. Riwayat penyakit :
-Asma ( - ) -TB ( √ )
-Batuk darah ( - ) -Trauma dada ( - )
g. Riwayat merokok : Pasif ( - ) Aktif ( √ )

7. Eliminasi
a. BAB : Klien menggunakan popok dewasa
Frekuensi :-
Warna : kuning kehitaman
Gangguan BAB : -

b. BAK : Klien menggunakan urin cateter

Warna : Kuning keruh
Keluhan : Tidak ada keluhan

8. Sensori, Persepsi dan Kognitif

a. Ggn. Penglihatan : Ya, mulai rabun
b. Ggn. Pendengaran : Tidak dapat terkaji
c. Ggn. Penciuman : Tidak dapat terkaji
d. Ggn. Sensasi taktil : Tidak dapat terkaji
e. Ggn. Pengecapan : Tidak dapat terkaji
2. Pemeriksaan penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kimia Darah

Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

Rujukan
Gula darah sewaktu 121 < 200 Mg/dl
Glukosa puasa <126 Mg/dl
Glukosa 2 jam PP <200 Mg/dl

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Elektrolit

Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

Rujukan
Natrium (Na+) 146 135-145 Mmol/L
Kalium (K+) 3.3 3.50-5.10 Mmol/L
Klorida (CI) 104 94-111 Mmol/L

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hematologi

WBC 10.0 4.0-10.00 103/UL
NEU# 6.8 1.1-7.0 103/UL
NEU% 67.6 50.0-70.0 %
LYM# 2.5 0.7-5.1 103/UL
LYM% 24.5 20.0-40.0 %
MON# 0.4 0.0-0.9 103/UL
MON% 3.7 3.0-8.0 %
EOS# 0.2 0.0-0.9 103/UL
EOS% 2.2 0.5-5.0 %
BAS# 0.2 0.0-0.2 103/UL
BAS% 2.0 0.0-1.0 %
RBC 3.78 4.50-5.50 106/UL
HGB 9.8 11.0-17.9 g/dl
 HCT 33.2 37.0-48.0 %
MCV 87.8 80.0-98.0 Fl
MCH 25.9 28.0-33.0 Pg
MCHC 29.5 31.9-37.0 g/dl
RDW-CV 17.6 11.5-14.5 %
RDW-SD 61.8 35.0-56.0 Fl
PLT 496 150-450 103/UL
PCT 0.33 0.10-0.40 %
MPV 6.7 4.0-15.2 Fl
PDW 18.8 15.0-18.0 Per jam
LED L<10, P<20 Menit
CT 3-7 Menit
BT 1-3 Menit

Pemeriksaan X-RAY
RADIOGRAFI TORAKS PA
Kesan : Interstitial DD / TB paru
Cardiomegaly dengan dilatasi aorta

9. Terapi Medis
a. Cairan IV
1) IVFD RL ; NaCl 0,9% (1:1)
2) IV. Omeprazole 2x1
3) IV. Piracetam 3gr 3x1
4) IV. Dexametason 1 amp/8 jam
5) IV. Ceftriaxone 1gr/12 jam
6) IV. Furosemide 1 amp/24 jam
7) PCT infus 1gr/6 jam
8) Nebulizer 3x1
 b. Obat Peroral
1) Asam Folat 3x1
2) KSR 2x1
3) CPG 1x1
4) Aspilet 80 mg 1x1
5) Simvastatin 20 mg 1x1
6) Rebal Plus 2x1
7) Alprazolam 1 mg 1x1

1. Klasifikasi Data
No Data subyektif Data obyektif

1. Keluarga Klien mengatakan  Keadaan umum:Klien tampak lemah

klien sesak nafas disertai Klien tampak sesak
batuk
Suara Nafas Tambahan : Snoring (√ )
Penggunaan Otot bantu napas : Ya (√ )
2. Keluarga Klien mengatakan
Tidak ( - )
klien mengalami penurunan
Penggunaan alat bantu napas : Ya (√ )
kesadaran
Jenis : O2 NON REBRTHING MASK 7
LPm
3. Keluarga klien mengatakan
Oksigenasi
klien mengalami demam
Sesak Nafas : Ya ( √ )
- Frekuensi : 31 x/ menit
4. Keluarga klien mengatakan
- Faktor pencetus :
saat ini klien tidak bisa
Ada nya obstruksi berupa lendir
menggerakkan badan nya
- Faktor yang memperberat :
karena mengalami stroke
Adanya obstruksi yang tidak mampu
sejak 3 bulan yang lalu
dikeluarkan
- Faktor yang meringankan :
 setelah dilakukan suction lendir

 Kesadaran : Delirium GCS 7 ( E2 V2

M3 )

 Akral teraba hangat

 Pemeriksaan laboratorium

WBC : 10.0, satuan 103/UL

Nilai rujukan : 4.0-10.00

TTV : TD :130/98 mmHg

N : 95x/menit
RR: 36x/menit
S : 38,20C
SPO2: 97%

Ekstermitas Atas : Kekuatan otot Ka/Ki

: Menurun
Kanan : Fraktur (-), vitting edema (-),
Lesi (+), kekuatan otot lemah.
Kiri : Fraktur (-), vitting edema (-),
kekuatan otot lemah.
-ROM Ka/Ki : Ta. Ka 2 | 1 Ta ki

Ekstermitas Bawah : Kekuatan otot

Ka/Ki : Menurun
 Kanan : Fraktur (-), vitting edema (+),
Lesi (+), kekuatan otot lemah.
Kiri : Terpasang IVFD NaCL 0,9
%,Fraktur (-), vitting edema (-),
kekuatan otot lemah.
-ROM Ka/Ki : Ka. Ka 2 | 1 Ka ki

Kekuatan Otot 2 1

2 1

1. Analisa Data
No Data fokus Etiologi Masalah
.
1. Data Subyektif Sekresi yang tertahan Ketidakefektifan
Keluarga Klien mengatakan klien sesak (adanya sputum) bersihan jalan nafas
nafas disertai batuk

Data Obyektif
Keadaan umum : klien tampak sesak
Suara Nafas Tambahan : Snoring (√ )
Penggunaan Otot bantu napas : Ya (√ )
Penggunaan alat bantu napas : Ya (√ )
Jenis : O2 NON REBRTHING MASK 7
LPm

Oksigenasi
 Sesak Nafas : Ya ( √ )
- Frekuensi : 31 x/ menit
- Faktor pencetus :
Ada nya obstruksi berupa lendir
- Faktor yang memperberat :
Adanya obstruksi yang tidak mampu
dikeluarkan
- Faktor yang meringankan : setelah
dilakukan suction lendir

Tanda Vital :
N : 95x/menit
RR: 36x/menit
SPO2: 97%

Data Subyektif Edema serebral Penurunan Kapasitas

2 ( stroke Iskemik) Adaptif intrakranial
Keluarga Klien mengatakan klien
mengalami penurunan kesadaran

Data Obyektif

 Keadaan umum: lemah

Kesadaran : Delirium GCS 7 ( E2 V2 M3

)

 TD :130/98 mmHg

N : 95x/menit
 RR: 36x/menit
S : 38,20C
SPO2: 97%
3. Data Subyektif Proses Penyakit Hipertermia

Keluarga klien mengatakan klien

mengalami demam

Data objektif

 Akral teraba hangat

 TTV

TD :130/98 mmHg
N : 95x/menit
S : 38,20C

Pemeriksaan laboratorium
WBC : 10.0, satuan 103/UL
Nilai rujukan : 4.0-10.00

4 Data subyektif Gangguan Gangguan mobilitas

muskuloskeletal fisik
Keluarga klien mengatakan saat ini klien
tidak bisa menggerakkan badan nya
karena mengalami stroke sejak 3 bulan
yang lalu

Data obyektif
  Keadaan umum : Klien tampak lemah

 Tampak rentang gerak menurun

 Ekstermitas Atas : Kekuatan otot Ka/Ki

menurun

Kanan : Fraktur (-), vitting edema

(-), Lesi (+), kekuatan otot lemah.
Kiri : Fraktur (-), vitting edema
(-), kekuatan otot lemah.
-ROM Ka/Ki : Ta. Ka 2 | 1 Ta ki

 Ekstermitas Bawah : Kekuatan otot

Ka/Ki menurun

Kanan : Fraktur (-), vitting edema (+),

Lesi (+), kekuatan otot lemah.
Kiri : Terpasang IVFD NaCL 0,9
%,Fraktur (-), vitting edema (-), kekuatan
otot lemah.
-ROM Ka/Ki : Ka. Ka 2 | 1 Ka ki

Kekuatan otot
1 2
1 2

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan

( adanya sputum)
2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral
 ( Stroke iskemik)
3. Hipertermia berhubungan dengan Proses penyakit

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskelet

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan intervensi Menejemen Jalan Napas

bersihan jalan keperawatan selama 3x24 jam,
Observasi :
nafas diharapkan
berhubungan 1. Monitor pola napas (frekuensi,
L.U : Bersihan jalan nafas
dengan sekresi kedalaman, usaha napas)
membaik
yang tertahan
2. Monitor bunyi napas tambahan
Dengan kriteria hasil :
( adanya sputum)
1. Produksi sputum Terapeutik :

menurun (5) 3. Berikan posisi semi-fowler

2. Dispnea menurun (5)
4. Berikan oksigenasi
3. Frekuensi nafas membaik (5)
Kolaborasi
4. pola nafas membaik (5)
5. Kolaborasi pemberian
Skor Kriteria : bronkodilator, ekspetoran,
mukolitik
Membaik : (5)
Cukup membaik ; (4)
Sedang : (3)
Cukup memburuk : (2)
Memburuk : (1)
2. Penurunan Setelah dilakukan intervensi Menejemen Tekanan Intrakranial
Kapasitas Adaptif keperawatan selama 3x24 jam,
Observasi :
intrakranial diharapkan
berhubungan 1. Monitor tanda dan gejala
L.U : Kapasitas adaptif intra
dengan edema peningkatan TIK ( TD, bradikardi,
kranial meningkat
serebral pola napas, GCS)
Dengan kriteria hasil :
2. Monitor status pernapasan
1. Tingkat kesadaran
3. Terapeutik :
meningkat (5)
4. Minimalkan stimulus dengan
2. fungsi kognitif (5)
lingkungan yang tenang
3. Tekanan darah membaik
5. Berikan posisi semi fowler
(5)
Kolaborasi :
4. Tekanan nadi membaik
(5) 6. Kolaborasi pemberian terapi obat

5. Respon neurologis
membaik (5)

Skor Kriteria :
Membaik : (5)
Cukup membaik ; (4)
Sedang : (3)
Cukup memburuk : (2)
Memburuk : (1)
3. Hipertermia Setelah dilakukan intervensi Observasi :
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
1. Monitor Suhu tubuh
Proses penyakit diharapkan
Terapeutik :
L.U : Suhu tubuh dalam rentang
normal 2. Lakukan pendinginan
eksternal(mis selimut hipormia
Dengan kriteria hasil :
atau kompres dingin pada
1. Suhu tubuh membaik (5) dahi,leher,dada,abdomen,aksila

2. suhu kulit membaik (5) Edukasi :

Skor Kriteria : 3. Anjurkan tirah baring

Membaik : (5)
Kolaborasi :
Cukup membaik ; (4)
4. Kolaborasi pemberian cairan dan
Sedang : (3)
elektrolit
Cukup memburuk : (2)
Memburuk : (1)

4 Gangguan Setelah dilakukan intervensi Dukungan Ambulasi

mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 jam,
Observasi :
berhubungan diharapkan
dengan gangguan 1. Identifikasi toleransi fisik
L.U : Mobilitas fisik meningkat
muskuloskeletal melakukan ambulasi
Dengan kriteria hasil :
1. Pergerakan aktifitas 2. Monitor kondisi umum selama
meningkat (5) melakukan ambulasi

2. Kekuatan otot meningkat (5) Terapeutik :

3. Rentang gerak (Rom) 3. Libatkan keluarga untuk

meningkat (5) membantu pasien dalam
peningkatan ambulasi
Skor Kriteria :
Meningkat : (5) Edukasi :

Cukup meningkat ; (4) 4. Jelaskan tujuan ambulasi

Sedang : (3)
5. Ajarkaan ambulasi dini seperti
Cukup menurun : (2)
bangun dari posisi baring atau
Menurun : (1) stengan baring.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari ke-1 : Kamis, 30 September 2021

No. Jam Implementasi Jam Evaluasi
1 08:00 1. Memonitor pola napas (frekuensi, 14:00 S:
kedalaman, usaha napas) Keluarga Klien mengatakan
Hasil : RR ; 31 x /menit, dangkal dan klien sesak nafas disertai
cepat batuk
Kriteria : Cukup memburuk (2)
Ekspetasi : Membaik (5)
O:
2. Memonitor bunyi napas tambahan
Keadaan umum : klien
Hasil : bunyi napas Snoring
tampak sesak
Kriteria : Cukup memburuk (2)
Ekspetasi : Membaik (5) Suara Nafas Tambahan :
Snoring
3. Memberikan posisi semi-fowler
Penggunaan Otot bantu
Hasil : Pasien dalam keadaan napas : Ya
setengah berbaring.
Penggunaan alat bantu

4. Memberikan oksigenasi napas : Ya

Jenis : O2 NON
Hasil : terpasang O2 masker 7 Lpm
Kriteria : Cukup (3) REBRETHING MASK 7
Ekspetasi : Membaik (5) LPm
Oksigenasi
5. Penatalaksanaan obat
Sesak Nafas : Ya ( √ )
Hasil : Pemberian nebulizer 3x1 - Frekuensi : 31 x/ menit
Kriteria : Cukup (3)
- Faktor pencetus :
Ekspetasi : Membaik(5)
 Ada nya obstruksi berupa
lendir
- Faktor yang memperberat :
Adanya obstruksi yang tidak
mampu dikeluarkan
- Faktor yang meringankan :
setelah dilakukan suction
lendir
Tanda Vital :
N : 95x/menit
RR: 36x/menit
SPO2: 97%

A:
Masalah bersihan jalan
nafas belum teratasi

P:
Intervensi di lanjutkan
1,2,3,4,5
2 08:00 1. Memonitor tanda dan gejala 14:00 S:
peningkatan TIK ( TD, bradikardi, Keluarga Klien mengatakan
pola napas, GCS)
klien mengalami penurunan
Hasil : TD : 135/86 mmHg kesadaran
N : 95 x/menit
GCS : 7 delirium
Kriteria : Cukup memburuk (2) O:
Ekspetasi : Membaik (5)
 Keadaan umum: lemah

2. Memonitor status pernapasan

Kesadaran : Delirium GCS
Hasil : RR : 30x/m 7 ( E2 V2 M3 )
Kriteria : Cukup memburuk (2)
Ekspetasi : Membaik (5)
  TD :130/98 mmHg
3. Meminimalkan stimulus dengan
lingkungan yang tenang
N : 95x/menit
Hasil : keluarga yang menemani pasien RR: 31x/menit
hanya 1-2 orang saja di ruangan.
Kriteria : Cukup membaik (4) A:
Ekspetasi : Membaik (5) Masalah belum teratasi

4. Memberikan posisi semi fowler P:

Intervensi dilanjutkan
Hasil : Pasien dalam posisi setengah 1,2,3,4,5
berbaring.
Kriteria : Cukup (3)
Ekspetasi : Membaik (5)

5. Penatalaksanaan pemberian terapi obat

Hasil : Pemberian pelayanan obat sesuai

resep dokter
Kriteria : Cukup membaik (4)
Ekspetasi : Membaik (5)

3 08:00 14:00 S:
1. Memonitor Suhu tubuh
Keluarga klien mengatakan
Hasil: Suhu tubuh klien 38,20C
Kriteria : Sedang (3) suhu tubuh klien kadang
Ekspetasi : Membaik (5) naik turun

2. Melakukan pendinginan eksternal(mis

O:
selimut hipormia atau kompres dingin
pada dahi,leher,dada,abdomen,aksila  Akral teraba hangat

Hasil: Kompres air dingin pada dahi  TTV

pasien
Kriteria : Sedang (3)
TD :140/90 mmHg
Ekspetasi : Membaik (5)
N : 95x/menit
S : 37,10C
 Pemeriksaan laboratorium
3. Penatalaksanaan pemberian Obat
WBC : 10.0, satuan
Hasil: PCT infus 1gr/6 jam
Kriteria : Cukup membaik (4) 103/UL
Ekspetasi : Membaik (5) Nilai rujukan : 4.0-10.00

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
1,2,3,

4 08:00 1. Mengidentifikasi toleransi fisik 14:00 S:

melakukan ambulasi Keluarga klien mengatakan
Hasil : pasien tidak dapat melakukan saat ini klien tidak bisa
pergerakan hanya pada anggota tubuh
menggerakkan badan nya
bagian kiri
Kriteria : Cukup menurun (2) karena mengalami stroke
Ekspetasi : Meningkat (5) sejak 3 bulan yang lalu

2. Memonitor kondisi umum selama

melakukan ambulasi
.
Hasil : Kondisi umum lemah, dengan O:
kesadaran delirium  Keadaan umum : Klien
Kriteria : Cukup memburuk (2)
tampak lemah
Ekspetasi : Membaik (5)
 Ekstermitas Atas :
3. Melibatkan keluarga untuk membantu Kekuatan otot Ka/Ki
pasien dalam menurun

peningkatan ambulasi Kanan : Fraktur (-), vitting

Hasil : Keluarga pasien mengatakan edema
selalu melakukan latihan ambulasi dini
seperti merubah posisi tidur atau sekedar (-), Lesi (+), kekuatan otot
menggerakkan anggota tubuh bagian kiri lemah.
Kriteria : Sedang (3) Kiri : Fraktur (-), vitting
Ekspetasi : Membaik (5)

4. Menjelaskan tujuan ambulasi
Hasil : Keluarga pasien memahami
tujuan dari ambulasi dan dapat
menjelaskannya kembali.
Kriteria : Cukup membaik (4)
Ekspetasi : Membaik (5)
edema
(-), kekuatan otot lemah.
-ROM Ka/Ki : Ta.Ka 2 | 1
Ta.ki
 Ekstermitas Bawah :
Kekuatan otot Ka/Ki
menurun

Kanan : Fraktur (-), vitting

edema (+), Lesi (+),
kekuatan otot lemah.
Kiri : Terpasang IVFD
NaCL 0,9 %,Fraktur (-),
vitting edema (-), kekuatan
otot lemah.
-ROM Ka/Ki : Ka. Ka 2 |
1 Ka ki

Kekuatan otot
1 2
1 2

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4
Hari ke-2 : Jumat, 1 Oktober 2021
No. Jam Implementasi
1 08:00 1. Memonitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
Hasil : RR ; 29 x /menit, dangkal
dan cepat
Kriteria : Cukup memburuk (2)
Ekspetasi : Membaik (5)
2. Memonitor bunyi napas
tambahan
Hasil : bunyi napas Snoring
Kriteria : Cukup memburuk (2)
Ekspetasi : Membaik (5)
3. Memberikan posisi semi-fowler
Hasil : Pasien dalam keadaan
setengah berbaring.
4. Memberikan oksigenasi
Hasil : terpasang O2 masker 7
Lpm
Kriteria : Cukup (3)
Ekspetasi : Membaik (5)
5. Penatalaksanaan obat
Hasil : Pemberian nebulizer 3x1
Kriteria : Cukup (3)
Ekspetasi : Membaik(5)
Jam Evaluasi
14:00 S:
Keluarga Klien mengatakan klien
masih sesak kadang disertai batuk
O:
Keadaan umum : klien tampak
sesak
Suara Nafas Tambahan : Snoring
Penggunaan Otot bantu napas : Ya
Penggunaan alat bantu napas : Ya
Jenis : O2 NON REBRETHING
MASK 7 LPm
Oksigenasi
Sesak Nafas : Ya ( √ )
- Frekuensi : 29 x/ menit
- Faktor pencetus :
Ada nya obstruksi berupa lendir
- Faktor yang memperberat :
Adanya obstruksi yang tidak
mampu dikeluarkan
- Faktor yang meringankan :
setelah dilakukan suction lendir
Tanda Vital :
N : 89x/menit
RR: 29x/menit
SPO2: 98%
A:
Masalah bersihan jalan nafas
belum teratasi
 P:
Intervensi di lanjutkan
1,2,3,4,5
2 08:00 1. Memonitor tanda dan gejala 14:00 S:
peningkatan TIK ( TD, Keluarga Klien mengatakan
bradikardi, pola napas, GCS)
kesadaran klien belum ada
Hasil : TD : 140/90 mmHg peningkatan
N : 89 x/menit
GCS : 7 delirium
Kriteria : Cukup memburuk (2) O:
Ekspetasi : Membaik (5)
 Keadaan umum: lemah

2. Memonitor status pernapasan

Kesadaran : Delirium GCS 7
Hasil : RR : 29 x/menit ( E2 V2 M3 )
Kriteria : Cukup memburuk (2)
Ekspetasi : Membaik (5)  TD :140/90 mmHg

3. Meminimalkan stimulus dengan N : 89 x/menit

lingkungan yang tenang RR: 29 x/menit
Hasil : keluarga yang menemani
pasien hanya 1-2 orang saja di A:
ruangan. Masalah belum teratasi
Kriteria : Cukup membaik (4)
P:
Ekspetasi : Membaik (5)
Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,5
4. Memberikan posisi semi fowler

Hasil : Pasien dalam posisi setengah

berbaring.
Kriteria : Cukup (3)
Ekspetasi : Membaik (5)

5. Penatalaksanaan pemberian terapi

obat

Hasil : Pemberian pelayanan obat

sesuai resep dokter
Kriteria : Cukup membaik (4)
Ekspetasi : Membaik (5)
3 08:00 14:00 S:
1. Memonitor Suhu tubuh
Keluarga klien mengatakan suhu
Hasil: Suhu tubuh klien 37,10C
Kriteria : Sedang (3) tubuh klien kadang naik turun
Ekspetasi : Membaik (5)
O:
2. Melakukan pendinginan
 Akral teraba hangat
eksternal(mis selimut hipormia
atau kompres dingin pada
 TTV
dahi,leher,dada,abdomen,aksila

Hasil: Kompres air dingin pada dahi TD :140/90 mmHg

pasien N : 89x/menit
Kriteria : Sedang (3)
Ekspetasi : Membaik (5) S : 37,10C
Pemeriksaan laboratorium
3. Penatalaksanaan pemberian Obat WBC : 9.9, satuan 103/UL

Hasil: PCT infus 1gr/6 jam Nilai rujukan : 4.0-10.00

Kriteria : Cukup membaik (4)
A:
Ekspetasi : Membaik (5)
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
1,2,3,

4 08:00 1. Mengidentifikasi toleransi fisik 14:00 S:

melakukan ambulasi Keluarga klien mengatakan saat ini
Hasil : pasien masih belum bisa klien masih belum bisa
melakukan toleransi fisik
menggerakkan badan nya
Kriteria : Cukup menurun (2)
Ekspetasi : Meningkat (5)
.
O:
2. Memonitor kondisi umum
selama melakukan ambulasi  Keadaan umum : Klien tampak
lemah
Hasil : Kondisi umum lemah,
dengan kesadaran delirium  Tampak rentang gerak menurun
Kriteria : Cukup memburuk (2)
Ekspetasi : Membaik (5)  Ekstermitas Atas : Kekuatan otot

3. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
peningkatan ambulasi
Hasil : Keluarga pasien mengatakan
kadang merubah posisi tidur atau
sekedar menggerakkan anggota
tubuh klien
Kriteria : Sedang (3)
Ekspetasi : Membaik (5)
4. Menjelaskan tujuan ambulasi
Hasil : Keluarga pasien memahami
tujuan dari ambulasi dan dapat
menjelaskannya kembali.
Kriteria : Cukup membaik (4)
Ekspetasi : Membaik (5)
Ka/Ki menurun
Kanan : Fraktur (-), vitting edema
(-), Lesi (+), kekuatan otot lemah.
Kiri : Fraktur (-), vitting edema
(-), kekuatan otot lemah.
-ROM Ka/Ki : Ta.Ka 2 | 1 Ta.ki
 Ekstermitas Bawah : Kekuatan
otot Ka/Ki menurun
Kanan : Fraktur (-), vitting edema
(+), Lesi (+), kekuatan otot lemah.
Kiri : Terpasang IVFD NaCL
0,9 %,Fraktur (-), vitting edema
(-), kekuatan otot lemah.
-ROM Ka/Ki : Ka. Ka 2 | 1
Ka ki
Kekuatan otot
1 2
1 2
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4
Hari ke-3 : Sabtu, 02 Oktober 2021
No. Jam Implementasi
1 08:00 1. Memonitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
Hasil : RR ; 28 x /menit, dangkal
dan cepat
Kriteria : Cukup memburuk (2)
Ekspetasi : Membaik (5)
2. Memonitor bunyi napas
tambahan
Hasil : bunyi napas Snoring
Kriteria : Cukup memburuk (2)
Ekspetasi : Membaik (5)
3. Memberikan posisi semi-fowler
Hasil : Pasien dalam keadaan
setengah berbaring.
4. Memberikan oksigenasi
Hasil : terpasang O2 masker 7
Lpm
Kriteria : Cukup (3)
Ekspetasi : Membaik (5)
5. Penatalaksanaan obat
Hasil : Pemberian nebulizer 3x1
Kriteria : Cukup (3)
Ekspetasi : Membaik(5)
Jam Evaluasi
14:00 S:
Keluarga Klien mengatakan batuk
klien berkurang tapi kadang masih
menumpuk lendir di mulut klien
O:
Keadaan umum : klien tampak
sesak
Suara Nafas Tambahan : Snoring
Penggunaan Otot bantu napas : Ya
Penggunaan alat bantu napas : Ya
Jenis : O2 NON REBRETHING
MASK 7 LPm
Oksigenasi
Sesak Nafas : Ya ( √ )
- Frekuensi : 28 x/ menit
- Faktor pencetus :
Ada nya obstruksi berupa lendir
- Faktor yang memperberat :
Adanya obstruksi yang tidak
mampu dikeluarkan
- Faktor yang meringankan :
setelah dilakukan suction lendir
Tanda Vital :
 N : 73x/menit
RR: 28 x/menit
SPO2: 98%

A:
Masalah bersihan jalan nafas
belum teratasi

P:
Intervensi di lanjutkan
1,2,3,4,5
2 08:00 1. Memonitor tanda dan gejala 14:00 S:
peningkatan TIK ( TD, Keluarga Klien mengatakan
bradikardi, pola napas, GCS)
kesadaran klien belum ada
Hasil : TD : 154/97 mmHg peningkatan
N : 73 x/menit
GCS : 7 delirium
Kriteria : Cukup memburuk (2) O:
Ekspetasi : Membaik (5)
 Keadaan umum: lemah

2. Memonitor status pernapasan

Kesadaran : Delirium GCS 7
Hasil : RR : 29 x/menit ( E2 V2 M3 )
Kriteria : Cukup memburuk (2)
Ekspetasi : Membaik (5)  TD :154/97 mmHg

3. Meminimalkan stimulus dengan N : 73x/menit

lingkungan yang tenang RR: 29 x/menit
Hasil : keluarga yang menemani
pasien hanya 1-2 orang saja di A:
ruangan. Masalah belum teratasi
Kriteria : Sedang (3)
P:
Ekspetasi : Membaik (5)
Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,5
4. Memberikan posisi semi fowler

Hasil : Pasien dalam posisi setengah

berbaring.
Kriteria : Cukup (3)
Ekspetasi : Membaik (5)
 5. Penatalaksanaan pemberian terapi
obat

Hasil : Pemberian pelayanan obat

sesuai resep dokter
Kriteria : Cukup membaik (4)
Ekspetasi : Membaik (5)

3 08:00 14:00 S:
1. Memonitor Suhu tubuh
Keluarga klien mengatakan suhu
Hasil: Suhu tubuh klien 38,80C
Kriteria : Sedang (3) tubuh klien kadang naik turun
Ekspetasi : Membaik (5)
O:
2. Melakukan pendinginan
 Akral teraba hangat
eksternal(mis selimut hipormia
atau kompres dingin pada
 TTV
dahi,leher,dada,abdomen,aksila

Hasil: Kompres air dingin pada dahi TD :154/97 mmHg

pasien N : 89x/menit
Kriteria : Sedang (3)
Ekspetasi : Membaik (5) S : 38,80C
Pemeriksaan laboratorium
3. Penatalaksanaan pemberian Obat WBC : 7.4, satuan 103/UL

Hasil: PCT infus 1gr/6 jam Nilai rujukan : 4.0-10.00

Kriteria : Cukup membaik (4)
A:
Ekspetasi : Membaik (5)
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
1,2,3,

4 08:00 1. Mengidentifikasi toleransi fisik 14:00 S:

melakukan ambulasi
Hasil : toleransi fisik yang
dilakukan sangat terbatas
Kriteria : Cukup menurun (2)
Keluarga klien mengatakan klien
bisa sedikit menggerakan tangan
kiri nya
Ekspetasi : Meningkat (5)
2. Memonitor kondisi umum
selama melakukan ambulasi
Hasil : Kondisi umum lemah,
dengan kesadaran delirium
Kriteria : Cukup memburuk (2)
Ekspetasi : Membaik (5)
3. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
peningkatan ambulasi
Hasil : Keluarga pasien mengatakan
kadang menggerakkan anggota
tubuh klien
Kriteria : Sedang (3)
Ekspetasi : Membaik (5)
.
O:
 Keadaan umum : Klien tampak
lemah
 Tampak rentang gerak menurun
 Ekstermitas Atas : Kekuatan otot
Ka/Ki menurun
Kanan : Fraktur (-), vitting edema
(-), Lesi (+), kekuatan otot lemah.
Kiri : Fraktur (-), vitting edema
(-), kekuatan otot lemah.
-ROM Ka/Ki : Ta.Ka 2 | 1 Ta.ki
 Ekstermitas Bawah : Kekuatan
otot Ka/Ki menurun
Kanan : Fraktur (-), vitting edema
(+), Lesi (+), kekuatan otot lemah.
Kiri : Terpasang IVFD NaCL
0,9 %,Fraktur (-), vitting edema
(-), kekuatan otot lemah.
-ROM Ka/Ki : Ka. Ka 2 | 1
Ka ki
Kekuatan otot
1 2
1 2
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1,2,3,