PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 129/III KOTO TENGAH
KECAMATAN KAYU ARO
Alamat : Jln Desa KotoTengah Kode Pos 37163

Kersik Tuo, 09 Februari 2021

Nomor : 1 (Satu) Lembar

Perihal : Permohonan Kerja Sama Pengawasan dan
Penanganan COVID-19 di SDN 129/III
Koto Tengah

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Kersik Tuo
Kabupaten Kerinci
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan dilaksanakannya sekolah Tatap Muka pada SDN 129/ III
Koto Tengah, maka dengan ini kami mengajukan permohonan kerjasama
Pengawasan dan Penanganan COVID-19 di SDN 129/III Koto Tengah, oleh
karena itu, mohon kiranya kepada Ibu Kepala Puskesmas sudi kiranya untuk
mengabulkan permohonan kerjasama tersebut sebagai syarat pelaksanaan sekolah
tatap muka.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan kepada Ibuk dengan harapan semoga dapat
dikabulkannya, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA SEKOLAH

ELMIDA KASMARNI,S.Pd
NIP 19680403 198901 2 003

1
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 129/III KOTO TENGAH
KECAMATAN KAYU ARO
Alamat : Jln Desa KotoTengah Kode Pos 37163

PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR (SD)
DENGAN PUSKESMAS KERSIK TUO
NOMOR : 800/ /MOU/SDN – 129 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ELMIDA KASMARNI,S.Pd
NIP : 19680403 198901 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : di SDN 129/III Koto Tengah
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sel di SDN 129/III Koto Tengah anjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : MARNAINI, S.Si.T

NIP : 19680306 198911 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Kersik Tuo
Unit Kerja : Puskesmas Kersik Tuo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kersik Tuo, Kabupaten Kerinci,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan- ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut:

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Pertama dan Kedua sudah sepakat unutk saling bekerjasama dan mendukung dalam
segala hal dalam melaksanakan kegiatan Pengawasan dan Penanganan COVID-19 di sekolah
SD Negeri 129/III Koto Tengah sesuai dengan tugas dan kewajiban masing-masing pihak.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Pengawasan dan Penanganan COVID-19 dilaksanakan berupa kegiatan
promotif,preventif, kuratif dan rehabilitatif.
2. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pengawasan dan Penanganan COVID-19.
3. Sarana dalam Pengawasan dan Penanganan COVID-19 adalah Lingkungan Sekolah dan
seluruh aktivitas yang dilaksanakan oleh atau dilingkungan sekolah yang melibatkan
Siswa/i, beserta seluruh guru dan staf yang terdaftar di SD Negeri 129 /III Koto Tengah

2. Pengawasan dan Penangana COVID-19 yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai
berikut:
a. Melakukan edukasi pencegahan dan penularan COVID-19.

2
 b. Memastikan fasilitas yang disediakan di sekolah memenuhi syarat kesehatan dalam
mencegah penularan COVID-19.
c. Melaksanakan tindakan kuratif dan rehabilitatif dalam rangka penjaringan jika di
sekolah ada ditemukan suspek ataupun kasus terkonfirmasi COVID-19. Pihak Kedua
bersama Tim Gugus COVID-19 Kabupaten Kerinci.

3. Pihak Pertama mempunyai Kewajiban :

a. Ketersediaan sanitasi dan kebersihan seperti toilet bersih.
b. Ketersediaan sarana cuci tangan memakai sabun dengan air yang mengalir atau cairan
pembersih (hand sanitizer).
c. Kesiapan menerapkan area wajib masker atau pelindung wajah (face shield).
d. Sekolah memiliki pengukur suhu tubuh jenis thermogun.
e. Melaksanakan penyemprotan disinfektan secara berkala.
f. Menjaga jarak minimal 1,5 meter dan tidak melakukan kontak fisik.
g. Aktifitas kantin boleh beroperasi pada masa kebiasaan baru dengan tetap menjaga
protokol kesehatan.
h. Kegiatan ekstrakurikuler dan juga olahraga ditiadakan.
i. Para siswa dilarang menggunakan alat/fasilitas yang bisa dipegang oleh orang banyak
secara bergantian dalam waktu singkat.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pengawasan dan Penanganan COVID-19 dilaksanakan di lingkungan SD Negeri 129/III Koto

Tengah.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang ditimbukan akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
dan Pihak Kedua sesuai PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKU
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku sampai Masa Pandemi COVID-19 telah dicabut.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi permasalahan, perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Perpanjangan kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

3
 ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak,.

Demikian Perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditanda tangani di : Kersik Tuo

Pada Tanggal : 09 Februari 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama,

Kepala Puskesmas Kersik Tuo Kepala SDN 129/III Koto Tengah

MARNAINI, S.Si.T ELMIDA KASMARNI,S.Pd

NIP. 19680306 198911 2 001 NIP. 19680403 198901 2 003