Tanggal Pelayanan :

Kode Kegiatan :
Unit Pelayanan :
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :
Data Dasar Pasien :
Data Diagnosis :
Data Tindakan Medis :
Data Penatalaksanaan:
Data Ringkasan Penyakit:

1. Tanggal Pelayanan : 27 Maret 2020

Kode Kegiatan : Bedah
Unit Pelayanan : Ranap
Kategori Pasien : Umum
Jenis Kelamin : Lk
Data Dasar Pasien :
Nama : Tn.BW
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 18 tahun
Data Diagnosis : Varikokel dextra
Data Tindakan Medis :
Data Penatalaksanaan:
● IVFD RL 20 tpm
● Inj. Cefrtriaxone 1gr/12jam
● Inj. Ketorolac 1amp/8jam
● Inj. Ranitidine 50mg/12jam
● Op. Varikokelektomi dextra
Data Ringkasan Penyakit:
Anamnesis:
Pasien, laki-laki, 18 thn datang ke Poliklinik RS TK IV 01.07.04, Pekanbaru dengan
keluhan teraba benjolan pada buah zakar kiri sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mulai sadar terdapat benjolan karena saat ini pasien sedang mempersiapkan pemeriksaan
untuk masuk IPDN. Benjolan biasa muncul setelah berkegiatan berat seperti berolahraga.
Keluhan terkadang disertai nyeri pada perut kiri bawah. Benjolan biasanya menghilang jika
pasien sudah beristirahat atau berbaring. Warna benjolan tidak pernah memerah (sesuai warna
kulit). Keluhan lain seperti demam dan gangguan BAK dan BAB disangkal.

Pemeriksaan Fisik:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis, GCS 15
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36.5°C
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax: sn.ves +/+ rh-/- wh-/-, S1S2 reg m(-) g(-)
Abdomen: bising usus normal, nyeri tekan kuadran kanan atas (+)
Extremitas: akral hangat, CRT <2”
Status lokalis:
● Inspeksi : Regio scrotalis dextra tampak pelebaran pleksus pampiniformis setelah
melakukan manuver valsava
● Palpasi : teraba pelebaran pleksus pampiniformis pada kantong zakar kanan
seperti cacing di dalam kantung (bag of worms), permukaan tidak rata, mobile, nyeri (-),
konsistensi kenyal lunak.