Tanggal Pelayanan :

Kode Kegiatan :
Unit Pelayanan :
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :
Data Dasar Pasien :
Data Diagnosis :
Data Tindakan Medis :
Data Penatalaksanaan:
Data Ringkasan Penyakit:

1. Tanggal Pelayanan : 21 April 2020

Kode Kegiatan : Obgyn
Unit Pelayanan : Ranap
Kategori Pasien : BPJS
Jenis Kelamin : Pr
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. RH
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 26 tahun
Data Diagnosis : G3P2A0H2 Gr. 34-35 mgg JTHIU Premature Contraction, BSC
2x, HDK
Data Tindakan Medis :
Data Penatalaksanaan:
● IVFD RL 20 tpm
● Ketoprofen supp 100 mg
● Nifedipin 3x10 mg p.o
● Asam mefenamat 3x500mg p.o
Data Ringkasan Penyakit:
Anamnesis:
Pasien masuk via IGD dengan keluhan nyeri perut menjalar ke ari-ari sejak 3 jam
SMRS. Nyeri dirasa semakin hebat. Keluar lendir darah dari kemaluan disangkal oleh pasien.
Pasien juga menyangkal keluar rembesan air dari kemaluan pasien. Hari pertama haid terakhir
pasien tanggal 28 Agustus 2019. Pasien rutin antenatal care ke dokter spesialis obgyn. Keluhan
pusing, mata berkunang
Riwayat persalinan:
● Anak pertama lahir hidup secara operasi caesar pada tahun 2014 pada usia kehamilan
40 minggu atas indikasi lilitan tali pusat
● Anak kedua lahir hidup secara operasi caesar pada tahun 2018 pada usia kehamilan 38
minggu atas indikasi bekas sc

Pemeriksaan Fisik:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis, GCS 15
TD: 140/90 mmHg
N: 96 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 36.5°C
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax: sn.ves +/+ rh-/- wh-/-, S1S2 reg m(-) g(-)
Abdomen: bising usus normal
● Leopold I : bokong, TFU 4 jari di bawah processus xiphoideus
● Leopold II : punggung kiri, DJJ: 140 x/menit
● Leopold III : kepala
● Leopold IV : belum masuk PAP
Extremitas: akral hangat, CRT <2”

Laboratorium urin: protein (-)

2. Tanggal Pelayanan : 21 April 2020

Kode Kegiatan : Bedah
Unit Pelayanan : Ranap
Kategori Pasien : BPJS
Jenis Kelamin : Pr
Data Dasar Pasien :
Nama : Nn. Helda
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 20 tahun
Data Diagnosis : Ileus ec. Adhesive intestinal
Data Tindakan Medis : NGT alir
Data Penatalaksanaan:
● IVFD RL 30 tpm
● Paracetamol 3x500 mg p.o
● Ibuprofen 3x400 mg p.o
● Ranitidin 2x50 mg p.o
● Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
● Puasa —> Operasi adhesiolisis
Data Ringkasan Penyakit:
Anamnesis:
Pasien masuk via IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS.
Nyeri dirasa mulai dari ulu hati dan berpindah ke perut kanan bawah. Pasien juga mengeluhkan
mual dan muntah sebanyak lebih dari 5 kali isi makanan. Pasien juga demam sudah 2 hari ini.
Pasien mengeluhkan nyeri di perut kanan bawah saat berkemih. Keluhan BAB, batuk, pilek,
nyeri tenggorokan, sesak napas, disangkal oleh pasien.
Riwayat pengobatan: pasien sudah ke klinik 2 hari yang lalu dan diberi obat domperidone dan
ranitidine.

Pemeriksaan Fisik:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis, GCS 15
TD: 110/70 mmHg
N: 100 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 39.5°C
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax: sn.ves +/+ rh-/- wh-/-, S1S2 reg m(-) g(-)
Abdomen: bising usus normal, supel, nyeri tekan epigastrium (+), Mc. Burney (+), Psoas sign
(+), Obturator sign (+), Blumberg sign (+)
Extremitas: akral hangat, CRT <2”
Lab:
Leukosit: 35.600

3. Tanggal Pelayanan : 20 April 2020

Kode Kegiatan : Obgyn
Unit Pelayanan : Ranap
Kategori Pasien : BPJS
Jenis Kelamin : Pr
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. SY
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 36 tahun
Data Diagnosis : G4P2A1 Gr. 37-38 mgg, BSC 1x, KPD 14 jam + ISPA
Data Tindakan Medis :
Data Penatalaksanaan:
● IVFD RL 20 tpm
● Inj. Dexamethasone 2 amp
● Inj. Ceftriaxone 1 gr
● Puasa —> operasi caesar
Data Ringkasan Penyakit:
Anamnesis:
Pasien masuk via IGD dengan keluhan air merembes dan keluar lendir darah dari
kemaluan sejak 14 jam SMRS. Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang dan merasa mules.
Hari pertama haid terakhir pasien tanggal 22 Maret 2019. Pasien juga mengaku batuk berdahak
sejak 3 hari SMRS. Keluhan demam, nyeri tenggorokan, sesak napas, disangkal oleh pasien.

Riwayat persalinan:
● Anak pertama abortus usia kehamilan kurang dari 20 minggu
● Anak kedua lahir hidup secara spontan pervaginam pada tahun 2008
● Anak ketiga lahir hidup secara caesar pada tahun 2011

Pemeriksaan Fisik:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis, GCS 15
TD: 130/80 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 36.5°C
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax: sn.ves +/+ rh-/- wh-/-, S1S2 reg m(-) g(-)
Abdomen: bising usus normal
● Leopold I : bokong
● Leopold II : punggung kiri, DJJ: 139 x/menit
● Leopold III : kepala
● Leopold IV : konvergen
Extremitas: akral hangat, CRT <2”
Lab:
Leukosit 11.300
Neutrofil 72
Limfosit 14
Monosit 12
Trombosit 180.000
CT 5’
BT 2’30”

4. Tanggal Pelayanan : 14 April 2020

Kode Kegiatan : Obgyn
Unit Pelayanan : Ranap
Kategori Pasien : BPJS
Jenis Kelamin : Pr
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. SN
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 24 tahun
Data Diagnosis : G2P1A0 Gr. 39 mgg KPD + BSC
Data Tindakan Medis :
Data Penatalaksanaan:
● IVFD RL 24 tpm
● Inj. Cefazolin 1 gr/12 jam
● Inj. Dexketoprofen 1 amp iv drip dalam RL 1x
● Metronidazole 3x500 mg p.o
● Asam Mefenamat 3x500 mg p.o
● Operasi caesar
Data Ringkasan Penyakit:
Anamnesis:
 Pasien masuk via IGD datang dengan rencana operasi caesar rujukan dari RS LK.
Keluhan keluar rembes air dari kemaluan. Keluhan keluar lendir darah disangkal pasien. Hari
pertama haid terakhir tanggal 6 Juli 2019
Riwayat persalinan:
Anak pertama lahir hidup secara caesar pada tahun 2016 atas indikasi sungsang.

Pemeriksaan Fisik:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis, GCS 15
TD: 110/70 mmHg
N: 78 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36.5°C
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax: sn.ves +/+ rh-/- wh-/-, S1S2 reg m(-) g(-)
Abdomen: bising usus normal
● Leopold I : bokong, TFU 3 jari bawah px
● Leopold II : punggung kiri, DJJ: 140 x/menit
● Leopold III : kepala
● Leopold IV : konvergen
Extremitas: akral hangat, CRT <2”

5. Tanggal Pelayanan : 14 April 2020

Kode Kegiatan : Pediatri
Unit Pelayanan : Ranap
Kategori Pasien : BPJS
Jenis Kelamin : Pr
Data Dasar Pasien :
Nama : By. Ny. SN
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 1 hari
Data Diagnosis : NCB-SMK
Data Tindakan Medis :
Data Penatalaksanaan:
● Jaga kehangatan
● Awasi TTV
● Inisiasi Menyusu Dini
Data Ringkasan Penyakit:
Anamnesis:
Telah lahir bayi perempuan pukul 16.05 WIB dengan berat badan 3200 gr, panjang
badan 51 cm, apgar score 8/9 secara caesar atas indikasi KPD dan bekas caesar satu kali.
Bayi menangis kuat, tonus baik, warna merah.

Pemeriksaan Fisik:
KU: baik
Kesadaran: compos mentis, GCS 15
N: 132 x/menit
RR: 40 x/menit
S: 36.5°C
BBL: 3200 gr
PBL: 51 cm
LK: 31 cm
LD: 33 cm
Anus (+)

6. Tanggal Pelayanan : 14 April 2020

Kode Kegiatan : Obgyn
Unit Pelayanan : Ranap
Kategori Pasien : Umum
Jenis Kelamin : Pr
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 48 tahun
Data Diagnosis : G5P4A0H2 Gr. 36 mgg JTHIU preskep + PEB
Data Tindakan Medis : persalinan normal
Data Penatalaksanaan:
● IVFD RL 24 tpm + MgSO4 6gr (15cc) II kolf
● Nifedipin 1x5 mg sublingual
● Cefadroxil 2x500 mg
● Asam mefenamat 3x500 mg
● Renovit 1x1
Data Ringkasan Penyakit:
Anamnesis:
Pasien masuk via IGD dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 3 jam
SMRS. Pasien juga mengaku sudah keluar lendir darah dari kemaluan. Rembes air dari
kemaluan disangkal pasien. Pasien antenatal care di puskesmas 2x.
Riwayat persalinan:
● Anak pertama meninggal 1 jam post partum setelah melahirkan di bidan pada usia
kehamilan 5 bulan pada tahun 2004
● Anak kedua lahir hidup secara spontan pervaginam ditolong bidan pada tahun 2006
dengan BBL 2800 gram
● Anak ketiga meninggal usia 10 bulan saat gempa, lahir spontan pervaginam ditolong
bidan pada tahun 2008 dengan BBL 3600 gram
● Anak keempat lahir hidup secara caesar dengan BBL 2900 gram atas indikasi hipertensi
dalam kehamilan dengan TD tertinggi 190/120 mmHg

Pemeriksaan Fisik:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis, GCS 15
TD: 180/100 mmHg
N: 80x/menit
RR: 22 x/menit
S: 37.2°C
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax: sn.ves +/+ rh-/- wh-/-, S1S2 reg m(-) g(-)
Abdomen: bising usus normal
● Leopold I : bokong, TFU 24 cm
● Leopold II : punggung kanan, DJJ: 144 x/menit
● Leopold III : kepala
● Leopold IV : divergen
Extremitas: akral hangat, CRT <2”
Pemeriksaan dalam: VT 10 cm

Lab:
Leukosit 12.400
Urin: protein +1

7. Tanggal Pelayanan : 14 April 2020

Kode Kegiatan : Pediatri
Unit Pelayanan : Ranap
Kategori Pasien : Umum
Jenis Kelamin : Lk
Data Dasar Pasien :
Nama : By. Ny. SN
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 1 hari
Data Diagnosis : NKB-SMK 1900 gram + BBLR + Hipoglikemia
Data Tindakan Medis :
Data Penatalaksanaan:
● Jaga kehangatan, inkubator
● Cek GDS
● Inisiasi Menyusu Dini, susui per dua jam
● Awasi TTV
Data Ringkasan Penyakit:
Anamnesis:
Telah lahir bayi laki-laki pukul 14.20 WIB dengan berat badan 1900 gram, panjang
badan 45 cm, apgar score ⅞, secara spontan pervaginam. Bayi menangis kuat, tonus baik,
warna merah. Plasenta lahir pukul 14.25 WIB dengan panjang tali plasenta 50 cm, berat 450
gram, lahir lengkap. Bayi menyusu kuat.

Pemeriksaan Fisik:
KU: baik
Kesadaran: compos mentis, GCS 15
N: 132 x/menit
RR: 40 x/menit
S: 36.5°C
BBL: 1900 gr
PBL: 45 cm
LK: 29 cm
LD: 28 cm

Lab:
GDS: 44 g/dl

8. Tanggal Pelayanan : 21 April 2020

Kode Kegiatan : Medis
Unit Pelayanan : Ranap
Kategori Pasien : Umum
Jenis Kelamin : Pr
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. CM
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 26 tahun
Data Diagnosis : Dengue Fever + Dyspepsia
Data Tindakan Medis :
Data Penatalaksanaan:
● IVFD RL 30 tpm
● Paracetamol 3x500 mg p.o
● Vitamin C 3x500 mg
● Omeprazole 1x20 mg p.o
● Sucralfat syrup 3x10cc
Data Ringkasan Penyakit:
Anamnesis:
Pasien masuk via IGD dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS. Pasien
mengeluhkan batuk sesekali. Pasien juga mengeluhkan nyeri sendi dan nyeri ulu hati. Pasien
mual dan muntah sejak 4 hari yang lalu. Muncul bintik-bintik merah di lengan dan badan sejak 1
hari yang lalu. Keluhan nyeri tenggorokan, sesak napas, gusi berdarah, mimisan, BAK dan BAB
berdarah disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan Fisik:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis, GCS 15
TD: 110/70 mmHg
N: 104 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 38.4°C
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax: sn.ves +/+ rh-/- wh-/-, S1S2 reg m(-) g(-)
Abdomen: bising usus normal, NTE (+), ptechie (+)
Extremitas: akral hangat, CRT <2”, ptechie (+)

Lab:
Trombosit 36.000

9. Tanggal Pelayanan : 4 April 2020

Kode Kegiatan : Bedah
Unit Pelayanan : Ranap
Kategori Pasien : BPJS
Jenis Kelamin : Lk
Data Dasar Pasien :
Nama : Tn. W
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 19 tahun
Data Diagnosis : Soft tissue tumor facial
Data Tindakan Medis :
Data Penatalaksanaan:
● Cefadroxil 2x500 mg
● Ibuprofen 2x400 mg
● Eksisi STT
Data Ringkasan Penyakit:
Anamnesis:
Pasien masuk via Poliklinik dengan keluhan benjolan pada wajah. Pasien tidak tahu
pasti sudah berapa lama benjolan tersebut ada di wajah pasien. Benjolan dirasa semakin
membesar namun tidak nyeri. Benjolan tidak dapat digerakkan dan tidak ada perubahan warna
pada benjolan. Keluhan keluah cairan dari benjolan juga disangkal pasien.

Pemeriksaan Fisik:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis, GCS 15
TD: 110/70 mmHg
N: 78 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36.5°C
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax: sn.ves +/+ rh-/- wh-/-, S1S2 reg m(-) g(-)
Abdomen: bising usus normal, supel, nyeri tekan (-)
Extremitas: akral hangat, CRT <2”
Lokalis:
Facial: benjolan ukuran 2x1 cm, immobile
 10. Tanggal Pelayanan : 23 April 2020
Kode Kegiatan : Bedah
Unit Pelayanan : Ranap
Kategori Pasien : BPJS
Jenis Kelamin : Lk
Data Dasar Pasien :
Nama : An. V
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 14 tahun
Data Diagnosis : CK GCS 15 + Multiple VE dan VL
Data Tindakan Medis :
Data Penatalaksanaan:
● IVFD RL 28 tpm
● Inj. Ketorolac 3x30 mg
● Inj. Ranitidin 2x50 mg
● Inf. PCT 3x500 mg
● Citicolin 3x500 mg
● Ceftriaxone 2x1gr
● ATS
● Ondansetron 4mg (k/p)
Data Ringkasan Penyakit:
Anamnesis:
Pasien masuk via IGD post KLL 3 jam SMRS. Pasien mengeluhkan luka dan nyeri di
wajah, tangan, dan tungkai bawah. Keluhan pingsan, pusing, sakit kepala, mual, muntah, keluar
cairan/darah dari hidung atau telinga, kelainan BAK dan BAB disangkal oleh pasien. Keluhan
batuk, nyeri tenggorakan, demam, sesak napas juga disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan Fisik:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis, GCS 15
TD: 130/80 mmHg
N: 98 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 37.3°C
Mata: CA-/- SI-/-
Thorax: sn.ves +/+ rh-/- wh-/-, S1S2 reg m(-) g(-)
Abdomen: bising usus normal, NT (-), supel
Extremitas: akral hangat, CRT <2”
Lokalis:
● Os. Nasal: oedem (+), krepitasi (-)
● Mulut: VL bibir bawah uk. 0.5x0.5 cm
● Thorax: multiple VE
● Extremitas: multiple VE
Lab:
Leukosit 13.100