￸BLANKO ISIAN DATA UKP PESERTA INTERNSIP

Tanggal Pelayanan : 9 Mei 2020

Kode Kegiatan : Obgyn

Unit Pelayanan : Poli

Kategori Pasien : Dewasa

Jenis Kelamin : Wanita

Data Dasar Pasien :

Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Pr
Usia : 35 th

Data Diagnosis : G4P3A0H3 H38-39 mgg JTHIU + KPD + BSC 1x

Data Tindakan Medis

● Pemasangan infus

● Pemasangan kateter

Data Penatalaksanaan

● IVFD RL 20 tpm

● Asam mefenamat 500 mg (extra)

● Rencana sc

● Cek darah rutin dan CT B

Data Ringkasan Penyakit

Pasien datang dari IGD dengan keluhan keluar air-air merembes dari kemaluan sejak 3 hari SMRS.
Rembesan berwarna jernih dan tidak berbau. Pasien menyangkal keluar lendir darah dari kemaluan.
Pasien mengeluh terkadang nyeri perut menjalar ke ari-ari. HPHT 10 Agustus 2019. Dan perkiraan
lahiran tanggal 17 Mei 2020.
Riwayat ANC rutin lebih dari 5x di bidan dan 2x di spesialis obgyn. USG terakhir kondisi janin baik.
Riwayat kelahiran anak pertama tahun 2004, perempuan, persalinan normal dengan bidan, sehat.
Anak kedua tahun 2006, perempuan, persalinan normal dengan bidan, sehat. Anak ketiga tahun 2016,
perempuan, secara sc a/i KPD, sehat.

Pemeriksaan fisik:

KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis, GCS 15

TD: 130/90 mmHg

N: 102 x/menit

RR: 20 x/menit

S: 37.5°C

Mata: CA-/- SI-/- perdarahan -/- racoon eyes -/-

Thorax: sn.ves +/+ rh-/- wh-/-, S1S2 reg m(-) g(-)

Abdomen: bising usus normal, leopold I: bokong, leopold II: punggung kiri, DJJ: 143x/m, leopold III:
kepala, leopold IV: konvergen

Extremitas: akral hangat, CRT <2”, oedem (-)

Laboratorium:

Leukosit: 11000