PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

UPTD PUSKESMAS IV DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com

INSTRUMEN MONITORING PENGELOLAAN LINEN KOTOR&TERKONTAMINASI DI

RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS IV DENSEL No : F/ PPI/ 005
Rev : 00
Tgl Berlaku : 11 Februari 2019
RUANG : BULAN :
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah petugas ruangan menggunakan APD saat
mengelola linen kotor dan terkontaminasi
2. Apakah petugas ruangan memilah antara linen kotor
dan linen terkontaminasi
3. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor
dan linen terkontaminasi untuk dimasukkan ke dalam
wadah setelah pasien pulang
4. Apakah linen terkontaminasi telah dibungkus dengan
plastik kuning
5. Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor dan
linen terkontaminasi sesuai dengan wadah yang di
tentukan
6 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor dan
terkontaminasi tersedia dengan baik
7 Tidak ada linen kotor / terkontaminasi yang diletakkan
di atas lantai dengan sembarangan
JUMLAH
Cara penghitungan : Denpasar,.......................
. Mengetahui
Jumlah YA X 100% Petugas PPI
Jumlah YA+TIDAK

Nilai hasil monitoring = …………… ………………………………