Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR


UPTD PUSKESMAS IV DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com

INSTRUMEN MONITORING PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN


No : F/ PPI/ 010
Rev : 00
RUANG : BULAN : Tgl Berlaku : 11 Februari 2019

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien

2. Apakah petugas menjelaskan prosedur pengobatan yang


akan di lakukan
3. Apakah obat yang di berikan single dosis

4. Apakah obat di simpan di lemari pendingin (2-8°c )atau


sesuai rekomendasi pabrik
5. Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum
melakukan tindakan
6. Apakah petugas melakukan swap pada vial pada karet
penutup vial sebelum menusuk vial
7. Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu pasien

8. Apakah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan


obat
9. Apakah petugas menggunakan recapping dengan satu
tangan
10 Apakah petugas membuang spuilt dan needle benda tajam
pada sampah benda tajam
11 Apakah petugas menggunakan APD saat melakukan
tindakan
12 Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum
melakukan tindakan
13 Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah
melakukan tindakan
JUMLAH

Cara penghitungan : Denpasar,.......................


Jumlah YA X 100% Petugas PPI
Jumlah YA+TIDAK

Nilai hasil monitoring = …………… ………………………………