10/5/21, 11:20 AM INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN TAHUN 2021

INSTRUMEN SUPERVISI MUTU

PENDIDIKAN TAHUN 2021
lutfianadewi49@gmail.com Ganti akun

Draf disimpan

Nama dan foto yang terkait dengan Akun Google Anda akan direkam saat Anda mengupload
file dan mengirim formulir ini. Hanya alamat email yang Anda masukkan yang dapat menjadi
bagian dari respons Anda.

* Wajib

Mitigasi Resiko PTM Terbatas dan Edukasi PHBS

SUB ASPEK *

2.1 Daftar Periksa PTM Terbatas dan Edukasi PHBS

INDIKATOR
Centang Senua Indikator yang Terpenuhi

(1) Toilet atau kamar mandi besih.

(2) Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer).

(3) Disinfektan.

(4) Ruang kelas ventilasi cukup

KATEGORI *

B (Sebagian Besar Terpenuhi)

Keterangan *

Sebagian Besar Terpenuhi

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf1kjYAV9bGWA-833Ho3uWSTV6C_bTpHezgp82zw9iI_eTslg/formResponse 1/15
10/5/21, 11:20 AM INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN TAHUN 2021

Masalah *

belum terdapat sabun

Rekomendasi (Solusi) oleh Pengawas *

mengadakan pembelian untuk sabun cuci tangan

Waktu Pelaksanaan *

06.45

Upload Sarana Cuci Tangan/Toilet di Sekolah Binaan Anda (File Image Maks 10
MB) *

IMG_20201023_…

SUB ASPEK *

2.2 Ketersediaan Fasilitas Kesehatan sesuai ketentuan protocol Kesehatan (prokes).

INDIKATOR
Centang Senua Indikator yang Terpenuhi

(1) Mampu mengakses fasilitas pelayanan Kesehatan, seperti puskesmas, klinik, RS,
dan lainnya.

(2) Menerapkan area wajib masker.

(3) Thermogun (pengukur suhu tubuh)

(4) Obat-obatan di UKS

KATEGORI *

B (Sebagian Besar Terpenuhi)

K t *
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf1kjYAV9bGWA-833Ho3uWSTV6C_bTpHezgp82zw9iI_eTslg/formResponse 2/15
10/5/21, 11:20 AM INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN TAHUN 2021
Keterangan *

Sebagian besar terpenuhi

Masalah *

Kurang kelengkapan obat

Rekomendasi (Solusi) oleh Pengawas *

Menambah pembelian obat

Waktu Pelaksanaan *

06.45

SUB ASPEK *

2.3 Pemetaan warga sekolah yang tidak boleh melakukan kegiatan di sekolah.

INDIKATOR
Centang Senua Indikator yang Terpenuhi

(1) Data warga yang memiliki kondisi medis comorbid.

(2) Data warga yang memiliki kondisi medis comorbid yang tidak terkontrol.

(3) Data warga tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan
jarak jauh.

(4) Data warga yang memiliki riwayat perjalanan dari zona/daerah rawan covid 19 dan
data warga yang belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 hari khusus warga
yang memiliki riwayat perjalanan dari zona/daerah rawan covid-19.

(5) Data warga yang memiliki Riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif
covid 19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 hari.

KATEGORI *

B (Sebagian Besar Terpenuhi)

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf1kjYAV9bGWA-833Ho3uWSTV6C_bTpHezgp82zw9iI_eTslg/formResponse 3/15
10/5/21, 11:20 AM INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN TAHUN 2021

Keterangan *

Sebagian Besar Terpenuhi

Masalah *

daerah rumah terkena zona covid-19

Rekomendasi (Solusi) oleh Pengawas *

belajar dari rumah

Waktu Pelaksanaan *

06.45

SUB ASPEK *

2.4 Membuat kesepakatan bersama komite sekolah tentang penerapan protocol

Kesehatan terkait kesiapan melakukan PTM terbatas di sekolah.

INDIKATOR
Centang Senua Indikator yang Terpenuhi

Dokumen kesepakatan bersama komite sekolah tentang penerapan protocol

Kesehatan terkait kesiapan melakukan PTM terbatas di sekolah.

KATEGORI *

B (Sebagian Besar Terpenuhi)

Keterangan *

sebagian besar terpenuhi

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf1kjYAV9bGWA-833Ho3uWSTV6C_bTpHezgp82zw9iI_eTslg/formResponse 4/15
10/5/21, 11:20 AM INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN TAHUN 2021

Masalah *

tidak ada masalah

Rekomendasi (Solusi) oleh Pengawas *

tidak ada

Waktu Pelaksanaan *

06.45

SUB ASPEK *

2.5 Surat persetujuan Orangtua

INDIKATOR
Centang Senua Indikator yang Terpenuhi

(1) Data persetujuan orangtua.

(2) Data alasan orangtua yang tidak menyetujui anaknya mengikuti PTM terbatas.

KATEGORI *

B (Sebagian Besar Terpenuhi)

Keterangan *

sebagia besar terpenuhi

Masalah *

tidak ada masalah

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf1kjYAV9bGWA-833Ho3uWSTV6C_bTpHezgp82zw9iI_eTslg/formResponse 5/15
10/5/21, 11:20 AM INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN TAHUN 2021

Rekomendasi (Solusi) oleh Pengawas *

tidak ada masalah

Waktu Pelaksanaan *

06.45

SUB ASPEK *

2.6 Kondisi Kelas

INDIKATOR
Centang Senua Indikator yang Terpenuhi

SMA, SMP, SD: jaga jarak minimal 1,5 meter dan jumlah maksimal siswa perkelas
jenjang SMA, SMP, dan SD yang telah dipersyaratkan oleh satgas covid atau regulasi
yang berlaku.

KATEGORI *

A (Semua Terpenuhi)

Keterangan *

Sudah terpenuhi

Masalah *

Tidak ada masalah

Rekomendasi (Solusi) oleh Pengawas *

Tidak ada masalah

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf1kjYAV9bGWA-833Ho3uWSTV6C_bTpHezgp82zw9iI_eTslg/formResponse 6/15
10/5/21, 11:20 AM INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN TAHUN 2021

Waktu Pelaksanaan *

06.45

SUB ASPEK *

2.7 Jumlah hari dan JP PTM terbatas dengan pembagian rombel (shift).

INDIKATOR
Centang Senua Indikator yang Terpenuhi

Ditentukan oleh sekolah dengan tetap mengutamakan Kesehatan dan keselamatan

warga sekolah sesuai regulasi yang berlaku.

KATEGORI *

B (Sebagian Besar Terpenuhi)

Keterangan *

Sebagian besar terpenuhi

Masalah *

Tidak ada masalah

Rekomendasi (Solusi) oleh Pengawas *

Tidak ada

Waktu Pelaksanaan *

06.45

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf1kjYAV9bGWA-833Ho3uWSTV6C_bTpHezgp82zw9iI_eTslg/formResponse 7/15
10/5/21, 11:20 AM INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN TAHUN 2021

SUB ASPEK *

2.8 Perilaku wajib di seluruh lingkungan sekolah

INDIKATOR
Centang Senua Indikator yang Terpenuhi

(1) Menggunakan masker kain 3 lapis atau masker sekali pakai/masker bedah yang
menutupi hidung dan mulut sampai dagu. Masker kain digunakan setiap 4 jam atau
sebelum 4 jam saat sudah lembab/basah atau sesuai dengan prokes.

(2) Cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau hand sanitizer.

(3) Menjaga jarak minimal 1,5 meter dan tidak melakukan kontak fisik seperti
bersalaman dan cium tangan.

(4) Menerapkan etika perilaku batuk/bersin.

KATEGORI *

B (Sebagian Besar Terpenuhi)

Keterangan *

Sebagian besar terpenuhi

Masalah *

Tidak ada masalah

Rekomendasi (Solusi) oleh Pengawas *

Tidak ada

Waktu Pelaksanaan *

06,45

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf1kjYAV9bGWA-833Ho3uWSTV6C_bTpHezgp82zw9iI_eTslg/formResponse 8/15
10/5/21, 11:20 AM INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN TAHUN 2021

SUB ASPEK *

2.9 Kondisi medis warga sekolah

INDIKATOR

Centang Senua Indikator yang Terpenuhi

(1) Sehat dan jika mengidap penyakit penyerta (comorbid) harus dalam kondisi
terkontrol.

(2) Tidak memiliki gejala Covid 19, termasuk orang yang serumah dengan warga
sekolah.

KATEGORI *

A (Semua Terpenuhi)

Keterangan *

Sudah terpenuhi

Masalah *

tidak ada masalah

Rekomendasi (Solusi) oleh Pengawas *

Tidak ada

Waktu Pelaksanaan *

06.45

SUB ASPEK *

2 10 Kantin
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf1kjYAV9bGWA-833Ho3uWSTV6C_bTpHezgp82zw9iI_eTslg/formResponse 9/15
10/5/21, 11:20 AM INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN TAHUN 2021
2.10 Kantin

INDIKATOR
Centang Senua Indikator yang Terpenuhi

(1) Tidak diperbolehkan.

(2) Diperbolehkan dengan tetap menjaga prokes (protokol Kesehatan) sesuai dengan
ketentuan satgas covid 19.

(3) Warga sekolah disarankan membawa makanan/minuman dengan menu gizi

seimbang.

KATEGORI *

B (Sebagian Besar Terpenuhi)

Keterangan *

sebagian besar terpenuhi

Masalah *

Tidak ada masalah

Rekomendasi (Solusi) oleh Pengawas *

Tidak ada

Waktu Pelaksanaan *

06.45

SUB ASPEK *

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf1kjYAV9bGWA-833Ho3uWSTV6C_bTpHezgp82zw9iI_eTslg/formResponse 10/15
10/5/21, 11:20 AM INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN TAHUN 2021

2.11 Kegiatan olahraga dan ekstrakurikuler

INDIKATOR
Centang Senua Indikator yang Terpenuhi

(1) Tidak diperbolehkan di sekolah, namun disarankan tetap melakukan aktivitas fisik
di rumah.

(2) Diperbolehkan dengan tetap menjaga prokes (protokol Kesehatan) sesuai dengan
ketentuan satgas covid 19.

KATEGORI *

B (Sebagian Besar Terpenuhi)

Keterangan *

sebagian besar terpenuhi

Masalah *

Tidak ada

Rekomendasi (Solusi) oleh Pengawas *

Tidak ada

Waktu Pelaksanaan *

06.45

SUB ASPEK *

2.12 Kegiatan selain pembelajaran di lingkungan sekolah

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf1kjYAV9bGWA-833Ho3uWSTV6C_bTpHezgp82zw9iI_eTslg/formResponse 11/15
10/5/21, 11:20 AM INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN TAHUN 2021
. eg ata se a pe be aja a d g u ga se o a

INDIKATOR
Centang Senua Indikator yang Terpenuhi

(1) Tidak diperbolehkan ada kegiatan selain pembelajaran, seperti ortu menunggu
siswa di sekolah, istirahat di luar kelas, pertemuan ortu-siswa, pengenalan lingkungan
sekolah, dan sebagainya.

(2) Diperbolehkan dengan tetap menjaga prokes (protocol Kesehatan) sesuai dengan
ketentuan satgas covid 19

KATEGORI *

A (Semua Terpenuhi)

Keterangan *

Semua terpenuhi

Masalah *

Tidak ada

Rekomendasi (Solusi) oleh Pengawas *

Tidak ada

Waktu Pelaksanaan *

06.45

SUB ASPEK *

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf1kjYAV9bGWA-833Ho3uWSTV6C_bTpHezgp82zw9iI_eTslg/formResponse 12/15
10/5/21, 11:20 AM INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN TAHUN 2021

2.13 Kegiatan pembelajaran di luar lingkungan sekolah, contoh guru kunjung

INDIKATOR
Centang Senua Indikator yang Terpenuhi

Diperbolehkan dengan tetap menjaga prokes (protokol Kesehatan) sesuai dengan

ketentuan satgas covid.

KATEGORI *

B (Sebagian Besar Terpenuhi)

Keterangan *

sebagian besar terpenuhi

Masalah *

tidak ada

Rekomendasi (Solusi) oleh Pengawas *

tidak ada

Waktu Pelaksanaan *

06.45

SUB ASPEK *

2.14 Terbentuk tim satgas covid-19 di sekolah.

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf1kjYAV9bGWA-833Ho3uWSTV6C_bTpHezgp82zw9iI_eTslg/formResponse 13/15
10/5/21, 11:20 AM INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN TAHUN 2021

INDIKATOR
Centang Senua Indikator yang Terpenuhi

1) SK tim satgas

2) Pembagian tugas (job Description)

3) Program kerja

4) Realisasi program kerja

5) Laporan

KATEGORI *

A (Semua Terpenuhi)

Keterangan *

semua terpenuhi

Masalah *

Tidak ada

Rekomendasi (Solusi) oleh Pengawas *

Tidak ada

Waktu Pelaksanaan *

06.45

Upload Bukti Implementasi Penanganan Covid-19 atau Kegiatan Pembelajaran di

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf1kjYAV9bGWA-833Ho3uWSTV6C_bTpHezgp82zw9iI_eTslg/formResponse 14/15
10/5/21, 11:20 AM INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN TAHUN 2021
Upload Bukti Implementasi Penanganan Covid-19 atau Kegiatan Pembelajaran di
Sekolah Anda (File Image/PDF Maks 10 MB) *

82f10198-0d3a-4…

Kembali Berikutnya Kosongkan formulir

Jangan pernah mengirimkan sandi melalui Google Formulir.

Formulir ini dibuat dalam Ministry of Education and Culture Indonesia. Laporkan Penyalahgunaan

 Formulir

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf1kjYAV9bGWA-833Ho3uWSTV6C_bTpHezgp82zw9iI_eTslg/formResponse 15/15