Jurnal Translasi

DAMPAK PROTOKOL MANAJEMEN NYERI PERIOPERATIF

PADA POLA PERESEPAN OPIOID
Jason E. Thuener, MD ;  Kate Clancy, MD; Maxwell Scher, BS; Mustafa Ascha,
MS; Katrina Harrill, RN; Emily Ahadizadeh, MD; Rod Rezaee, MD; Nicole Fowler,
MD; Pierre Lavertu, MD; Ted Teknos, MD; Chad Zender, MD

Tujuan / Hipotesis: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menunjukkan dampak

edukasi pra operasi, penyetaraan risiko pasien pasien, dan protokol manajemen
nyeri pasca operasi untuk prosedur umum kepala dan leher pada pola peresepan
opioid dan pelaporan nyeri pasca operasi.
Desain Studi: Studi kohort retrospektif.
Metode: Sebuah protokol manajemen nyeri pasca operasi dikembangkan dan
diimplementasikan untuk pasien yang menjalani prosedur operasi kepala
leher. Grafik medis ditanyakan dan survei kepuasan pasien pasca operasi
diberikan. Pola peresepan opioid dievaluasi dengan penelitian kohort pada pasien
yang menjalani prosedur dengan perkiraan nyeri ringan (misalnya, tiroidektomi,
parotidektomi, biopsi kelenjar getah bening) sebelum dan sesudah penerapan
protokol. Pasca operasi survei pasien dianalisis pada kelompok pasca
implementasi.
Hasil: Sebanyak 302 pasien dilibatkan untuk analisis. Seratus lima puluh empat
pasien dan 148 pasien menjalani operasi sebelum dan sesudah implementasi
protokol pada masing-masing kelompok. Terdapat penurunan insiden peresepan
oxycodone (83% sampai 26%), dan tramadol menjadi obat yang paling umum
diresepkan(70%). Terdapat penurunan yang signifikan dalam jumlah total pil yang
diresepkan setelah penerapan protokol (34,71 menjadi 25,36, P <.001). Sembilan
puluh persen pasien melaporkan kepuasan tinggi (≥8) terhadap manajemen nyeri.
Kesimpulan: Studi ini menunjukkan bahwa protokol manajemen nyeri yang
komprehensif dapat secara signifikan mengurangi jumlah dan potensi obat nyeri
opioid yang diresepkan setelah prosedur operasi kepala dan leher sambil
mempertahankan tingginya kepuasan pasien.
Kata Kunci: Kepala dan leher, kualitas hidup, kebijakan kesehatan.
PENDAHULUAN
Epidemi opioid nasional telah dipublikasikan secara luas dalam beberapa
tahun terakhir. Prevalensi penyalahgunaan dan overdosis opioid telah membawa
praktik peresepan oleh professional medis menjadi sorotan nasional. Kebijakan
nasional dan undang-undang di beberapa negara bagian telah mendorong sejumlah
besar perubahan dan batasan pola peresepan di seluruh negara.
Menanggapi hal ini, banyak subspesialisasi bedah telah mencoba untuk
membakukan praktik peresepan dan mengembangkannya protokol perioperatif
untuk prosedur bedah rutin sebagai panduan resep. Otolaringologi tidak terkecuali,
dan tinjauan singkat literatur ditemukan sejumlah artikel yang melaporkan praktik
peresepan, alternatif regimen non opioid, dan survei resep di segala usia dan
kelompok dan subspesialisasi. 1–11 Meskipun demikian, tidak ada konsensus pada
manajemen nyeri pasca operasi untuk prosedur rutin otolaringologi.
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa pasien yang menjalani
prosedur bedah kecil hingga besar berada pada posisi yang sama untuk besarnya
risiko penggunaan opioid persisten paska operasi. 12 Brummet
dkk. mengidentifikasi prediktor khusus pasien termasuk penyalahgunaan zat
sebelumnya, gangguan mood, dan gangguan nyeri sebagai faktor risiko independen
untuk penggunaan opioid persisten. The Centers for Disease Control and
Prevention juga melaporkan karakteristik dari resep awal yang terkait dengan
penggunaan jangka panjang termasuk durasi pengobatan yang lebih lama,
peresepan kedua, dan > 700 miliekuivalen morfin (MME) dosis kumulatif. 13
Terdapat spektrum yang luas dalam otolaringologi pada perbedaan tingkat
invasif dan kontrol rasa sakit yang diharapkan di tiap subspesialisasi. Tingkat rasa
sakit yang tidak terkontrol akan berbeda diantara lokasi anatomi dan prosedur yang
berbeda. 14
Spesialisasi bedah yang berbeda menunjukkan bahwa penurunan peresepan
opioid dalam kontrol nyeri pasca operasi mungkinkan jika protokol dan regimen
resep standar diimplementasikan. 4,15–18 Edukasi praoperasi, stratifikasi risiko
praoperasi, penerapan regimen standar sesuai ambang nyeri di setiap prosedur,dan
analisis postoperatif adalah semua komponen dari manajemen nyeri yang
komprehensif.
Tramadol menargetkan banyak jalur, tetapi jalur utama pada dampak rasa
sakit terjadi melalui aksinya pada reseptor opioid serta jalur serotonin dan
norepinefrin. Tramadol ini memiliki tingkat konversi MME yang lebih rendah
ketika dibandingkan dengan oksikodon pada 0,1 MME/mg dan 1,5 MME/mg
masing-masing. Meskipun tramadol merupakan opioid, namun ia tidak
menimbulkan efek samping serius opioid poten lainnya seperti depresi pernapasan
dan efek samping gastrointestinal. Meskipun ketergantungan dan gejala
withdrawal telah diamati pada pasien yang menggunakan tramadol, efek ini
biasanya terlihat pada penggunaan yang sangat lama dengan dosis tinggi. Tingkat
penyalahgunaan lebih rendah dibandingkan jenis narkotika lain yang lebih kuat,
dan beberapa penelitian telah menunjukkan potensi kecanduan yang setara dengan
ibuprofen. 19 Tramadol dikontraindikasikan pada beberapa pasien yang sudah
menggunakan obat yang bekerja pada jalur serotonin tetapi sebaliknya umumnya
dapat ditoleransi dengan baik.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menjelaskan dampak dari protokol
manajemen nyeri pada pola peresepan dan pelaporan nyeri pasca operasi kepala
leher di mana diharapkan rasa sakit paska operasi menjadi ringan. Protokol kami
termasuk penilaian risiko pra operasi, edukasi pra operasi, standar peresepan
menggunakan tramadol, dan analisis paska operasi untuk memandu praktik
peresepan di masa depan.

BAHAN DAN METODE

Protokol manajemen nyeri baru diterapkan pada bulan Juli 2017. Semua
pasien yang menjalani operasi di University Hospitals Cleveland Medical Center
(UHCMC) Departemen Bedah Kepala Leher dikelompokkan menjadi beberapa
kelompok berdasarkan tingkat prediksi rasa sakit untuk prosedur yang akan mereka
jalani. Pasca operasi regimen nyeri didiskusikan dengan pasien sebelum operasi.
Pasien diminta untuk menyelesaikan American Pain Society Patient Outcome
Questionnaire (APS-POQ) pada kunjungan klinik pertama paska operasi untuk
menilai kontrol nyeri pasca operasi dan kepuasan pasien.
 Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efek dari protokol
manajemen rasa sakit pada pasien yang menjalani prosedur dengan tingkat nyeri
paska operasi ringan (pembukaan kelenjar getah bening, biopsi, parotidektomi,
tiroidektomi, diseksi leher tanpa reseksi mukosa, paratiroidektomi, dan eksisi kulit
yang luas + biopsi sentinel). Opioid Risk Tool (ORT) adalah alat survei tambahan
yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko sedang hingga tinggi pasien untuk
menilai penggunaan opioid yang menyimpang. Protokol manajemen nyeri
menyatakan bahwa pasien yang menjalani prosedur ini diresepkan 3 sampai 7 hari
tramadol 50 mg setiap 6 jam.
Setelah disetujui oleh Lembaga Peninjau UHCMC, grafik medis ditanyakan
pada pasien yang menjalani prosedur yang tercantum di atas untuk 1 tahun sebelum
dan sesudah protokol manajemen nyeri diimplementasikan. Peresepan kemudian
dicatat dan dilacak menggunakan Ohio's Prescription Drug Monitor-
Program. Semua data dikumpulkan di REDCap (Pengumpulan Data Penelitian
Elektronik, https://www.project-redcap.org) dan dianalisis di SPSS (IBM, Armonk,
NY) untuk analisis statistik.
Hasil penelitian primer termasuk jenis dan jumlah obat penahan rasa sakit
saat pulang dan kepuasan kontrol nyeri pasien. Variabel yang dianalisis termasuk
demografi pasien, karakteristik klinis, jenis dan tanggal operasi, lama rawat inap,
pemulangan jenis dan jumlah obat nyeri, jumlah penambahan obat, dan kepuasan
kontrol nyeri paska operasi.
Statistik deskriptif dihitung di dua strata, periode sebelum dibandingkan
paska implementasi, dan penilaian kategori risiko ORT rendah hingga
tinggi. Uji t digunakan untuk mengidentifikasi perbedaan dalam nilai-nilai lanjutan
dalam tabel kondisi klinis dan demografi, dan χ 2 atau Fisher digunakan untuk tes
perbedaan antar katagori. Untuk lebih memastikan perbedaan dalam peresepan,
proporsi dan jumlah masing-masing narkotika diperiksa diterapkan baik pada
periode pra dan pasca implementasi, dan Uji jumlah peringkat Wilcoxon digunakan
untuk mengidentifikasi perbedaan. Satu sampel Wilcoxon dengan interval
kepercayaan 95% dihitung lebih dari perkiraan median survei dan disajikan
bersama nilai maksimum dan maksimum.
 Risiko relatif dari beberapa peresepan juga dihitung dengan interval
kepercayaan 95%. Peristiwa tersebut antara lain, peresepan tambahan, penambahan
peresepan, dan peresepan narkotika sebelumnya untuk tindak lanjut kunjungan
paska operasi atas periode pedoman resep tersebut.

HASIL
Demografi Pasien
Data demografi pasien dirinci pada Tabel I. Kami menganalisis data dari
154 pasien dari tahun sebelum diimplementasikan protokol nyeri
(preimplementation) dan 148 pasien setelah protokol nyeri diimplementasikan
(pasca implementasi). Kedua kompok serupa dalam distribusi usia, jenis kelamin,
diagnosis, dan prosedur pembedahan. Kebanyakan (90%) dari prosedur bedah
dilakukan sebagai rawat jalan atau dengan rawat inap di rumah sakit (rata-rata lama
tinggal 0 hari; kisaran, 0–6 hari). Tidak ditemukan adanya perbedaan yang
signifikan secara statistik dalam proporsi pasien yang menerima narkotika pada
tahun menjelang operasi. Hampir setengah (48%) pasien pasca- kelompok
implementasi menyelesaikan ORT. Dari jumlah tersebut, 87% responden dianggap
berisiko rendah untuk penyimpangan penggunaan opioid.

Dampak Protokol Nyeri pada Pola Peresepan

Hampir semua hasil dari peresepan anti nyeri adalah menurun termasuk
jumlah pasien yang menerima oksikodon, jumlah pil yang diresepkan, dan jumlah
isi ulang yang ditentukan. Pada kelompok pra implementasi protokol, 83% pasien
diberi resep yang mengandung oksikodon dengan rata-rata meresepkan 35,5 pil
(kisaran, 10-60 tablet). Hanya 13% pasien dalam praimplementasi kelompok
menerima tramadol, dengan rata-rata 35,1 tablet (kisaran, 15-60 tablet). Dalam
kelompok pasca implementasi, 26% pasien diberi resep yang mengandung
oksikodon resep, dengan rata-rata 29,4 tablet (kisaran, 10-84 tablet), dan 70%
diresepkan tramadol, dengan rata-rata 24,4 tablet (kisaran, 5-60 tablet). Dengan
memperhitungkan semua resep, jumlah obat yang diresepkan paska operasi secara
signifikan menurun pada kelompok paska implementasi dari rata-rata 34,71
menjadi 25,36 (P <.001). 
 TABEL I.
Demografi Pasien dan Karakteristik Klinis

Tabel II menunjukkan perbandingan empat obat utama yang digunakan dalam

setiap kohort. Jumlah keseluruhan obat yang mengandung oksikodon menurun
sebesar 3,648 pil pada kelompok pasca implementasi. Terdapat penurunan yang
signifikan secara statistik dalam jumlah persepan isi ulang di kelompok pasca
implementasi (P = .002). Sekitar 25% pasien di setiap kelompok tidak mengambil
resep yang diberikan pada saat pemulangan. Tidak ada perbedaan secara statistik
pada jumlah pasien yang meminta obat yang berbeda sebelum atau pada tindak
lanjut pertama mereka akibat intoleransi atau kontrol nyeri yang tidak
memadai. Sebagai catatan, lebih dari 93% resep dibagikan oleh residen atau
perawat. Kepatuhan yang ketat terhadap protokol manajemen nyeri diamati pada
57% selama durasi studi. Bagaimanapun ketaatan pada protokol meningkat dari
36% menjadi 70% dibandingkan saat pertama dan 3 bulan terakhir penelitian.

Tabel II.
Dampak Protokol Manajemen Nyeri Perioperative terhadap Peresapan Obat
Pulang

Gambar 1. Hasil American Pain Society Patient Outcome Questionnaire.

Plot batang berwarna tersebut menunjukkan persentase tingginya tingkat kepuasan
pasien, partisipasi pasien dalam pengambilan keputusan pengobatan nyeri, dan
tingkat pereda nyeri. [Gambar warna dapat dilihat pada edisi online, yang
tersedia di www.laryngoscope.com. ]

Kepuasan Pasien
Gambar 1 menunjukkan bahwa grup pasca implementasi melaporkan
tingkat kepuasan yang tinggi dengan pola peresepan baru kami, dengan 90%
memberikan nilai 8 atau lebih tinggi dari itu. Sebagian besar pasien merasa bahwa
mereka mampu berpartisipasi dalam membuat keputusan manajemen nyeri pasca
operasi, dan sebagian besar melaporkan tingkat pereda nyeri yang tinggi. Hanya
7% pasien melaporkan bahwa mereka memilih perawatan nyeri lebih dari apa yang
mereka terima. Enam puluh delapan persen responden melaporkan menerima
informasi tentang pilihan pengobatan nyeri dan 37% pasien menggunakan metode
pengobatan penghilang rasa sakit non medis.
Data ORT
Tabel III melaporkan pola peresepan di kami 71 pasien yang menyelesaikan
ORT sebelum operasi. Enam puluh dua pasien dikategorikan sebagai risiko rendah,
dan sembilan dikategorikan sebagai risiko tinggi. Ketika membandingkan
kelompok kelompok risiko rendah ke kelompok berisiko sedang-tinggi kami,
peneliti tidak melihat perbedaan yang signifikan dalam kuantitas peresepan atau
jumlah isi ulang yang diperoleh. Tujuh puluh delapan persen pasien dalam
kelompok risiko sedang-tinggi melaporkan kepuasan pasien yang tinggi terhadap
kontrol tingkat nyeri mereka.

Tabel III.
Peresepan Opioid berdasarkan Opioid Risk Tool Category.

DISKUSI
Kami percaya ada empat komponen utama untuk implementasi protokol
manajemen nyeri perioperative baru yaitu: edukasi pra operasi, stratifikasi risiko,
penyetaraan peresepan regimen obat, dan analisis kepuasan pasien pasca operasi.
Di dalam departemen bedah kepala dan leher, peneliti membuat stratifikasi
prosedur tertentu ke dalam kategori ringan, sedang, atau rasa sakit pasca operasi
yang berat. Pada studi ini termasuk sampel diambil hanya pasien yang menjalani
prosedur prosedur operasi dengan tingkat nyeri yang ringan. Sebagai bagian dari
aspek edukasi praoperasi dari protokol tersebut, penting untuk berdiskusi tentang
rencana kontrol nyeri pasca operasi serta harapan kontrol nyeri sebelum prosedur
dilakukan.
Regimen resep standar kami dirancang sebelum dimulainya banyak
pedoman peresepan yang disediakan oleh Ohio Board of Pharmacy mengenai
pedoman nyeri akut yang disampaikan pada Agustus 2017. 20 Tramadol dipilih
sebagai obat lini pertama dalam algoritme kami untuk beberapa alasan. Tramadol
adalah opioid terendah yang tersedia (MME terendah), dan mekanisme kerjanya
menargetkan serotonin dan kadar norepinefrin berbeda dengan opioid tradisional r
yang mempengaruhi beberapa resepto jalur nyeri. Selain itu, ia memiliki profil efek
samping yang jauh lebih ringan jika dibandingkan dengan opioid yang lebih
kuat. Kami tidak hanya memilih obat dengan potensi yang lebih rendah, tetapi juga
membatasi jumlah yang diresepkan.  Frekuensi obat menurun dari setiap 4 jam
menjadi setiap 6 jam, total durasi dikurangi, dan dibulatkan menjadi 5 atau
10. Obat ajuvan nonnarkotik tambahan diberikan diantara jadwal dosis obat opioid
(acetaminophen, ibuprofen).
Saat menerapkan protokol peresepan nyeri baru, penting bahwa semua
anggota tim terlibat. Meskipun edukasi pra operasi dilakukan oleh dokter bedah
dan/atau staf perawat, di pusat akademik, obat pascaoperasi biasanya ditulis oleh
residen, seperti yang ditunjukkan oleh data kami di mana> 93% dari resep nyeri
pulang ditulis oleh residen atau praktisi perawat. Hal ini menunjukkan pentingnya
edukasi setiap anggota tim saat mengimplementasikan protokol dan menghilangkan
hambatan yang ada di alur kerja, seperti peresepan menggunkan rekam medis
elektronik. Mengidentifikasi tiap hambatan penting dengan penerapan setiap
protokol.  Kepatuhan terhadap protokol kami meningkat dari 36% menjadi 70%
ketika membandingkan 3 bulan pertama dan terakhir penelitian, Untuk kepatuhan
keseluruhan adalah 57% selama studi berlangsung.
Kami melihat penurunan yang signifikan dalam jumlah pasien yang
menerima obat yang mengandung oksikodon dan peningkatan yang signifikan pada
pasien yang menerima tramadol pada kelompok pasca implementasi. Kami melihat
tanda- penurunan yang signifikan dalam jumlah tablet yang diresepkan di setiap
subkelompok ini. Saat melihat resep opioid kami pada semua pasien, jumlah rata-
rata tablet yang diresepkan menurun secara signifikan dari 34,71 menjadi 25,36
( P < .001). Setelah penerapan protokol peresepan obat nyeri nyeri, departemen
kami meresepkan 3.648 lebih sedikit pil yang mengandung oksikodon.
Pada penelitian Brummett dkk. dan Syah dkk. Dilaporkan pasien dan faktor
peresepan yang dapat menyebabkan penggunaan opioid persisten. 12,13 Protokol
kami membahas masing-masing masalah ini dengan mengidentifikasi mereka yang
memiliki riwayat penyalahgunaan zat dan gangguan mood pada ORT
kami. Algoritma kami telah disesuaikan untuk mereka yang sudah menggunakan
obat nyeri kronis untuk gangguan nyeri lainnya. Akhirnya, regimen resep kami
adalah untuk durasi pendek, dan baik harian (20 MME) dan dosis kumulatif (120
MME) yang diberikan jauh di bawah ambang batas yang dapat menyebabkan
penggunaan opioid persisten. 13
Menariknya, meskipun memberikan jumlah sedikit pada opioid potensi
rendah, peneliti juga melihat penurunan yang signifikan dalam jumlah peresepan
tambahan dalam grup pasca implementasi kami. Hal ini sejalan dengan literatur
lain yang menunjukkan penurunan jumlah resep tambahan pada kelompok inisiasi
protokol manajemen nyeri. 15,16 Peneliti menganggap hal ini dikarenakan edukasi
pra operasi dan pengaturan harapan pasien. Tidak ada perbedaan statistik dalam
jumlah pasien yang meminta resep yang berbeda setelah keluar rumah sakit. Dalam
kelompok post implementasi ptotokol, hal ini dikarenakan intoleransi obat atau
kontrol nyeri yang tidak adekuat.
Prinsip keempat dalam menerapkan protokol peresepan anti nyeri baru
adalah evaluasi tingkat kontrol rasa sakit pasien. Tujuannya jelas untuk mengurangi
jumlah obat pereda nyeri yang diresepkan tanpa mengorbankan kepuasan
pasien. Analisis pasca operasi kami menunjukkan bahwa 90% pasien menilai 8
atau lebih tinggi pada kepuasan keseluruhan terhadap kontrol rasa sakit mereka,
dan hanya 7% dari mereka memilih mendapatkan pengobatan nyeri
lebih. Pelaporan nyeri terburuk adalah 4,5 (rentang 0-10).  Khususnya pada 24 jam
pertama, respons rata-rata untuk persentase waktu dalam keparahan nyeri adalah
12%. Kami menafsirkan ini sebagai kontrol rasa sakit yang memadai, dan itu
memvalidasi stratifikasi kami terhadap pembagian peneliti bahwa prosedur ini
masuk ke dalam kategori nyeri ringan.
Meskipun sekitar 25% pasien tidak mengambil resep opioid mereka saat
pulang.
Penelitian ini tidak dapat menjelaskan alasan pasti pasien tidak mengambil resep
mereka, Adapun prediksi yang mungkin adalah kontrol rasa sakit yang memadai,
kurangnya akses (misalnya, biaya, transportasi), atau menghindari obat opioid.
Dalam penelitian ini, ORT digunakan secara retrospektif untuk memisahkan
pasien ke dalam kategori risiko rendah atau sedang-tinggi untuk penggunaan opioid
yang menyimpang, tetapi tidak ada perbedaan dalam pola peresepan atau jumlah
tambahan resep yang diminta. Alat ini secara tradisional telah digunakan untuk
membuat stratifikasi pasien menjalani manajemen nyeri kronis, meskipun utilitas
ini masih dipertanyakan. 21,22 Tidak ada alat stratifikasi risiko yang mapan dalam
derajat nyeri akut. Beberapa pasien dalam populasi penelitian ini diidentifikasi
sebagai: risiko sedang atau tinggi, yang dapat membatasi penggunaannya, tetapi
paling tidak hal ini dapat membantu dalam komunikasi dengan pasien mengenai
penggunaan opioid dan mengidentifikasi pasien yang memiliki riwayat
penyalahgunaan zat. Kami menafsirkan pola peresepan pada kelompok ORT
sedang-tinggi secara hati-hati karena jumlah yang sedikit, tetapi kami tidak
menemukan perbedaan drastis antar kelompok.
Terdapat beberapa kelemahan pada penelitian ini.  Penelitian ini bersifat
tinjauan retrospektif, sehingga pasien dalam kategori pra-pelaksanaan protokol
tidak mengisi APS-POQ pasca operasi, jadi paneliti tidak dapat menunjukkan
perbedaan kepuasan pasien terhadap implementasi protokol manajemen nyeri.
Keterbatasan lain dari penelitian ini adalah Ohio Board of Pharmacy memberikan
regulasi tentang pembatasan jumlah obat pereda nyeri yang dapat diberikan segera
setelah protokol manajemen nyeri diimplementasikan, hal ini berpotensi menjadai
variable perancu. Kami tidak dapat menentukan apakah protokol manajemen nyeri
saja akan telah menghasilkan hasil yang sama.
Data kami menunjukkan bahwa protokol manajemen nyeri perioperatif
dapat mengurangi peresepan pasca operasi yang memiliki hasil konsisten berbagai
literatur terbaru. Shindo dkk. melaporkan penurunan jumlah opioid yang
diresepkan selain manajemen nonopioid pada operasi tiroidektomi dan
paratiroidektomi. 23
Kedepannya diharapkan dapat menyesuaikan durasi dan jenis manajemen
nyeri pasca operasi pada prosedur tertentu, menganalisis nyeri pasca operasi yang
dilaporkan untuk kelompok nyeri bedah lainnya (misalnya, sedang, berat, free
flaps), dan nyeri pasca operasi prosedur spesifik lainnya.

KESIMPULAN
Protokol manajemen nyeri dibuat sebagai panduan resep dalam manajemen
perioperatif pasien yang menjalani prosedur kepala dan leher. Studi ini
menunjukkan penurunan drastis dalam jumlah dan potensi obat pereda nyeri untuk
pasien yang menjalani operasi kepala dan leher dengan rasa sakit ringan paska
operasi dengan tetap mempertahankan kontrol nyeri yang memadai pada survei
pasca operasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Arianpour K, Nguyen B, Yuhan B, Svider PF, Eloy JA, Folbe AJ. Opioid
prescription among sinus surgeons. Am J Rhinol Allergy 2018;32: 323–
329.
2. Goldman JL, Ziegler C, Burckardt EM. Otolaryngology practice patterns in
pediatric tonsillectomy: the impact of the codeine boxed warning.
Laryngoscope 2018;128:264–268.
3. Horton JD, Munawar S, Corrigan C, White D, Cina RA. Inconsistent and
excessive opioid prescribing after common pediatric surgical operations
[published online July 7, 2018]. JPediatr Surg doi: https://doi.org/10.
1016/j.jpedsurg.2018.07.002.
4. Cramer JD, Wisler B, Gouveia CJ. Opioid stewardship in otolaryngology:
state of the art review. Otolaryngol Head Neck Surg 2018;158:817–827.
5. Schwartz MA, Naples JG, Kuo C-L, Falcone TE. Opioid prescribing
patterns among otolaryngologists. Otolaryngol Head Neck Surg
2018;158:854–859.
6. Svider PF, Arianpour K, Guo E, et al. Opioid prescribing patterns among
otolaryngologists: crucial insights among the medicare population.
Laryngoscope 2018;128:1576–1581.
7. Li RJ, Loyo Li M, Leon E, et al. Comparison of opioid utilization patterns
after major head and neck procedures between Hong Kong and the United
States. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2018;144:1060–1065.
8. Militsakh O, Lydiatt W, Lydiatt D, et al. Development of multimodal
analgesia pathways in outpatient thyroid and parathyroid surgery and
association with postoperative opioid prescription patterns. JAMA
Otolaryngol Head Neck Surg 2018;144:1023–1029.
9. Sanders JG, Dawes PJD. Gabapentin for perioperative analgesia in
otorhinolaryngology-head and neck surgery: systematic review.
Otolaryngol Head Neck Surg 2016;155:893–903.
10. Long SM, Lumley CJ, Zeymo A, Davidson BJ. Prescription and usage
pattern of opioids after thyroid and parathyroid surgery. Otolaryngol Head
Neck Surg 2019;160:388–393.
11. Pang J, Tringale KR, Tapia VJ, et al. Opioid prescribing practices in
patients undergoing surgery for oral cavity cancer. Laryngoscope 2018;
128:2361–2366.
12. Brummett CM, Waljee JF, Goesling J, et al. New persistent opioid use after
minor and major surgical procedures in US adults. JAMA Surg 2017;152:
e170504.
13. Shah A, Hayes CJ, Martin BC. Characteristics of initial prescription
episodes and likelihood of long-term opioid use—United States, 2006-
2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:265–269.
14. Sommer M, Geurts JWJM, Stessel B, et al. Prevalence and predictors of
postoperative pain after ear, nose, and throat surgery. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 2009;135:124–130.
15. Earp BE, Silver JA, Mora AN, Blazar PE. Implementing a postoperative
opioid-prescribing protocol significantly reduces the total morphine
milligram equivalents prescribed. J Bone Joint Surg Am 2018;100:1698–
1703.
16. Lee JS, Howard RA, Klueh MP, et al. The impact of education and
prescribing guidelines on opioid prescribing for breast and melanoma
procedures.Ann Surg Oncol 2019;26:17–24.
17. Alter TH, Ilyas AM. A prospective randomized study analyzing
preoperative opioid counseling in pain management after carpal tunnel
release surgery. J Hand Surg 2017;42:810–815.
18. Soffin EM, Waldman SA, Stack RJ, Liguori GA. An evidence-based
approach to the prescription opioid epidemic in orthopedic surgery. Anesth
Analg 2017;125:1704–1713.
19. Adams EH, Breiner S, Cicero TJ, et al. A comparison of the abuse liability
of tramadol, NSAIDs, and hydrocodone in patients with chronic pain. J
Pain Symptom Manage 2006;31:465–476.
20. State of Ohio. Board of Pharmacy. New limits on prescription opioids for
acute pain. Available at:
https://www.pharmacy.ohio.gov/Documents/Pubs/Special/ControlledSubsta
 nces/For%20Prescribers%2020New%20Limits%20on%20Prescription
%20Opioids%20for%20Acute %20Pain.pdf. AccessedJanuary 11, 2019.
21. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated
patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med Maden
Mass 2005;6:432–442.
22. Witkin LR, Diskina D, Fernandes S, Farrar JT, Ashburn MA. Usefulness of
the opioid risk tool to predict aberrant drug-related behavior in patients
receiving opioids for the treatment of chronic pain. J Opioid Manag 2013;
9:177–187.
23. Shindo M, Lim J, Leon E, Moneta L, Li R, Quintinalla-Diek L. Opioid
prescribing practice and needs in thyroid and parathyroid surgery
[published online October 25, 2018]. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg
doi:https:// doi.org/10.1001/jamaoto.2018.2427