1.

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Yuspita Yuliasari
Tgl Pengkajian : 20 Oktober 2021
Jam Pengkajian : 16.30 Wita

2. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 64 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Kota Lama

3. MASALAH KEPERAWATAN
A. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasakan nyeri dada.
Keluhan penyerta:
Klien mengatakan saat ini merasakan sesak.

B. Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke UGD jam 16.30 wita Dengan kondisi sesak, dan Nyeri
dada, mulai dirasakan sejak 1 hari yang lalu.

C. Riwayat saat ini

P : AMI (Infark Miokard Akut)
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dada kiri menjalar ke punggung
S : 5 ( nyeri sedang )
T : Hilang timbul ± 5 menit
 D. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di ICCU dengan penyakit
jantung.
Klien mengatakan ada riwayat hipertensi

4. PRIMARI SURVEY
1) Air Way
a. Obstruksi : Tidak ada ( √ ) Ada ( )
b. Jenis Obstruksi :
Sekret ( - ) Bronchospasme ( - )
Odem Laring ( - ) Benda Asing ( - )
c. Suara Nafas Tambahan : Ronki
Snoring ( - ) Wheezing ( - )
Stridor ( - )

2) Breathing
a. Frekuensi Pernapasan : 27 x/menit

b. Irama : Ireguler ( √ ) Reguler ( )

c. Pola Pernapasan :
Cepat & Dangkal ( √ )
Lambat ( )
Disertai Apneu ( )

d. Penggunaan Otot bantu pernapasan : Ya ( √ ) Tidak ( )

e. Penggunaanalat bantu pernapasan : Ya ( √ ) Tidak ( )

Jenis : O2 Nasal kanul 5 lpm

f. Retraksi Dada : Ada ( √ ) Tidak ada ( )

 3) Circulation
a. TekananDarah: 140 / 70 mmHg
b. Nadi : 110 x/ menit
c. SaO2 tanpa Nasal kanul : 95 %
d. SaO2 dengan Nasal kanul : 98 %
e. Suhu : 36.8 C
f. Akral : Dingin ( √ ) Hangat ( )
g. Capillary Refil : Baik < 3 detik

4) Disability
Keadaan umum : Klien tampak Meringis
Klien tampak Sesak

Kesadaran : CM ( √ ) Apatis ( ) Somnolen ( )

GCS : Eye ( 4 ) Verbal ( 5 ) Motorik ( 5 ) = 14

5. SECONDARY SURVEY
Pemeriksaan Fisik :
1) Kepala : Bentuk mesochepal, Benjolan ( - ), Luka pasca trauma ( - ), Nyeri
Tekan ( - ).

2) Rambut : Hitam, beruban

Normal ( √ ) Kotor ( )
Rontok ( ) Kering/kusam ( )

3) Mata : Simetris Ka-Ki,

Konjungtiva : Normal ( ) Anemis ( √ )
Scelera : Normal ( √ ) Ikterik ( )
Pupil : Isokor ( √ ) Anisokor ( )
Oedema : Ya ( ) Tidak ( √ )
 Lesi : Ya ( ) Tidak ( √ )

4) Hidung : Tidak ada epistaksis, cuping hidung ( + ), Lendir ( - ), Tanda-

tanda infeksi ( - ).

5) Mulut : Tampak pucat

Gigi : Normal ( √ ) Caries ( )
Bibir : Normal ( ) Kering ( √ )
Sianosis ( ) Stomatitis ( )

6) Telinga : Simetris Ki-Ka, tidak ada secret, fungsi pendengaran baik.

7) Leher : Pembesaran tiroid ( - ), pembesaran JVP ( - ), tidak ada gangguan

menelan, tanda infeksi pada tenggorokan ( - )

8) Dada : Bentuk : Normal, Simetris Ka-Ki

Pulmo :Inspeksi: Tidak ada jejas, Retraksi dinding dada ( + ),
Ekspirasi pendek dan cepat, ekspansi paru
simetris Ka-ki, tampak kesulitan saat inspirasi
Palpasi : Nyeri tekan ( + ) sebelah kiri, Krepitasi ( - ),
fremitus paru baik
Perkusi : Hipersonor
Auskultasi : Terdengar ronki

Cor: Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V, Nyeri tekan ( + )
Perkusi : Batas Jantung : Pekak ICS III – ICS VI
Auskultasi:Bunyi jantung SI Lup, SII Dup, tidak ada
bunyi tambahan
9) Abdomen:Inspeksi : Warna kulit sama, datar, Jejas ( - ), Lesi ( - ), benjolan
massa ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - ), Nyeri lepas ( - ),
pembesaran hepar ( - )
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik Usus : 17 x/menit
Bising Usus : Aktif

10) Genetalia : Terpasang kateter

11) Rectum : Normal ( √ ) Hemoroid ( )

12) Ekstermitas Atas : Kekuatan otot Ka/Ki :

Kanan : Lemah, tampak pucat, akral teraba dingin, fleksi/ekstensi baik,
Fraktur ( - ) edema ( - )
Kiri : Lemah, tampak pucat, akral teraba dingin, fleksi/ekstensi baik,
Fraktur ( - ) edema ( - )
- ROM Ka/Ki: Tangan Kanan 4 | 4 Tangan Kiri
- CRT : < 3 detik
 Ekstermitas Bawah : Kekuatan otot Ka/Ki :
Kanan : Lemah, tampak pucat, akral teraba dingin, fleksi/ekstensi baik,
Fraktur ( - ) edema ( + )
Kiri : Lemah, tampak pucat, akral teraba dingin, fleksi/ekstensi baik,
Fraktur ( - ) edema ( + )
- ROM Ka/Ki : Kaki Kanan 4 | 4 Kaki Kiri
- CRT : > 3 detik
6. TINDAKAN :
Pemberian Terapi
O2 Nasal kanul 5 lpm
IVFD NaCL / IV / 10 tpm
Inj. Omeprazole 1 vial
Inj. Furosemid 2 Amp
Pemasangan Kateter

Pemeriksaan Penunjang
 Foto Thoraks
Hasil : Cardiomegaly (LV)
Gambaran udema pulmonum
Efusi pleura dupleks

 EKG
Hasil : STEMI, sinus tachychardia
7. ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. N

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Hambatan upaya Pola Nafas Tidak

Klien mengatakan saat ini merasakan nafas (Kelemahan Efektif
sesak. otot pernapasan)

DO :
Keadaan umum : Klien tampak sesak

Pernapasan : 27 x/menit
SaO2 tanpa NASAL KANUL : 95 %
SaO2 dengan NASAL KANUL : 98 %
Akral : Dingin ( √ )
Otot bantu pernapasan : Ya ( √ )
Alat bantu pernapasan : Ya ( √ )
Jenis : O2 NASAL KANUL 5 lpm

2. DS : Agen pencedera Nyeri Akut

Klien mengatakan merasakan nyeri fisiologis
dada.
 DO:
Keadaan umum : Klien tampak meringis

P : AMI (Infark Miokard Akut)

Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dada kiri menjalar ke punggung
S : 5 ( nyeri sedang )
T : Hilang timbul ± 5 menit
Pemeriksaan Fisik Dada:
Palpasi : Nyeri tekan ( + ) sebelah kiri

3. DS: -------
Perubahan After Penurunan Curah
DO: load Jantung
Keadaan umum : Klien tampak sesak
TekananDarah: 140 / 70 mmHg
Nadi : 110 x/ menit
SaO2 tanpa NASAL KANUL : 95 %
SaO2 dengan NASAL KANUL : 98 %
O2 NASAL KANUL (Masker Non
Rebreting)5 lpm
 EKG
Hasil : STEMI, sinus tachychardia
 Foto Thoraks
Hasil : Cardiomegaly (LV)
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tgl / Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

20 / 10 / 2021
16.30 Wita Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Aktual
Hambatan upaya nafas (Kelemahan otot pernapasan)
 20 / 10 / 2021
16.30 Wita Nyeri Akut ditandai dengan Agen pencedera fisiologis Aktual

20 / 10 / 2021 Penurunan Curah Jantung Berhubungan dengan Aktual

16.30 Wita Perubahan After load

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperwatan
Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Respirasi
Efektif berhubungan keperawatan selama 1 x 120 Observasi:
menit maka :
dengan 1. Monitor frekuensi,irama,
L.U : Pola Nafas membaik
Hambatan upaya Dengan kriteria hasil : kedalaman, dan upaya nafas
nafas (Kelemahan - Dispnea menurun (5) 2. Monitor pola nafas
- Penggunaan otot bantu
otot pernapasan) nafas menurun(5) 3. Monitor saturasi oksigen
- Frekuensi Nafas Terapeutik:
Membaik (5)
4. Dokumentasi hasil peantauan
Skala Skor kriteria: Kolaborasi:
- Meningkat (1)
- Cukup meningkat (2) 5. Jelaskan tujuan dan prosedur
- Sedang (3) pemantauan.
- Cukup menurun (4)
- Menurun (5)

Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri

Nyeri Akut keperawatan selama 1 x 120 Observasi:
menit maka :
Berhubungan 1. Idenitfikasi karakteristik nyeri
L.U : Tingkat nyeri menurun.
dengan Agen Dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi respon nyeri non
pencedera fisiologis verbal
Tingkat nyeri :
Terapeutik:
 - Keluhan nyeri menurun 3. Berikan tekhnik non
(5) farmakologis untuk mengurangi
- Meringis menurun (5)
rasa nyeri
Skala Skor kriteria: Kolaborasi:
- Meningkat (1)
4. Kolaborasi pemberian dosis dan
- Cukup meningkat (2)
- Sedang (3) jenis analgesik, jika perlu.
- Cukup menurun (4)
- Menurun (5)

Setelah dilakukan intervensi Perawatan Jantung

Penurunan Curah keperawatan selama 1 x 120 Observasi :
menit maka :
Jantung 1. Monitor EKG 12 sadapan
Berhubungan dengan L.U : Curah jantung 2. Monitor takanan darah
meningkat
Perubahan After 3. Monitor aritmia
Dengan kriteria hasil :
load - Takikardi menurun (5) Terapeutik :
- Gambaran EKG aritmia
4. Posisikan pasien semi fowler
menurun (5)
- Dyspnea menurun (5) atau fowler dengan kaki
- Tekanan darah membaik
kebawah atau posisi nyaman.
(5)
5. Berikan oksigen untuk
Skala Skor kriteria:
mempertahankan saturasi
- Meningkat (1)
- Cukup meningkat (2) oksigen >94 %
- Sedang (3)
Edukasi :
- Cukup menurun (4)
- Menurun (5) 6. Anjurkan aktivitas fisik sesuai
toleransi.

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Jam Implementasi Evaluasi

Diagnosa Kep.
Pola Nafas Tidak Pemantauan Respirasi S:
Efektif Observasi: DS : Klien mengatakan saat ini merasa
berhubungan 1. Memonitor frekuensi, sesak.
dengan irama, kedalaman, dan
Hambatan upaya upaya nafas O:
nafas (Kelemahan 2. Memonitor pola nafas DO : Keadaan umum : Klien tampak
otot pernapasan). 3. Memonitor saturasi oksigen sesak

20 / 10 / 2021 Terapeutik: Pernapasan : 27 x/menit

16.30 Wita 4. Mendokumentasi hasil
peantauan
Kolaborasi:
5. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan..
SaO2 tanpa NASAL KANUL : 95 %
SaO2 dengan NASAL KANUL : 98 %
Akral : Dingin ( √ )
Otot bantu pernapasan : Ya ( √ )
Alat bantu pernapasan : Ya ( √ )
Jenis : O2 NASAL KANUL (Masker
Non Rebreting) 5 lpm

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan

Nyeri Akut Manajemen Nyeri S:

ditandai dengan Observasi: DS : Klien mengatakan merasakan nyeri
Ketidakseimbang 1. Mengidenitfikasi dada.
an ventilasi – karakteristik nyeri
perfusi. 2. Mengidentifikasi respon O:
nyeri non verbal DO: Keadaan umum : Klien tampak
20 / 10 / 2021 meringis
 16.30 Wita
Terapeutik:
3. Memberikan tekhnik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
4. Berkolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesik,
jika perlu.
Penurunan Curah Perawatan Jantung
Jantung Observasi :
Berhubungan 1. Memonitor EKG 12
dengan Perubahan sadapan
After load. 2. Memonitor takanan darah
3. Memonitor aritmia
Terapeutik :
20 / 10 / 2021 4. Memposisikan pasien
16.30 Wita semi fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau
posisi nyaman.
5. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94 %
Edukasi :
6. Menganjurkan aktivitas
fisik sesuai
toleransi.Berikan oksigen
P : AMI (Infark Miokard Akut)
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dada kiri menjalar ke punggung
S : 5 ( nyeri sedang )
T : Hilang timbul ± 5 menit
Pemeriksaan Fisik Dada:
Palpasi : Nyeri tekan ( + ) sebelah kiri
A:
Masalah belum tertasi
P:
Intervensi dilanjutkan
S:
DS: -------
O:
DO: Keadaan umum : Klien tampak
sesak
TekananDarah: 140 / 70 mmHg
Nadi : 110 x/ menit
SaO2 tanpa NASAL KANUL : 95 %
SaO2 dengan NASAL KANUL : 98 %
O2 NASAL KANUL (Masker Non
Rebreting)5 lpm
 EKG
Hasil : STEMI, sinus tachychardia
 Foto Thoraks
Hasil : Cardiomegaly (LV)
jika perlu