1.

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Yuspita Yuliasari
Tgl Pengkajian : 22 / 10 / 2021
Jam Pengkajian : 18.30 Wita

2. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 56 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Suprapto, Mandonga

3. MASALAH KEPERAWATAN
A. Keluhan utama saat masuk RS
Klien datang ke UGD jam 18.30 Wita rujukan dari puskesmas Dengan
kondisi Lemas, dan nyeri pada kaki Kanan. Terlihat ada balutan kasa pada
kaki Kanannya

B. Keluhan yang dirasakan saat ini

Klien mengatakan saat ini merasakan Nyeri pada luka dikaki Kanannya.

C. Riwayat saat ini

P : Ulkus Diabetikum tipe II
Q : Terasa nyut - nyut
R : Kaki Kanan
S : 6 ( nyeri berat )
T : Hilang timbul ± 5 menit
 D. Riwayat penyakit dahulu
- Klien mengatakan sebelumnya pernah di PUSKESMAS dengan
penyakit DM
-
- Klien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi dan gangguan ginjal

4. PRIMARI SURVEY
1) Air Way
a. Obstruksi : Tidak ada ( √ ) Ada ( )
b. Jenis Obstruksi :
Sekret ( - ) Bronchospasme ( - )
Odem Laring ( - ) Benda Asing ( - )
c. Suara Nafas Tambahan : Tidak ada
Snoring ( - ) Wheezing ( - )
Stridor ( - )

2) Breathing
a. Frekuensi Pernapasan : 22 x/menit

b. Irama : Ireguler ( √ ) Reguler ( )

c. Pola Pernapasan : Normal

Cepat & Dangkal ( - )
Lambat ( - )
Disertai Apneu ( - )

d. Penggunaan Otot bantu pernapasan : Ya ( ) Tidak ( √ )

e. Penggunaanalat bantu pernapasan : Ya ( ) Tidak ( √ )

Jenis : ------
 f. Retraksi Dada : Ada ( √ ) Tidak ada ( )
3) Circulation
a. TekananDarah: 130 / 90 mmHg
b. Nadi : 100 x/ menit
c. SaO2 : 96 %
d. Suhu : 36.3 C
e. Akral : Dingin ( √ ) Hangat ( )
f. Capillary Refil : Baik < 3 detik

4) Disability
Keadaan umum : Klien tampak Meringis
Kesadaran : CM ( √ ) Apatis ( ) Somnolen ( )
GCS : Eye ( 4 ) Verbal ( 5 ) Motorik ( 6 ) = 15

5. SECONDARY SURVEY
Pemeriksaan Fisik :
1) Kepala : Bentuk mesochepal, Benjolan ( - ), Luka pasca trauma ( - ), Nyeri
Tekan ( - ).

2) Rambut : Hitam
Normal ( √ ) Kotor ( )
Rontok ( ) Kering/kusam ( √ )
3) Mata : Simetris Ka-Ki,
Konjungtiva : Normal ( √ ) Anemis ( )
Scelera : Normal ( √ ) Ikterik ( )
Pupil : Isokor ( √ ) Anisokor ( )
Oedema : Ya ( ) Tidak ( √ )
Lesi : Ya ( ) Tidak ( √ )
4) Hidung : Tidak ada epistaksis, cuping hidung ( - ), Lendir ( - ), Tanda-
tanda infeksi ( - ).
5) Mulut : Membran mukosa lembab
Gigi : Normal ( √ ) Caries ( )
Bibir : Normal ( √ ) Kering ( )
Sianosis ( - ) Stomatitis ( - )

6) Telinga : Simetris Ki-Ka, tidak ada secret, fungsi pendengaran baik.

7) Leher : Pembesaran tiroid ( - ), pembesaran JVP ( - ), tidak ada gangguan

menelan, tanda infeksi pada tenggorokan ( - )

8) Dada : Bentuk : Normal, Simetris Ka-Ki

Pulmo :Inspeksi: Tidak ada jejas, Retraksi dinding dada ( + ),
Ekspirasi dan inspirasi normal, ekspansi paru
simetris Ka-ki.
Palpasi : Nyeri tekan ( - ), Krepitasi ( - ), fremitus paru
baik
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar Vesikuler

Cor: Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V, Nyeri tekan ( - )
Perkusi : Batas Jantung : Pekak ICS III – ICS VI
Auskultasi:Bunyi jantung SI Lup, SII Dup, tidak ada
bunyi tambahan

9) Abdomen:Inspeksi : Warna kulit sama, datar, Jejas ( - ), Lesi ( - ), benjolan

massa ( - ).

Palpasi : Nyeri tekan ( - ), Nyeri lepas ( - ),

pembesaran hepar ( - )
 Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik Usus : 10 x/menit
Bising Usus : Aktif

10) Genetalia : Tidak terpasang kateter

11) Rectum : Normal ( √ ) Hemoroid ( )

12) Ekstermitas Atas : Kekuatan otot Ka/Ki :

Kanan : Normal, fleksi / ekstensi ( + ), Fraktur ( - ) edema ( - )

Kiri : Normal, fleksi / ekstensi ( + ), Fraktur ( - ) edema ( - )

- ROM Ka/Ki: Tangan Kanan 5 | 5 Tangan Kanan

- CRT : < 3 detik

 Ekstermitas Bawah : Kekuatan otot Ka/Ki :

Kanan : Lemah, tampak kemerahan, akral teraba hangat, fleksi /
ekstensi kurang baik, Fraktur ( - ), tampak luka dengan diameter
± 5cm pada telapak kaki, edema ( + ) pada punggung kaki

Kiri : Lemah, tampak kemerahan, akral teraba hangat, fleksi /

ekstensi kurang baik, Fraktur ( - ), edema ( + ) pada punggung
kaki.

- ROM Ka/Ki : Kaki Kanan 4 | 4 Kaki Kanan

- CRT : > 3 detik 5 5
4 4
6. TINDAKAN :
Pemberian Terapi
IVFD RL / IV / 20 tpm
Inj. Omeprazole 1 Vial / 12 jam / IV
Inj. Ceftriaxon 1 vial / 12 jam / IV
Inj. Ketorolac 1 amp / 8 jam / IV
Rawat luka
Balut kasa NaCL 0,9 %

Pemeriksaan Penunjang
 Swab antigen
Hasil : Negatif

 Cek GDS
Hasil : 380 mg / dl

 Cek Darah lengkap

7. ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. M

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS : Agen Pencedera Nyeri Akut
1. Klien mengatakan saat ini merasakan Nyeri Fisik
pada luka dikaki Kanannya. ( Ulkus
diabetik )
DO :
Keadaan umum : Klien tampak meringis
P : Ulkus Diabetekum tipe II
Q : Terasa nyut - nyut
R : Kaki Kanan
S : 6 ( nyeri berat )
T : Hilang timbul ± 5 menit

Ekstermitas bawah :
Kanan : tampak kemerahan, akral teraba
hangat, tampak luka dengan
diameter ± 5cm di telapak kaki,
edema ( + ) pada punggung kaki

TekananDarah: 130 / 90 mmHg

Nadi : 100 x/ menit
SaO2 : 96 %
Suhu : 36.3 C
Akral : Dingin ( √ )
2. DS : ----- Neuropati Gangguan
perifer integritas
DO : kulit/jaringan
Ekstermitas Bawah : Kekuatan otot Ka/Ki :
Kanan : Lemah, tampak kemerahan, akral
teraba hangat, fleksi / ekstensi
kurang baik, Fraktur ( - ), tampak
luka dengan diameter ± 5cm pada
telapak kaki, edema ( + ) pada
punggung kaki

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tgl / Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

22 / 10 / 2021
18.30 Wita Nyeri Akut ditandai dengan Agen pencedera Fisik (Ulkus Aktual
Diabetik)
22 / 10 / 2021
18.30 Wita Gangguan integritas kulit / jaringan Berhubungan dengan Aktual
Neuropati Perifer
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Nyeri Akut ditandai Setelah dilakukan intervensi
dengan Agen keperawatan selama 1 x 120
menit maka :
pencedera Fisik
(Ulkus Diabetik) L.U : Tingkat nyeri menurun.
Dengan kriteria hasil :
Tingkat nyeri :
- Keluhan nyeri menurun
(5)
- Meringis menurun (5)
Skala Skor kriteria:
- Meningkat (1)
- Cukup meningkat (2)
- Sedang (3)
- Cukup menurun (4)
- Menurun (5)
Gangguan integritas Setelah dilakukan intervensi
kulit/jaringan keperawatan selama 1 x 120
menit maka :
Berhubungan dengan
L.U : Integritas kulit dan
bahan kimia iritatif jaringan meningkat.
L.T : Penyembuhan luka
Meningkat
Dengan kriteria hasil :
Integritas kulit dan jaringan:
- Kerusakan jaringan
menurun(5)
- Kerusakan lapisan kulit
menurun (5)
Intervensi Keperwatan
Manajemen Nyeri
Observasi:
1. Idenitfikasi karakteristik nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non
verbal
Terapeutik:
3. Berikan tekhnik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi:
4. Kolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik, jika perlu.
Perawatan Luka
Observasi:
1. Monitor kondisi luka
2. Monior tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Gunakan tekhnik aseptik selama
merawat luka
5. Bersihkan luka dengan cairan
steril (NaCL 0.9 %)
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
 Penyembuhan luka:
- Edema pada sisi luka
Kolaborasi:
menurun (5)
- Peradangan luka menurun 5. Kolaborasi pemberian antibiotik,
(5)
jika perlu
Skala Skor kriteria:
- Meningkat (1)
- Cukup meningkat (2)
- Sedang (3)
- Cukup menurun (4)
- Menurun (5)

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Jam Implementasi Evaluasi

Diagnosa Kep.
Nyeri Akut Manajemen Nyeri S:
ditandai dengan Observasi: DS :
Agen pencedera 1. Mengidenitfikasi Klien mengatakan saat ini merasakan
Fisik (Ulkus karakteristik nyeri Nyeri pada luka dikaki Kanannya.
Diabetik) H: Terasa nyut – nyut pada O :
luka di Kaki Kanan, skala DO : Keadaan umum : Klien tampak
22 / 10 / 2021 nyeri 6 ( nyeri berat ) dan meringis

18.30 Wita durasi nyeri Hilang timbul ±

5 menit
2. Mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
H: Klien tampak meringis
Terapeutik:
P : Ulkus Diabetikum tipe II
Q : Terasa nyut - nyut
R : Kaki Kanan
S : 6 ( nyeri berat )
T : Hilang timbul ± 5 menit
Ekstermitas bawah :
Kanan : tampak kemerahan, akral teraba

3. Memberikan tekhnik non hangat, tampak luka dengan

farmakologis untuk diameter ± 5cm di telapak kaki,

 mengurangi rasa nyeri
H: mengajarkan klien agar
tidak berfokus pada lokasi
nyeri
Kolaborasi:
4. Berkolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesik,
jika perlu.
H : memberikan terapi obat
Ketorolac 1 amp, melalui
IV
edema ( + ) pada punggung kaki
TekananDarah: 130 / 90 mmHg
Nadi : 100 x/ menit
SaO2 : 96 %
Suhu : 36.3 C
Akral : Dingin ( √ )
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

Gangguan Perawatan Luka S:

integritas kulit / Observasi: DS : -----
jaringan 1. Monitor kondisi luka O:
Berhubungan H : Kondisi luka terbuka, DO : Ekstermitas Bawah : Kekuatan otot
dengan bahan diameter ± 5 cm Ka/Ki :
kimia iritatif 2. Monior tanda-tanda infeksi Kanan : Lemah, tampak kemerahan,
H : Terdapat Ulkus dan akral teraba hangat, fleksi /
22 / 10 / 2021 abses pada luka diabetikum ekstensi kurang baik, Fraktur
18.30 Wita d kaki kanan nya ( - ), tampak luka dengan
diameter ± 5cm pada telapak
Terapeutik: kaki, edema ( + ) pada
3. Bersihkan jaringan nekrotik punggung kaki
H: jaringan nekrotik telah
di bersihkan - CRT : > 3 detik
4. Gunakan tekhnik aseptik A:
selama merawat luka Masalah belum tertasi
H: Alat dan bahan telah di P:
sterilisasi sebelum Intervensi dilanjutkan
 digunakan
5. Bersihkan luka dengan
cairan steril (NaCL 0.9 %)
H: Menggunakan cairan
NaCL 0,9 % untuk
pembersihan luka
6. Pasang balutan sesuai jenis
luka
H: balutan dalam
menggunakan kasa steril,
lalu di balut menggunakan
kasa gulung

Kolaborasi:
7. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
H: Memberikan terapi obat
antibiotic ceftriaxon 1 vial d
larutkan dalam 10 cc
pemberian melalui IV