YAYASAN KESEHATAN ISLAM

NAHDLOTUL ULAMA MAYONG JEPARA

SK – MENKUMHAM : AHU-0011633.AH.01.04.Tahun 2018

Alamat : Jalan Mayong – Jebol, Rt.1, Rw.2, Singorojo Mayong Jepara. 59465 (HP.085865195232)

Nomor : 01/YAKIS.NU/MYG/I/ 2021 Jepara, 18 Jum Awal 1442 H

Lamp : - 02 Januari 2021 M
Hal : Permohonan Pembiayaan
Pembangunan RSI NU Mayong

Kepada :
Yth. Bapak / Ibu Calon Investor

Di –
Tempat

Assalaamu’alaikum Wr. Wb
Segala puji bagi Alloh atas limpahan rahmat dan kasih sayangNya kepada kita yang
masih kita rasakan hingga saat ini. Sholawat serta salam semoga tetap terlimpahkan kepada
Nabi Muhammad SAW.
Dengan ini kami memberitahukan bahwa Yayasan Kesehatan Islam NU Mayong
berencana untuk mendirikan Rumah Sakit Islam NU Mayong yang berada di Jalan Raya
Mayong – Jebol, KM.1, Rt.01, Rw. 2 Desa Singorojo Kecamatan Mayong. Dana yang
diperlukan untuk Pembangunan Gedung, Alat Kesehatan juga Operasional adalah sebanyak
Rp. 286.500.000.000,- (dua ratus delapan puluh enam milyard lima ratus juta rupiah). Oleh
karena itu, kami dari Pengurus Yayasan mengajukan Permohonan Pembiayaan Pembangunan
RSI NU Mayong kepada Bapak agar terlaksananya Pelaksanaan Pembangunan RSI NU
Mayong tersebut.
Berikut kami lampirkan data-data dalam sebuah proposal sebagai bahan pertimbangan.
Demikian Surat Permohonan Pembiayaan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
dikabulkannya permohonan kami, kami sampaikan banyak terima kasih.
Wassalaamu ‘alaikum wr, wb

Ketua Yayasan
Kesehatan Islam NU Mayong

MUGHIS NAILUFAR, S.PdI, S.Pd, M.Pd

 DAFTAR ISI

A. Surat Permohonan Pembiayaan RSI NU Mayong

B. Daftar Lampiran
1. Izin Usaha Mendirikan Rumah Sakit
2. Nomor Induk Berusaha (NIB)
3. Izin Lokasi
4. Izin Lingkungan
5. Pendaftaran Kepesertaan BPJS Kesehatan
6. Covernote dari Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Terkait IMB RSI NU Mayong
7. Rekomendasi ANDALALIN dari Dinas Perhubungan Kab Jepara
8. Surat Keterangan Tata Ruang (SKTR)
9. Rekomendasi Dinas Lingkungan Hidup terkait UKL UPL Pembangunan RSI
NU Mayong
10. Ringkasan Feasibility Study (Studi Kelayakan)
11. SK Menkumham Yayasan Kesehatan Islam NU Mayong
12. Susunan Pengurus Yayasan Kesehatan Islam NU Mayong
13. Site Plane Bangunan RSI NU Mayong
14. Gambar 3D RSI NU Mayong
15. Denah Lokasi RSI NU Mayong
16. Covernote Notaris tentang Balik Nama Hak Milik Tanah ke Yayasan
17. Surat Pernyataan Alih Fungsi Tanah
18. Fotokopi Sertifikat Tanah
19. Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Terkait Pemberian Ijin Perubahan Tanah Pertanian ke Non Pertanian
Untuk Pembangunan RSI NU Mayong
20. Fotokopi Sertifikat Tanah
a. Wakaf Jam’iyatul Hujjaj NU Mayong
b. Wakaf MWC NU Mayong
c. Hibah Bapak H. Karsono
21. Rencana Anggaran Biaya
a. Bangunan RSI NU Mayong
b. Alat Kesehatan (Alkes)
c. Operasional (Pengelolaan)
22. Gambar Detail Bangunan RSI NU Mayong
LANTAI I
LANTAI 2
LANTAI 3
LANTAI GROUND
Tampak Depan

Tampak Belakang
Tampak Samping Kiri

Tampak Samping Kanan

Keterangan Luas :
1. Luas : 1.147 m
2. Luas : 385 m
3. Luas : 2.740 m

Jumlah : 4.272 m
 REKAPITULASI
RENCANA ANGGARAN BIAYA

Kegiatan : Pembangunan RSI NU Mayong Jepara

Pekerjaan : Bangunan, Alat Kesehatan, Pekerjaan Tambahan dan Operasional Awal
Lokasi : Desa Singorojo Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara
Tahun : 2021

NO. U R A I A N TOTAL

1 2 3
I PEKERJAAN BANGUNAN Rp 110.896.000.000

II PERALATAN ALAT KESEHATAN (ALKES) Rp 102.000.000.000

III PEKERJAAN TAMBAHAN Rp 43.500.000.000

IV OPERASIONAL AWAL (2 TAHUN) Rp 30.000.000.000

JUMLAH TOTAL (I + II + III+IV) Rp 286.396.000.000

DIBULATKAN Rp 286.500.000.000

TERBILANG : Dua Ratus Delapan Puluh Milyard Lima Ratus Juta Rupiah
 RENCANA ANGGARAN BIAYA

Kegiatan : Pembangunan RSI NU Mayong Jepara

Pekerjaan : Pembangunan Gedung RSI NU Mayong
Lokasi : Desa Singorojo Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara
Tahun : 2021

NO URAIA PEKERJAAN BIAYA (Rp. )

a B c
1 Pekerjaan Persiapan Prasarana dan Penunjuang Rp 205.000.000,00
2 Pekerjaan Pondasi Rp 6.671.175.510,00
3 Pekerjaan Tanah dan Lantai Kerja Rp 495.088.058,00
4 Pekerjaan Beton Bertulang Rp 23.777.348.500,00
5 Pekerjaan Canopy Rp 967.133.399,00
6 Pekerjaan Dinding dan Pelapis Dinding Rp 21.339.873.990,00
7 Pekerjaan Kosen Pintu, Jendela dan Partisi Rp 4.462.582.864,00
8 Pekerjaan Pelapis Lantai dan Waterproofing Rp 7.582.599.286,00
9 Pekerjaan Plafond Rp 1.968.500.000,00
10 Pekerjaan Cat Rp 1.520.948.093,00
11 Pekerjaan Sanitary Rp 1.103.639.924,00
12 Tangga Utama Depan Rp 628.797.604,00
13 Tangga Utama Belakang Rp 857.622.289,00
14 Pekerjaan Mekanikal Rp 2.267.480.000,00
15 Pekerjaan Elektrikal Rp 6.408.010.000,00
16 Pekerjaan Penangkal Petir Rp 294.200.000,00
17 Pekerjaan Instalasi Gas Medis Rp 2.939.240.000,00
18 Pekerjaan Bedhead dan Accessories Rp 600.000.000,00
19 Pekerjaan Lift Rp 3.820.000.000,00
20 Pekerjaan Elektonik Rp 6.778.450.000,00
21 Pekerjaan Infrastruktur Rp 2.500.658.540,00
22 Jasa Konsultan Perencanaan Rp 3.401.592.000,00
23 Pekerjaan Lampu Operasi Shadawless Minston
ZS70011 Rp 225.000.000,00

JUMLAH Rp 100.814.940.061,00
PPN 10% Rp 10.081.494.006,00
JUMLAH TOTAL Rp 110.896.434.067,00
DIBULATKAN Rp 110.896.000.000,00

Terbilang : SERATUS SEPULUH MILYARD DELAPAN RATUS SEMBILAN PULUH ENAM JUTA
RUPIAH

Jepara, 02 Januari 2021

Ketua YAKIS NU Mayong

MUGHIS NAILUFAR, S.PdI, S.Pd, M.Pd

 RENCANA ANGGARAN BIAYA

Kegiatan : Pembangunan RSI NU mayong Jepara

Pekerjaan : Alat Kesehatan (ALKES)
Lokasi : Desa Singorojo Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara
Tahun : 2021

NO. U R A I A N Vol Sat HARGA

1 2 3 4 5
I RUANG : UGD
PERALATAN MEDIS 352.728.690
II RUANG : PERAWATAN I
PERALATAN MEDIS 169.591.200
III RUANG : PERAWATAAN II
PERALATAN MEDIS 48.739.366
RUANG : PERAWATAN PERSALINAN
IV
PERALATAN MEDIS 168.263.700
V RUANG : ICU 5.166.530.500
VI RUANG : PERAWATAN 3
PERALATAN MEDIS 143.248.500
VII RUANG PERAWATAN 4 126.050.000
VIII RUANG : PERAWATAN 5
PERALATAN MEDIS 146.348.500
IX RUANG : PERAWATAN 5
a PERALATAN MEDIS 36.554.781.000
b HERNIA SET 8.322.080
c SEKSIO CAESAR SET 297.936.725
d THT SET 232.500.000
e ORTOPEDHI SET 252.500.000
f TAMBAHAN 246.557.300
X RUANG POLI
a POLI UMUM 172.828.400
b POLI GIGI 152.745.500
c POLI THT 31.740.000
d POLI KB 51.700.000
e POLI MATA 145.500.000
f POLI ANAK 21.984.000
g POLI DALAM 49.854.000
h POLI BEDAH 22.945.000
i POLI UMUM 178.850.000
j POLI SYARAF 800.000
PERALATAN MEDIS 34.681.500
XI RUANG RADIOLOGI
PERALATAN MEDIS 18.737.080.000
XII RUANG LABORATORIUM
PERALATAN MEDIS 2.823.750.000
XIII FISIOTERAPY 684.367.239
XIV IPAL 10.780.000.000
XV LOUNDRY 1.750.000.000
XVI PENUNJANG TRANSPORTASI 18.090.000.000

JUMLAH TOTAL 102.000.423.200

DIBULATKAN 102.000.000.000
 RENCANA ANGGARAN BIAYA

Kegiatan : Pembangunan RSI NU mayong Jepara

Pekerjaan : Pekerjaan Tambahan
Lokasi : Desa Singorojo Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara
Tahun : 2021

NO. U R A I A N Vol Sat Harga TOTAL

1 2 3 4 5 6
1 Pembangunan Musholla dan Ruang
400 m 4.000.000 1.600.000.000
Pertemuan
2 Gedung Parkir 2000 m 2.000.000 4.000.000.000
3 Pembuatan Mini Market 200 m 2.500.000 500.000.000
4 Pembuatan Kantin 200 m 2.000.000 400.000.000
5 Pagar Keliling 500 m 3.500.000 1.750.000.000
6 Generator (Jerman) 2 bh 1.050.000.000 2.100.000.000
7 Instalasi Konex Listrik PLN 1 1.000.000.000 1.000.000.000
8 Sarana Mobil 3 bh 350.000.000 1.050.000.000
9 Biaya Perijinan 1 pkt 750.000.000 750.000.000
10 Pengadaan Meubeler 1 pkt 5.000.000.000 5.000.000.000
11 Pengadaan Elektronik 1 pkt 7.250.000.000 7.250.000.000
12 Pengadaan AC 1 pkt 7.500.000.000 7.500.000.000
13 IT Kesehatan 1 pkt 750.000.000 750.000.000
14 IT Akuntansi Rumah Sakit 1 pkt 850.000.000 850.000.000
15 Pembebasan Lahan (belakang
3000 m 3.000.000 9.000.000.000
bangunan)
-
JUMLAH TOTAL 43.500.000.000

Jepara, 02 Januari 2021

Ketua YAKIS NU Mayong

MUGHIS NAILUFAR, S.PdI, S.Pd, M.Pd