SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN ORANG TUA

MENGIKUTI PRAKTIK KLINIK PENDIDIKAN PROFESI NERS DI RUMAH SAKIT

PADA ERA TATANAN BARU PANDEMI COVID–19

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

No. Hp : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Selaku orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan setuju/tidak setuju (pilih salah satu) kepada anak kami untuk mengikuti
pembelajaran langsung pendidikan praktik klinik di Rumah Sakit yang dijadikan wahana belajar.
Kami menyadari resiko yang mungkin terjadi pada situasi pandemi Covid-19 ini, dengan selalu
mengupayakan ikhtiar pencegahan maksimal dan memohon perlindungan dari Allah SWT.
Apabila terjadi penularan Covid-19 selama masa pendidikan praktik klinik di Rumah Sakit pada
anak kami, kami tidak akan melakukan tuntutan secara hukum kepada Progam Studi Pendidikan
Profesi Ners STIKes Surya Global Yogyakarta dan Rumah Sakit tempat anak kami belajar.
Semoga Allah SWT senantiasa melindungi anak kami dan memberikan kelancaran dalam proses
belajarnya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sunguh-sunguh tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.
..............................., ...........

Orang tua/Wali mahasiswa

Materai 10000

............................................

( )