Taliwang, 17 Februari 2021

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik/Kerja

Kepada Yth,
Kepala Dinas PMPTSP
s Kabupaten Sumbawa Barat
di-
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Satria Samsu Pribadi

Alamat Saat ini : Ds. Tongo, Desa Tongo RT.003 RW.001, Kec. Sekongkang
Tempat/Tanggal Lahir : Sumbawa, 10 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 1810511162012204
Nomor HP : 0853-3747-5185

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) di UPTD
Puskesmas Tongo.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan ;

a. Fotocopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi asli oleh MTKI/MTKP
b. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisasi
c. Foto Copy KTP
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan tempat praktiknya
e. Surat keterangan sehat
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
h. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 cm 3 lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,

(Satria Samsu Pribadi)

NIP. 199310102020121002