SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang ber tanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ISMI HARJA, S.AP NIP. 19750420 199803 1 012

2. Tempat tanggal lahir : Kandangan, 20 April 1975
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Kapuas
6. Jabatan : Kasubid Pengadaan Pegawai dan Pemberhentian
7. Pangkat / Golongan : Penata Tk.I III/d
8. Instansi : BKPSDM Kabupaten Kapuas
9. Masa Kerja Gologan : 17 Tahun 08 Bulan, masa kerja tambahan 17 Tahun
08 Bulan, Masa Kerja Keseluruhan 22 Tahun 08
Bulan.
10.Gaji Pokok : 3.628.900
11.Alamat Tempat Tinggal : Jalan Patih Rumbih Gg.10 No.1 RT.41 Kelurahan
Selat Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya menyampaikan susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Isteri / Suami / Tanggal Pekerjaan / Keterangan
No
Anak Tanggungan Lahir Kawin Sekolah (AK, AT, AA)

1 FITRIA RAMADHANIE 13-07-1981 02-02-2005 PNS Isteri

Anak
2 M. DAFFA RAIHAN 23-10-2005 - -
Kandung
Anak
3 ZULFA NUR KAMILA 11-06-2013
Kandung

Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) Orang, yang menjadi tanggungan termasuk yang masuk
daftar gaji 3 (tiga) Orang.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) sya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang
yang berlaku, dan be rsedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kuala Kapuas, 30 Nopember 2020

MENGETAHUI : Yang menerangkan,

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA
KABUPATEN KAPUAS,
ISMI HARJA, S.AP
NIP. 530 009 024

Drs. ASWAN, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19680902 199012 1 001